Abordări farmacoterapeutice în osteoporoză

Ce este osteoporoza?

Osteoporoza este o afecţiune sistemică a scheletului, caracterizată de reducerea densităţii osoase, modificări ale structurii osoase şi scăderea rezistenţei oaselor, ceea ce duce la fragilitate crescută şi la un risc mai mare de fracturi. Pentru a stabili diagnosticul de osteoporoză se utilizează un indicator numit scor T, care exprimă cu câte deviaţii standard (SD) este mai scăzută densitatea minerală osoasă a unei persoane în comparaţie cu media densităţii minerale osoase la adulţii tineri. Un scor T mai mic de -2,5 este utilizat pentru a confirma diagnosticul de osteoporoză. Osteoporoza este considerată severă atunci când scorul T este sub -2,5 şi pacientul prezintă şi antecedente de fracturi de fragilitate⁽¹⁾.

Epidemiologie

Se consideră că osteoporoza afectează aproximativ 200 de milioane de femei la nivel global, fiind prezentă la aproximativ o zecime dintre femeile de 60-69 de ani, o cincime dintre femeile de 70-79 de ani, două cincimi dintre femeile de 80-89 de ani şi două treimi dintre femeile peste 90 de ani. În Europa, SUA şi Japonia, se estimează că aproximativ 75 de milioane de persoane suferă de osteoporoză⁽²⁾.

Fiziopatologie şi factori de risc pentru osteoporoză

Oasele corpului uman trec printr-un proces continuu de remodelare. Resorbţia osoasă (denumită şi osteoliză) este controlată în principal de celulele osteoclaste, care descompun ţesutul osos, iar procesul de osteogeneză este controlat de celulele osteoblaste, care formează ţesutul osos nou. În osteoporoză, pierderea masei osoase se datorează dezechilibrului dintre aceste două procese, cu un accent mai mare pe resorbţia osoasă.

Maximul masei osoase a unui individ este atins în jurul vârstei de 20 de ani. După această perioadă de consolidare începe treptat procesul de pierdere a masei osoase, pe măsură ce îmbătrânim. Pierderea de masă osoasă este un proces lent care afectează atât osul cortical, cât şi pe cel trabecular. La femei există o fază de pierdere mai rapidă, tranzitorie, în primii ani după instalarea menopauzei, când, din cauza deficitului de estrogeni, se pierde mai ales osul trabecular⁽³⁾.

Osteoporoza este multifactorială, datorându-se unei interacţiuni dintre factori genetici, intrinseci, exogeni şi de stil de viaţă.

Îmbătrânirea şi pierderea funcţiei gonadale sunt cei mai importanţi doi factori care contribuie la dezvoltarea osteoporozei. Pierderea osoasă la femei se accelerează rapid în primii ani după menopauză. Lipsa hormonilor sexuali up-reglează celulele progenitoare ale osteoclastelor. Deficienţa de estrogen duce la creşterea exprimării RANKL la nivelul osteoblastelor şi la scăderea eliberării de osteoprotegerină, care este un factor inhibitor al osteoclastogenezei; creşterea RANKL are ca rezultat recrutarea unui număr mai mare de preosteoclaste, precum şi creşterea activităţii şi a duratei de viaţă a osteoclastelor mature⁽³⁾.

În absenţa estrogenului, celulele T promovează recrutarea osteoclastelor, diferenţierea lor şi prelungirea supravieţuirii acestora, prin intermediul interleukinelor IL-1 şi IL-6 şi al factorului de necroză tumorală TNF-alfa⁽⁴⁾.

Calciul, vitamina D şi parathormonul ajută la menţinerea homeostaziei osoase. Calciul alimentar insuficient sau afectarea absorbţiei intestinale a calciului din cauza îmbătrânirii sau a diferitelor afecţiuni pot duce la hiperparatiroidism secundar. Parathormonul este secretat ca răspuns la niveluri scăzute de calciu seric.

Parathormonul creşte resorbţia calciului din oase, scade excreţia renală de calciu şi creşte producţia renală de 1,25-dihidroxivitamină D (1,25(OH)2 D), forma hormonală activă a vitaminei D, care optimizează absorbţia calciului şi fosforului.

Din punct de vedere epigenetic, creşterea în primul an de viaţă se consideră a fi corelată cu secreţia de hormon de creştere, această corelaţie menţinându‑se până la bătrâneţe; greutatea mai mare la naştere şi creşterea rapidă în primul an de viaţă au prezis creşterea masei osoase la adulţii cu vârsta cuprinsă între 65 şi 75 de ani. Dezechilibrul şi deficienţele nutriţionale materne pot avea un efect care se transmite generaţiei următoare⁽⁵⁾.

Factorii de risc pentru osteoporoză şi fracturi osteoporotice includ:

• densitatea minerală osoasă scăzută;

• sexul feminin;

• vârsta înaintată;

• antecedente de fracturi de fragilitate în perioada adultă, în special fracturi vertebrale şi de şold;

• fracturi osteoporotice în rândul rudelor de gradul întâi;

• greutate corporală redusă sau indice de masă corporală scăzut;

• osteoporoză diagnosticată înainte de vârsta de 45 de ani;

• osteoporoză secundară, în special ca urmare a artritei reumatoide;

• persoane care au avut intervenţii chirurgicale bariatrice;

• istoric de tratament cu corticosteroizi pe cale orală;

• fumatul;

• consumul de mai mult de trei băuturi alcoolice standard pe zi;

• aportul scăzut de calciu în dietă;

• deficienţe de vitamina D;

• imobilizare sau activitate fizică limitată;

• căderi recente;

• deficienţe cognitive⁽³⁾.

Clasificarea osteoporozei

Osteoporoza primară este cunoscută şi sub numele de osteoporoză de involuţie şi poate fi subdivizată în două tipuri:

• Osteoporoza de involuţie de tip I, cunoscută şi sub denumirea de osteoporoză postmenopauză. Această formă de osteoporoză este legată de deficitul de estrogeni şi afectează în principal oasele spongioase. Femeile sunt mai predispuse să dezvolte acest tip de osteoporoză.

• Osteoporoza de involuţie de tip II, cunoscută şi sub numele de osteoporoză senilă. Acest tip de osteoporoză este cauzat de procesul de îmbătrânire, care afectează atât oasele compacte, cât şi pe cele spongioase. În acest caz, pierderea de masă osoasă are loc la nivelul ambelor tipuri de oase⁽³⁾.

Osteoporoza secundară poate avea o multitudine de cauze, incluzând:

• factori legaţi de stilul de viaţă – aport insuficient de vitamina D, consum excesiv de sare, fumat activ sau pasiv, abuz de alcool, imobilizare prelungită la pat, indice de masă corporală scăzut, căderi frecvente, aport redus de calciu, activitate fizică insuficientă, exces de vitamina A;

• afecţiuni genetice – anomalii genetice, cum ar fi fibroza chistică, osteogeneza imperfectă, hemocromatoza, boala Gaucher, homocistinurie, porfirie etc.;

• afecţiuni endocrine – hipogonadism, hiperparatiroidism, obezitate centrală, sindrom Cushing, diabet zaharat de tip 1 sau 2, tirotoxicoză, hiperprolactinemie, anorexie nervoasă etc.;

• suferinţe gastrointestinale responsabile de malabsorbţia de calciu şi vitamina D – boală celiacă, sindromul intestinului iritabil, intervenţii chirurgicale gastrointestinale, chirurgie bariatrică, boli pancreatice, ciroză biliară primară etc.;

• boli hematologice – mielom multiplu, hemofilie, leucemie şi limfoame, talasemie etc.;

• afectări neurologice sau musculoscheletice – epilepsie, scleroză multiplă, distrofie musculară, boala Parkinson, accident vascular cerebral etc.;

• afecţiuni reumatologice şi autoimune – artrită reumatoidă, spondilită anchilozantă, lupus eritematos sistemic etc.;

• alte situaţii patologice – imunosupresie, insuficienţă renală terminală, boală pulmonară obstructivă cronică, sarcoidoză, insuficienţă cardiacă congestivă, acidoză metabolică cronică, depresie, hipercalciurie, scădere severă în greutate etc.;

• utilizarea anumitor medicamente precum antiacidele cu aluminiu, antiulceroase inhibitori de pompă de protoni, anticonvulsivante, antineoplazice, inhibitori de aromatază (exemestan, letrozol, anastrozol) şi alte citostatice, corticosteroizi (administrarea mai mult de trei luni a unor doze mai mari de 5 mg/zi de prednison sau echivalent), diureticul furosemid, analogii de gonadorelină (goserelină, leuprorelină, triptorelină), imunosupresoare (ciclosporină, tacrolimus, metotrexat), barbiturice, inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei, litiu, tamoxifen, antidiabetice tiazolidindione, hormonii tiroidieni (în exces), exces de vitamina A etc.⁽³⁾

Abordarea terapeutică a osteoporozei secundare trebuie să se concentreze pe controlarea afecţiunii primare care a condus la dezvoltarea osteoporozei.

Abordarea terapeutică a osteoporozei

Prognosticul gestionării osteoporozei este bun dacă pierderea osoasă este detectată în fazele incipiente şi intervenţia terapeutică este adecvată. Pacienţii îţi pot creşte densitatea minerală osoasă şi pot scădea riscul de fractură cu exerciţii fizice, o dietă bogată în calciu şi medicamente antiosteoporotice. În plus, pacienţii îşi pot reduce riscul de cădere prin abordări multifaţetate care includ reabilitare fizică şi modificări ale mediului ambiant. Înrăutăţirea situaţiei medicale poate fi prevenită prin asigurarea unui management adecvat al durerii şi prin utilizarea unor dispozitivelor ortetice.

Prevenirea şi tratamentul osteoporozei au la bază reducerea factorilor de risc modificabili, cu scopul de a creşte densitatea minerală osoasă şi de a diminua incidenţa fracturilor. Este esenţială asigurarea unui aport adecvat de calciu şi vitamina D prin intermediul dietei. Terapia medicamentoasă implică utilizarea de medicamente cu efect antiresorbtiv (cum ar fi bifosfonaţii, estroprogestativele, modulatorii selectivi ai receptorilor estrogenici, calcitonina, anticorpii monoclonali anti-RANKL) şi medicamente care stimulează regenerarea osoasă (precum analogii hormonului paratiroidian teriparatid, sau ranelatul de stronţiu)⁽⁶⁾.

Obiectivul primar în gestionarea osteoporozei este prevenţia. În rândul copiilor, adolescenţilor şi adulţilor tineri, se promovează adoptarea unui stil de viaţă sănătos, care contribuie la acumularea optimă de masă osoasă. Odată cu înaintarea în vârstă, când pierderea normală de masă osoasă devine patologică şi osteoporoza se instalează, scopul este de a menţine masa osoasă şi de a preveni fracturile. Pentru pacienţii care au suferit deja fracturi, tratamentul are drept obiective reducerea durerii, minimizarea incapacităţilor, îmbunătăţirea calităţii vieţii şi evitarea căderilor şi a altor fracturi ulterioare. Aceasta implică, de asemenea, gestionarea cu atenţie a altor medicamente pe care le utilizează pacientul⁽⁶⁾.

Farmacoterapia osteoporozei

Bifosfonaţi

Bifosfonaţii scad resorbţia osoasă prin mai multe mecanisme, inclusiv prin reducerea numărului de osteoclaste, blocarea maturării şi recrutării acestora, precum şi prin interferenţa cu aderarea osteoclastelor la os şi durata lor de viaţă.

Biodisponibilitatea orală a bifosfonaţilor este extrem de scăzută, fiind mai mică de 1%. Aceasta poate fi chiar mai redusă când medicamentele sunt administrate împreună cu alimente sau lichide. Prin urmare, administrarea acestor medicamente se efectuează exclusiv dimineaţa, pe stomacul gol şi cu o cantitate de apă. Toţi bifosfonaţii se fixează în os, având o durată biologică lungă de eliminare, care se măsoară în ani (ceea ce permite administrarea la intervale mari de timp)⁽³⁾.

Pentru femeile aflate în postmenopauză cu osteoporoză, tratamentul de primă intenţie constă în ­administrarea orală a bifosfonaţilor. Această alegere se datorează eficacităţii lor demonstrate, costului rezonabil şi disponibilităţii datelor de siguranţă pe termen lung⁽³⁾.

Acidul alendronic (compr./compr. film. Acid alendronic, Adronik, Alendronat, Fosamax, TevaNat; compr. efervescente Binosto) se administrează oral, 70 mg pesăptămână.

Acidul ibandronic se administrează oral, 150 mg la patru săptămâni (compr. film. Acid ibandronic, Iasibon, Osagrand, Ossica) sau 3 mg, intravenos, o dată la trei luni (sol. inj. în seringă preumplută Acid ibandronic, Bonviva, Ossica).

Acidul risedronic se administrează oral, 75 mg/‌zi, două zile consecutive pe lună sau 35 mg o dată pe săptămână (compr. film. Actonel, Risedronat).

Acidul zoledronic se administrează 5 mg în perfuzie intravenoasă o dată pe an (Aclasta, sol. perf. 5 mg/100 ml)⁽⁷⁾.

Risendronatul şi alendronatul reduc probabilitatea apariţiei fracturilor vertebrale şi de şold. Pacienţilor cărora li se prescriu bifosfonaţi li se recomandă administrarea concomitentă a vitaminei D şi suplimente cu calciu, în special în primul an după fractura iniţială⁽⁶⁾. 

Administrarea bifosfonaţilor intravenos, în doze mai mari şi/sau la intervale mai scurte decât cele utilizate în tratamentul osteoporozei, se foloseşte în prevenirea evenimentelor osoase, cum ar fi fracturi patologice sau complicaţii osoase care pot necesita radioterapie sau intervenţii chirurgicale, la pacientele cu cancer de sân şi metastaze osoase. Acest tratament se utilizează şi în tratamentul hipercalcemiei induse de tumori, fie că aceasta este însoţită sau nu de metastaze osoase⁽⁷⁾.

În aceste situaţii, acidul ibandronic se administrează în doze de 6 mg la intervale de 3-4 săptămâni (sub denumirea comercială de Iasibon), iar acidul zoledronic se administrează în doze de 4 mg la 3-4 săptămâni (sub denumirile de Zometa, Acid zoledronic, Desibon, Zerlinda, soluţie perfuzabilă sau concentrat pentru soluţie perfuzabilă de 4 mg). Acidul clodronic (comercializat sub numele de Bonefos sau Sindronat) şi acidul pamidronic (sub denumirea de Pamidronat) se administrează în perfuzie intravenoasă, în cursul unor cicluri de tratament care implică administrarea timp de câteva zile consecutive, urmate de perioade de pauză de câteva luni, pentru a normaliza nivelul de calciu în sânge asociat tumorilor maligne⁽⁷⁾.

Utilizarea bifosfonaţilor în cazul tumorilor se bazează pe faptul că, prin modificarea microstructurii măduvei osoase, în urma inhibării resorbţiei osoase realizate de osteoclaste, ţesutul osos devine mai puţin permisiv în ceea ce priveşte creşterea celulelor tumorale. De asemenea, bifosfonaţii au şi efecte antiangiogenice şi pot oferi o ameliorare a durerii⁽³⁾.

Contraindicaţiile utilizării bifosfonaţilor:

• pacienţi care prezintă hipocalcemie (orice hipocalcemie preexistentă trebuie investigată şi tratată cu vitamina D înainte de debutul tratamentului);

• pacienţi cu hipersensibilitate la bifosfonaţi sau cu insuficienţă renală severă (caracterizată printr-o rată de filtrare glomerulară ≤35 ml/min pentru alendronat şi acid zoledronic şi ≤30 ml/min pentru alte tipuri de bifosfonaţi)⁽³⁾.

Bifosfonaţii nu trebuie utilizaţi în timpul sarcinii şi alăptării.

Administrarea orală a bifosfonaţilor este contraindicată la persoanele care suferă de anomalii ale esofagului care determină întârzierea golirii esofagiene (cum ar fi strictura esofagiană) sau care nu pot sta în poziţie verticală timp de cel puţin 30-60 de minute după administrarea medicamentului (condiţionarea sub formă de comprimate efervescente poate rezolva această limitare a utilizării bifosfonaţilor). Bifosfonaţii se folosesc cu precauţie la pacienţii care au afecţiuni gastrointestinale superioare⁽³⁾.

Reacţiile adverse rare asociate bifosfonaţilor includ osteonecroza maxilarului şi fracturile femurale atipice. În special pacienţilor fumători sau celor aflaţi sub tratament cu corticosteroizi li se recomandă să efectueze o evaluare stomatologică şi remedierea eventualelor probleme dentare înainte de a începe tratamentul cu bifosfonaţi. Pe durata tratamentului este preferabil să se evite intervenţiile stomatologice. De asemenea, pacienţii trebuie consiliaţi privind menţinerea unei igiene orale adecvate, efectuarea de vizite periodice la dentist şi raportarea imediată a simptomelor precum mobilitatea dentară, dureri sau umflături la nivelul cavităţii bucale⁽³⁾.

Administrarea săptămânală sau lunară a bifosfonaţilor, care este metoda utilizată în prezent, prezintă un risc mai mic de reacţii adverse gastrointestinale în comparaţie cu administrarea zilnică, o practică învechită. Aceste reacţii adverse gastrointestinale pot include iritaţii gastrice cu senzaţii de arsură (pirozis), iar cazurile severe, cum ar fi perforaţii, ulceraţii sau hemoragii, sunt rare. Alegerea unui alt bifosfonat poate ajuta la reducerea reacţiilor adverse gastrointestinale⁽³⁾.

După administrarea intravenoasă a bifosfonaţilor, pot apărea dureri osoase. În cazul în care aceste dureri devin severe, poate fi necesar să se întrerupă tratamentul. Reacţiile adverse acute după administrarea intravenoasă a bifosfonaţilor se manifestă adesea sub forma simptomelor asemănătoare gripei, care pot include febră, mialgii (dureri musculare) şi artralgii (dureri articulare)⁽³⁾.

Estrogeni şi estroprogestative (terapia de substituţie hormonală)

Pierderea masei osoase este direct asociată cu un deficit de estrogen în organism.

De obicei, terapia cu estroprogestative nu este prima opţiune în tratamentul osteoporozei. Cu toate acestea, în unele cazuri, femeile care se confruntă cu simptomele neplăcute ale menopauzei pot primi, pentru o perioadă limitată, doze reduse de hormoni sexuali. Este important de menţionat că estroprogestativele prezintă un risc crescut de tromboembolism venos, iar îngrijorarea privind posibilitatea dezvoltării de neoplasme limitează adesea acceptarea acestor medicamente de către paciente⁽³⁾. 

Tibolona

Tibolona este un prodrog care se metabolizează la metaboliţi cu acţiune estrogenică, progestative şi androgenice. Se utilizează în tratamentul simptomelor deficitului estrogenic la femeile aflate în postmenopauză şi ca medicaţie de alternativă, pentru prevenirea osteoporozei la femeile în postmenopauză, care prezintă un risc crescut de viitoare fracturi⁽⁷⁾.

Agonişti-antagonişti estrogenici, sau modulatori selectivi ai receptorilor estrogenici (SERM): raloxifen, bazedoxifen

Aceste medicamente manifestă o acţiune cu caracter agonist la nivelul osului şi, în acelaşi timp, un efect antagonist în cazul sânilor şi uterului, în context postmenopauzal. Ele sunt folosite pentru prevenirea şi tratarea osteoporozei la femeile aflate în postmenopauză, cu avantajul adiţional de a reduce riscul de apariţie a cancerului mamar invaziv.

De exemplu, raloxifenul reduce numărul de fracturi vertebrale, dar nu influenţează semnificativ incidenţa fracturilor nonvertebrale. Atât raloxifenul, cât şi bazedoxifenul exercită efecte benefice asupra metabolismului lipidic, contribuind la reducerea nivelurilor de colesterol total şi LDL-colesterol⁽³⁾.

Calcitonina

Calcitonina este un hormon cu influenţă asupra nivelului de calciu din organism şi are capacitatea de a inhiba activitatea osteoclastelor, ceea ce determină o scădere a resorbţiei osoase. Calcitonina previne pierderea bruscă de masă osoasă care poate să apară în cazul unei imobilizări neaşteptate, cum ar fi în urma unei fracturi recente cauzate de osteoporoză. De asemenea, utilizarea sa în caz de fracturi are la bază şi proprietăţile sale analgezice⁸⁾.

Anticorpi monoclonali

Denosumab este un anticorp monoclonal de tip IgG2, cu origine umană, obţinut prin intermediul tehnologiei de ADN recombinant, folosind o linie celulară derivată din celule ovariene de la hamster chinezesc⁽⁷⁾. 

Denosumab acţionează prin blocarea legării ligandului receptorului activator al factorului nuclear kappa-B (RANKL) de receptorii RANK, reducând astfel activarea, migraţia şi diferenţierea osteoclastelor. Această acţiune conduce la o diminuare a resorbţiei osoase, la creşterea densităţii minerale osoase şi la reducerea riscului de fracturi⁽⁶⁾.

Denosumab este indicat în special pentru femeile aflate în postmenopauză şi pentru bărbaţii cu un risc crescut de fracturi. La femeile în postmenopauză, denosumab a demonstrat o reducere semnificativă a riscului de fracturi vertebrale, nonvertebrale şi de şold. Înainte de a începe tratamentul cu denosumab este esenţial să se corecteze deficitul de calciu⁽⁷⁾.

Administrarea medicamentului Prolia constă în injectarea subcutanată a unei doze de 60 mg (o seringă preumplută) la fiecare şase luni, la nivelul coapsei, al abdomenului sau al braţului⁽⁷⁾. 

Printre reacţiile adverse asociate denosumabului se numără infecţiile, dermatita, erupţiile cutanate şi eczemele.

Este important să nu se facă confuzia între medicamente, de exemplu între Prolia şi denosumabul administrat într-o doză mai mare, sub numele de Xgeva. Acesta din urmă se administrează subcutanat, 120 mg la patru săptămâni, la adulţii cu metastaze osoase secundare din cauza tumorilor solide, cu scopul de a preveni fracturile sau alte evenimente legate de sistemul osos. Xgeva poate fi utilizat, de asemenea, în tratamentul adulţilor cu tumori osoase inoperabile⁽⁷⁾. 

Romosozumab este un anticorp monoclonal umanizat (IgG2) care leagă şi inhibă sclerostina, glicoproteină cu proprietăţi antianabolice osoase, astfel sporind formarea osoasă. Modifică expresia mediatorilor celulelor osteoclaste, scăzând resorbţia osoasă. Sub denumirea comercială Evenity, sol. inj. în seringă preumplută, se administrează subcutanat, 210 mg o dată pe lună, timp de 12 luni⁽⁷⁾. 

Analogi ai hormonului paratiroidian

Teriparatid conţine o secvenţă de aminoacizi identică cu cea a hormonului paratiroidian, reprezentând astfel un analog al acestuia. Teriparatid stimulează formarea osoasă, procesul de remodelare a osului şi creşte numărul şi activitatea osteoblastelor.

Pentru administrarea teriparatidei (comercializată sub numele de Forsteo) se utilizează injecţii subcutanate în zona coapsei sau a abdomenului, în doză de 20 de micrograme, o dată pe zi. Durata tratamentului este limitată la maximum 24 de luni, din cauza îngrijorărilor legate de posibila creştere a incidenţei osteosarcomului la administrarea pe termen lung⁽⁷⁾.

Abaloparatida (Eladynos, sol. inj. în seringă preumplută) reprezintă un alt medicament similar hormonului paratiroidian, care a fost aprobat de către FDA şi EMA, dar care nu se comercializează încă în România.

Ranelat de stronţiu

Ranelatul de stronţiu (denumire comercială Osseor, retras de pe piaţă) reprezintă un alt agent cu proprietăţi anabolizante osoase care a fost utilizat în tratamentul osteoporozei. Autorităţile de reglementare europene au retras autorizaţia de punere pe piaţă din cauza preocupărilor legate de riscul cardiovascular (raportul EMA/CHMP/76235/2013)⁽⁹⁾.

Vitamina D

Vitamina D este esenţială pentru absorbţia calciului şi menţinerea sănătăţii osoase. La nivelul intestinului, vitamina D stimulează absorbţia calciului, a fosforului şi a magneziului, iar la nivel renal favorizează reabsorbţia tubulară a calciului şi a fosforului. Dozele recomandate de vitamina D variază, fiind de 600 UI pe zi până la vârsta de 70 de ani pentru adulţi şi de 800 UI pe zi pentru persoanele peste această vârstă⁽³⁾.

Principalele surse alimentare de vitamina D includ laptele, peştele de apă sărată, ouăle şi ficatul. Din punct de vedere farmacologic, există două forme comune de vitamina D utilizate: vitamina D3 (colecalciferol) şi alfacalcidol (capsule moi Alpha D3). Alfacalcidolul este un analog sintetic al vitaminei D care, în organism, se converteşte în forma activă a vitaminei D, denumită 1,25-dihidroxi-colecalciferol⁽³⁾.

Este necesară evaluarea nivelului sangvin al metabolitului 25 (OH) D la persoanele cu risc de deficienţă de vitamina D, iar nivelul ideal al 25-hidroxivitaminei D în ser este în jur de 30 ng/ml. Pentru a atinge acest nivel, se recomandă administrarea suplimentelor de vitamina D. Adesea, pacienţii cu osteoporoză necesită doze mai mari de vitamina D, iar dozele maxime recomandate pentru adulţi pot ajunge până la 4000 UI pe zi⁽³⁾.

Calciu

Nivelurile scăzute de calciu în sânge duc la resorbţia osoasă, în scopul normalizării calcemiei. Prin urmare, este esenţială asigurarea unui aport adecvat de calciu. Institutul de Medicină din Statele Unite recomandă un aport zilnic de 1000 mg de calciu pentru bărbaţii cu vârsta între 50 şi 70 de ani şi 1200 mg de calciu pentru femeile de peste 50 de ani şi pentru bărbaţii de peste 70 de ani⁽³⁾.

Se preferă obţinerea calciului din surse alimentare. Când aportul de calciu din alimente este insuficient, pot fi necesare suplimente cu săruri de calciu. Acestea sunt mai bine absorbite când sunt luate în timpul meselor. Pentru o absorbţie optimă, doza de calciu nu ar trebui să depăşească 500-600 mg per administrare⁽³⁾.

Carbonatul de calciu, deşi este o opţiune mai economică şi necesită mai puţine comprimate pe zi, poate cauza disconfort gastric, cum ar fi arsuri la stomac. Pe de altă parte, citratul de calciu, deşi mai costisitor şi necesitând mai multe comprimate zilnic, este mai puţin influenţat de aciditatea gastrică şi nu irită sistemul digestiv⁽³⁾.

Unele alimente, precum spanacul şi migdalele, conţin cantităţi mari de oxalat, care pot împiedica absorbţia calciului prin formarea de complexe. Aportul excesiv de calciu, depăşind 1200-1500 mg pe zi, poate creşte riscul de formare a calculilor renali, de boli cardiovasculare şi de accidente vasculare cerebrale⁽³⁾.

Osteoporoza la bărbaţi

Osteoporoza la bărbaţi este tratată prin administrarea de bifosfonaţi, fie sub formă orală, fie prin administrare intravenoasă sau prin utilizarea de analogi ai hormonului paratiroidian⁽³⁾.

Persoanele de sex masculin care suferă de hipogonadism pot obţine beneficii din administrarea de testosteron⁽³⁾.

Osteoporoza indusă de corticosteroizi

Un tratament prelungit pe o perioadă mai lungă de trei luni, cu doze ridicate de corticosteroizi, poate creşte riscul de osteoporoză. Pentru a proteja sănătatea osoasă, este important să se înceapă terapia antiosteoporotică concomitent cu administrarea corticosteroizilor la persoanele cu un risc crescut. De obicei, se recomandă utilizarea medicamentelor precum alendronat sau risendronat, dar în cazul celor care nu pot tolera aceste tratamente se poate opta pentru administrarea de acid zoledronic sau teriparatidă⁽³⁾.

În general, recomandările farmacoterapeutice actuale consideră că:

• Bifosfonaţii, timp de până la cinci ani pe cale orală sau trei ani pe cale intravenoasă, sunt terapia de primă linie pentru osteoporoză⁽¹⁰⁾.

• Administrarea injectabilă de denosumab la fiecare şase luni îmbunătăţeşte densitatea osoasă mai rapid decât bifosfonaţii, dar îmbunătăţirile densităţii osoase dispar în câteva luni după întreruperea tratamentului, cu excepţia cazului în care se iniţiază bifosfonaţi⁽¹⁰⁾.

• Terapia cu analogi ai a hormonului paratiroidian timp de până la doi ani îmbunătăţeşte dramatic densitatea osoasă şi reduce fracturile, dar necesită utilizarea ulterioară a bifosfonaţilor, pentru a menţine beneficiul⁽¹⁰⁾.

• Administrarea timp de un an a romosozumabului, un analog de legare a sclerostinei, urmată de un an de alendronat, reduce riscul de fractură mai mult decât doi ani de tratament cu alendronat în monoterapie⁽¹⁰⁾.

Stil de viaţă

Asigurarea unui aport adecvat de calciu şi vitamina D reprezintă un aspect esenţial pentru prevenţia şi tratamentul osteoporozei.

În plus, renunţarea la fumat şi limitarea consumului excesiv de alcool sunt măsuri importante în gestionarea osteoporozei. Impactul negativ al alcoolului este complex, deoarece poate contribui la căderi din cauza afectării coordonării motorii, poate conduce la deficit de calciu şi favorizează apariţia bolii hepatice cronice, care, la rândul ei, poate amplifica deficitul de vitamina D. Persoanele cu risc de osteoporoză ar trebui să fie conştiente că este recomandabil să limiteze consumul de alcool la maximum şapte băuturi pe săptămână (unde o unitate standard de băutură este echivalentă cu 120 ml de vin, 30 ml de lichior sau 260 ml de bere). Persoanele cu osteoporoză ar trebui să limiteze consumul de cafea la maximum 1-2 ceşti pe zi⁽³⁾. 

Menţinerea unei rutine regulate de exerciţii fizice contribuie la consolidarea masei musculare şi la reducerea riscului de cădere.

O opţiune eficientă este să se combine mersul pe jos timp de 30-40 de minute în fiecare sesiune, de trei ori pe săptămână, cu exerciţii destinate întăririi spatelui şi îmbunătăţirii posturii. Aceste exerciţii sunt deosebit de benefice pentru persoanele în vârstă, deoarece ajută la încetinirea pierderii densităţii osoase, la îmbunătăţirea echilibrului şi la creşterea forţei musculare, ceea ce duce, în final, la reducerea riscului de cădere⁽³⁾. 

Pe lângă efortul fizic, prevenirea căderilor poate fi atinsă şi prin ajustarea mediului înconjurător al persoanelor care suferă de osteoporoză. Asigurarea unei iluminări adecvate, eliminarea obstacolelor din calea deplasării, renunţarea la covoare care ar putea cauza alunecare şi utilizarea dispozitivelor de sprijin pot contribui semnificativ la prevenirea căderilor şi, implicit, la reducerea riscului de fracturi⁽³⁾.

Concluzii

Prin gestionarea adecvată a osteoporozei, riscul fracturilor scade şi calitatea vieţii creşte. Utilizarea medicamentelor antiosteoporotice, suplimentarea cu calciu şi vitamină D şi un stil de viaţă sănătos sunt principalele abordări terapeutice.

 

Conflict de interese: niciunul declarat
Suport financiar: niciunul declarat
Acest articol este accesibil online, fără taxă, fiind publicat sub licenţa CC-BY.