SUPLIMENT TOXICOLOGIE

Fumatul şi adicţia de nicotină

 Smoking and nicotine addiction

First published: 06 octombrie 2015

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/FARM.5.3.2015.4541

Abstract

Smoking is one of the oldest habits in the world, having extremely serious consequences on the health of the population (approximatively six million deaths worldwide annually). Through smoking, more than 4,000 toxic substances are inhaled, many of which are carcinogens. It affects primarily the respiratory tract and many of the diseases (lung cancer, chronic obstructive pulmonary disease) are fatal. The treatment consists mainly in removing nicotine addiction by abandoning the habit of smoking and avoiding passive smoking. The nicotine replacement therapy, using various nicotine formulations (chewable gum, patches, nasal spray, inhaler), is also applied. Within the medicinal treatment of nicotine addiction are also used clonidine, buspirone, naltrexone, varenicline (with the reserve of occurrence of serious side effects) and antidepressants as adjunctive therapy.
 

Keywords
tobacco, nicotine, smoking, carcinogenic, addiction, replacement therapy, adjunctive therapy

Rezumat

Fumatul este unul dintre cele mai vechi obiceiuri de pe glob, cu consecinţe extrem de grave privind starea de sănătate a populaţiei (cauzează anual aproximativ şase milioane de decese la nivel mondial). Prin fumat se inhalează mai mult de 4.000 de substanţe toxice, multe fiind substanţe cancerigene. Fumatul afectează în primul rând tractul respirator, iar o mare parte a afecţiunilor (cancer pulmonar, boli pulmonare obstructive cronice) au o evoluţie letală.
Tratamentul constă în special în eliminarea dependenţei de nicotină, prin abandonarea obiceiului de a fuma şi evitarea fumatului pasiv. Este aplicată şi terapia de înlocuire cu nicotină, utilizându-se diverse forme farmaceutice cu nicotină (gume masticabile, plasturi, spray nazal, inhaler). În tratamentul medicamentos al dependenţei de nicotină se mai utilizează buspirona, clonidina, naltrexonul, vareniclina (cu rezerva apariţiei de reacţii adverse grave) şi antidepresivele, ca terapie adjuvantă.
 

Introducere

Fumatul este unul dintre cele mai vechi obiceiuri de pe glob, cu consecinţe extrem de grave privind starea de sănătate a populaţiei. Tabloul morbidităţii şi al mortalităţii generale a fost şi este în mod serios influenţat de acest flagel, toate studiile clinice şi epidemiologice demonstrând efectele negative ale fumatului pentru sănătate. Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) a raportat în 2010 că aproximativ 1 miliard de oameni (aproape un sfert, 22% din populaţia adultă şi 250 de milioane de femei) fumează zilnic. De asemenea, OMS apreciază că anual au loc aproximativ şase milioane de decese la nivel mondial (dintre care 600.000 la nefumători) cauzate de fumat, iar până în anul 2030 se estimează că numărul acestora va creşte la 8,4 milioane anual. Numeroasele studii epidemiologice şi statistice care se referă la consumul de tutun conduc la concluzia că tabagismul constituie, fără îndoială, unul din factorii favorizanţi sau agravanţi ai multor maladii. Consumul de tutun este un important factor de risc pentru o multitudine de boli, deoarece influenţează aproape toate organele din corpul uman, are efecte negative asupra dezvoltării intrauterine a fătului şi asupra sarcinii şi, în plus, afectează şi sănătatea nefumătorilor expuşi pasiv fumului de tutun. Morbiditatea determinată de consumul de ţigări se referă, în special, la afecţiuni ale arborelui respirator şi ale sistemului cardiovascular. Pe lângă acestea, sunt semnalate tulburările neuropsihice, afectarea oculară (ambliopia tabagică), alterarea endocrină şi metabolică, prevalenţa crescută de inducere a cancerului la diferite niveluri, afectarea aparatului urinar, efectele negative asupra sarcinii etc. Un aspect îngrijorător îl constituie faptul că aceste efecte nu sunt resimţite numai de fumătorii activi, ci şi de cei expuşi la o atmosferă încărcată cu fum de ţigară.

Istoric

Deşi amerindienii foloseau cuvântul tabago pentru a descrie o ţeavă folosită pentru fumat (şi nu pentru a descrie planta în sine), până când Cristofor Columb nu a debarcat la San Salvador, în octombrie 1492, planta numită tutun nu a atras interesul europenilor. În cursul celei de-a doua călătorii spre Lumea Nouă, Columb a fost întâmpinat cu frunze uscate de tutun de către indienii americani pe care i-a întâlnit, fără să bănuiască proprietăţile acesteia, iar la întoarcere a adus tutun în Spania, unde a fost folosit iniţial ca plantă ornamentală. La întoarcerea dintr-o călătorie pe mare, spaniolul Rodrigo de Jerez - considerat primul fumător european - se plimba pe străzile din portul regiunii natale, Ayamonte, scoţând fum pe gură şi pe nas. Crezând că a făcut pact cu diavolul, clerul local l-a predat pe Rodrigo Inchiziţiei şi a fost închis timp de 10 ani. Motivul principal pentru popularitatea de care se bucura tutunul a fost reprezentat de proprietăţile vindecătoare care îi erau atribuite(2).

În timpul anilor 1600, tutunul a fost atât de popular, încât era frecvent folosit ca înlocuitor al banilor, fiind considerat „la fel de bun ca aurul“(23).

Efectele periculoase cauzate de consumul de tutun au fost resimţite de unii indivizi. În 1610 Sir Francis Bacon a remarcat că, încercând să renunţe la acest obicei, i-a fost foarte greu. În 1632, la 12 ani după ce Mayflower a ajuns la Plymouth Rock, era ilegal să se fumeze în public în Massachusetts, acest lucru fiind determinat mai mult de convingerile morale ale acelei perioade, decât de problemele de sănătate cauzate de tutun. În 1760, Pierre Lorillard înfiinţează în New York o companie pentru procesarea tutunului, aceasta fiind astăzi cea mai veche din SUA(23).

În 1826, nicotina a fost descoperită, în cele din urmă. În 1828, Jean Nicot a denumit alcaloidul principal din tutun nicotină, după numele său.

De-a lungul anilor, mai mulţi oameni de ştiinţă au început să înţeleagă substanţele chimice din tutun, precum şi efectele periculoase pe care le avea fumatul asupra sănătăţii(23).

Curând după aceea, oamenii de ştiinţă au ajuns la concluzia ca nicotina este o otravă periculoasă. În 1836, Samuel Green a declarat că tutunul este un insecticid şi o otravă care poate ucide omul.

Modalităţi de consum al tutunului

La început, tutunul se mesteca sau se fuma în pipe, dar destul de repede şi-au făcut apariţia ţigările şi trabucurile. Iniţial, ţigările erau făcute de mână, prin introducerea frunzelor de tutun mărunţite în tulpini de trestie sau în alte frunze şi apoi prin rularea acestora. Prima maşină de făcut ţigări a fost fabricată în Cuba, în 1853. O maşină a fost patentată în 1880 de James Bonsack.

Ţigările reprezintă produsul din tutun cel mai utilizat în lume. Sunt mult mai comod de procurat, de manipulat şi la îndemâna omului modern, veşnic în criză de timp.

Pipa, trabucul, narghileaua sunt apreciate doar de grupuri restrânse de persoane sau de comunităţi izolate, cu caracteristici socio-culturale aparte.

În pipe, confecţionate din ardezie, lut sau alte substanţe, tutunul se aşază într-o cupă, iar fumul este inhalat printr-o tijă sau chiar prin apă (narghileaua sau „pipa de apă“(6)). Pipele de apă sunt de obicei fumate în regiunea de est a Mediteranei, în unele zone din Asia, inclusiv în India, precum şi în Africa de Nord. În India, se fumează mai frecvent bidis (din tutun brut), aproximativ 60% faţă de 20% fumători de ţigări.

Tutunul poate fi: fumat, mestecat, inhalat sau prizat după transformarea în pulbere.

Varietăţile de tutun prizat în Europa sunt: „Plain“, „Toast“ (foarte uscat), „Medicated“ (cu mentol, eucalipt, camfor), iar în America: „Sweet“ (dulce) şi „Salty“ (sărat).

În trecut, se mestecau frunzele de tutun. Forme moderne pentru de tutun de mestecat sunt: „Twist“ (răsucit) - foi răsucite şi legate cu aţă; „Plug“ - foi presate într-un sirop dulce.

Alte forme de tutun şi consum al acestuia sunt: „Snus“ - produs din pulbere de tutun umedă, care se consumă prin menţinere în gură, sub buza de sus, pe o perioadă lungă (se practică frecvent în Suedia); „Gutka“ - tutun produs şi utilizat mai ales în India (conţine îndulcitori, coloranţi şi arome); se mestecă fără a înghiţi sucul; „Cream snuff“ - pastă de tutun, ulei de cuişoare, mentă, glicerină, mentol, camfor, vândută în tuburi de pastă de dinţi.

Ţigara electronică este probabil cel mai inovator produs în rândul persoanelor dependente de nicotină. A fost proiectată pentru a arăta şi a fi detectată ca o ţigară ce conţine tutun. A fost inventată la Beijing de către un farmacist chinez, Hon Lik, al cărui angajator, Golden Dragon Holdings, a denumit-o „Ruyan“ („ca un fum“) înainte de a începe comercializarea în străinătate. Ţigările electronice nu conţin tutun. Sunt dispozitive portabile ce livrează nicotina consumatorului, iar acesta se bucură de o reproducere fidelă a consumului ţigărilor tradiţionale. Astfel, ele nu sunt nici produse ce conţin tutun, nici dispozitive ce ajută la diminuarea sau stoparea consumului de tutun(1).

Nivelul de nicotină din ţigările electronice este variabil, consumatorul putând să-şi aleagă concentraţia corespunzătoare nivelului de dependenţă. În general, cartuşele sunt disponibile în patru concentraţii de nicotină: „no nicotine“ (0 mg nicotină/cartuş, sunt destinate celor care sunt interesaţi de actul de a fuma, fără să fie dependenţi de nicotină); „light“ (cu 4-8 mg nicotină/cartuş, se adresează consumatorilor de ţigări uşoare); „medium“ (cu 10-14 mg nicotină/cartuş, destinate consumatorilor de ţigări uşoare şi medii); „full“ (cu 16-24 mg nicotină/cartuş, se adresează fumătorilor înrăiţi)(1).

Compuşi toxici din tutun şi fumul de tutun

Fumătorul inhalează un amestec format din mai mult de 4.000 de substanţe toxice, incluzînd substanţe cancerigene, diferiţi compuşi organici, solvenţi, metale grele, precum şi substanţe gazoase ce afectează starea de sănătate, cum ar fi monoxidul de carbon. Ţigările sunt consumate din cauza nicotinei, substanţă responsabilă pentru reacţiile psihologice dorite de fumător. După uscarea frunzelor de tutun, acestea sunt tratate cu o serie de substanţe chimice(4). În plus, producătorii mai adaugă în timpul procesului de fabricaţie al ţigărilor diverse substanţe (aditivi).

Produşii de combustie care se formează în timpul fumatului au compoziţie diferită, în funcţie de locul de formare. În zona de ardere se ating temperaturi de 860-900° C, în comparaţie cu zona fumului lateral, în care se ating temperaturi de 500-650° C(2, 4, 5).

În tabelul 1 sunt prezentate exemple de produşi toxici din fumul de tutun. Acest tabel nu ia în considerare substanţele toxice din fumul lateral, de flux secundar, care constituie, de asemenea, un pericol pentru fumătorul constant şi fumătorul pasiv(4).

Fumul de tutun conţine, alături de nicotină şi derivaţi ai acesteia, mai multe sute de compuşi toxici, dintre care pot fi remarcaţi acidul cianhidric, acroleina, alcoolul metilic, hidrogenul sulfurat, monoxidul de carbon, monoxidul de azot, hidrocarburile policiclice aromatice (benzantracen, benzo[a]piren), nitrozaminele, aminele aromatice (2-toluidină, 4-aminodifenil, 2-naftilamină), acrilonitrilul, crotonaldehida, clorura de vinil, formaldehida, benzenul, precum şi metale şi semimetale (Cd, As, Ni, Pb, Po etc.)(4, 5, 17).

 Fumul de ţigară conţine aproximativ 4.000 de substanţe chimice, dintre care 250 sunt nocive şi mai mult de 60 sunt carcinogeni cunoscuţi(24). Conform IARC, 10 hidrocarburi aromatice policiclice (PAH), 8 nitrozamine specifice tutunului şi 45 de alţi compuşi găsiţi în fumul de tutun sunt potenţial carcinogeni la om(5, 17).

Biomarkeri ai expunerii la nicotină

Există diverşi biomarkeri validaţi ai expunerii la tutun. Cele mai relevante măsurători sunt cele ale substanţelor chimice şi ale produşilor din aerul expirat. Nivelul de monoxid de carbon expirat, oxid nitric, 2,5-dimetilfuran şi nivelul compuşilor organici volatili (benzen, toluen) înregistrează valori mai mari în cazul fumătorilor decât în cazul nefumătorilor. 

Examinarea sângelui fumătorilor a relevat niveluri crescute de carboxihemoglobină, tiocianat, cadmiu, acetonitril, 2,5-dimetilfuran, compuşi organici volatili (benzen, toluen şi stiren), prezenţa nicotinei şi a metabolitului său cotinină şi a NNAL ( 4-(metilnitrozamino)-1-(3-piridil)-1-butanol)(7, 22, 2).

Compuşii urinari sunt markeri utili în determinarea absorbţiei şi metabolizării componentelor fumului de ţigară. Nicotina, cotinina şi NNAL sunt specifice expunerii la tutun, iar compuşi ca tiocianatul şi 1-hidroxipirenul reflectă sursele de expunere ce provin din mediu, inclusiv din dietă.

Numeroase studii au arătat că, la majoritatea fumătorilor, mai mult de 80% din doza de nicotină a fost regăsită în urină sub formă de nicotină, nicotină glucuronid, cotinină, cotinină glucuronid şi trans-3’-hidroxicotinină(12). Cel mai fiabil marker al expunerii la nicotină este considerat totalul de cotinină (liberă şi conjugată). Cotinina este un metabolit al nicotinei şi poate fi utilizată drept indicator al expunerii unor persoane datorită faptului că rămâne în sânge mai mult de 24 de ore. Prezenţa cotininei într-un fluid biologic indică expunerea la nicotină, astfel cotinina este folosită ca biomarker pentru estimarea aportului zilnic de nicotină la fumătorii de ţigarete, consumatorii altor produse de tutun, dar şi la persoanele expuse la fumul de tutun din mediul ambiant(13). În general, nivelurile de cotinină în urină sunt considerate un index pentru expunerea la nicotina din tutun, iar nivelurile  de cotinină din sânge şi, eventual, din salivă sunt buni biomarkeri pentru evaluarea fumatului pasiv(12, 13, 14)

Patologii asociate fumatului

Acţiunea fumului de tutun asupra aparatului respirator

Înainte de a afecta numeroase alte organe, fumatul cauzează daune în primul rând la nivelul tractului respirator, o mare parte a acestor efecte nocive (cancer pulmonar, boli pulmonare obstructive cronice) având o evoluţie letală(2).

Bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC)

Este atribuită, în peste 90% din cazuri, fumatului. Fumătorii mor de BPOC de zece ori mai frecvent decât nefumătorii, făcând această afecţiune una din principalele cauze de deces în SUA.

Există şi alte maladii pulmonare care sunt provocate sau accentuate de fumul de tutun, dintre care pot fi menţionate: scleroza pulmonară, bronşita cronică, scleroemfizemul pulmonar (tabagic)(15, 16, 20). Dintre toate maladiile pulmonare al căror factor etiologic este fumul de tutun, atrage atenţia cancerul pulmonar(3, 6, 24). Statisticile din diverse ţări indică faptul că riscul cancerului pulmonar este crescut la fumători. Astfel, în Marea Britanie, rata anuală a mortalităţii ca urmare a cancerului pulmonar este de 0,07‰ la nefumători, 0,47‰ la fumătorii care fumează 1-14 ţigări pe zi, de 0,86‰ la fumătorii care fumează 15-24 de ţigări pe zi şi de 1,66‰ pentru fumătorii de peste 25 de ţigări pe zi(26).

Fumatul constituie un factor de risc major în apariţia mai multor tipuri de cancer: bronhopulmonar, al cavităţii bucale şi al laringelui, esofagian, renal, pancreatic, gastric, de vezică urinară, de piele, hepatic, precum şi a leucemiei. Riscul de a dezvolta o neoplazie este legat direct de numărul de ţigări fumate pe zi, de durata fumatului şi de conţinutul în tar şi nicotină al ţigărilor. Cancerul pulmonar produce mai multe decese decât orice alt tip de cancer, 90% dintre aceste cazuri fiind cauzate de fumat.

Acţiunea fumului de tutun asupra aparatului cardiovascular

Consumul de tutun se asociază cu o creştere a incidenţei bolilor cardiovasculare. Riscurile cresc odată cu consumul, iar tutunul este un factor de risc pentru deces, pentru boala ischemică cardiacă, degenerare miocardică, anevrism aortic, ateroscleroză, tromboză cerebrală etc. Fumatul accelerează procesele de ateroscleroză, lezând structura şi funcţia hematiilor, trombocitelor, leucocitelor.

Fiziopatologic, nicotina produce o aşa-numită „reacţie adrenergică“ asupra aparatului cardiovascular, din cauza stimulării directe a chemoreceptorilor carotidieini prin intermediul catecolaminelor (adrenalina). Acest lucru face ca inima şi vasele sanguine să manifeste o sensibilitate crescută la acţiunea fumului de tutun(27).

Una din maladiile cardiace cauzate cu precădere de fumat este angina pectorală. Iniţial, accesele de angină pectorală de natură tabagică se produc numai prin acţiunea pe care o are tutunul de a produce spasme ale arterelor. Ulterior, însă, prin acţiunea repetată de constricţie a coronarelor, la care se adaugă favorizarea procesului aterosclerotic, se ajunge la îngroşarea pereţilor arterelor coronare şi chiar la infarct, tabagismul fiind un factor esenţial în apariţia acestei maladii(23).

Acţiunea fumului de tutun asupra sistemului nervos

Experimentele pe animale, precum şi studiile clinice, de fiziologie nervoasă sau anatomopatologice, au evidenţiat toxicitatea marcată a tutunului asupra sistemului nervos, evidenţiindu-se în acest sens două căi: acţiunea directă asupra celulei nervoase la nivelul ganglionilor simpatici şi parasimpatici şi acţiunea indirectă de circulaţie deficitară a sângelui la nivelul creierului cauzată de spasmele vasculare.

S-a observat că, după fumatul unei ţigarete, concentraţia de nicotină la nivelul SNC este de 10-40 ng/ml de plasmă, aceasta acţionând şi la nivelul sistemului reticular, al hipotalamusului (structura cerebrală care controlează vigilenţa).

Tulburări cognitive

În urma cercetărilor s-a stabilit că fumatul creşte riscul apariţiei tulburărilor cognitive, în timp ce consumul moderat de alcool poate reprezenta un factor preventiv. Persoanele vârstnice ar trebui să fie încurajate să renunţe la fumat, deoarece prezintă un risc crescut de producere a dezechilibrelor cognitive. Procesul de recunoaştere a cuvintelor la fumătorii vârstnici este întârziat, în comparaţie cu tinerii şi nefumătorii vârstnici(23).

 În experimente pe animale, injecţiile cu nicotină au determinat creşteri, dependente de doză, ale parametrilor comportamentali. S-a demonstrat că nicotina măreşte activitatea neuronilor din nucleus accumbens, amigdală şi lobii frontali.

Într-un studiu realizat pe 131 de copii, cu vârste cuprinse între 9 şi 12 ani, s-a analizat expunerea postnatală secundară la nicotină (fumatul pasiv), observându-se o capacitate de vorbire redusă(19).

Fumatul şi boala Parkinson

Potrivit grupului de studiu EuroParkinson, o predispoziţie genetică asociată cu fumatul, mai ales la vârstnici, interacţionează sinergic pentru a creşte riscul de dezvoltare a bolii Parkinson. Totuşi, pe baza acţiunii dopaminergice a nicotinei, modelele experimentale animale tind să susţină efectul protector al fumatului în ceea ce priveşte maladia Parkinson. Experimentele recente pe şoareci şi şobolani indică faptul că forma L a nicotinei are un efect neuroprotector în modelele animale de parkinsonism indus cu dietilditiocarbamat sau metamfetamină. Studii iniţiate la oameni confirmă, de asemenea, că administrarea de nicotină conduce la îmbunătăţirea funcţiei extrapiramidale şi a timpului de reacţie(18, 21).

Efectele nicotinei asupra celulelor retinale

Asupra ochilor, tutunul produce afecţiuni grave, dintre care poate fi citată ambliopia tabagică (care se manifestă prin îngustarea câmpului vizual şi tulburări în distingerea culorilor - discromatopsii). Altă afecţiune care poate fi atribuită, parţial, fumului de tutun este nevrita optică, întâlnită cu precădere la pacienţii la care tabagismul se asociază cu alcoolismul.

Efecte endocrine ale nicotinei

Există dovezi, în urma experimentelor pe animale, care atestă faptul că tutunul are efect şi asupra secreţiei glandelor endocrine, considerându-se că hipofiza, tiroida şi suprarenalele sunt supuse unor stimuli exageraţi, în timp ce glandele sexuale sunt inhibate(28).

Dependenţa de nicotină

Pentru foarte mulţi observatori obiectivi, fumatul constituie astăzi o atitudine bizară, cu atât mai mult cu cât, de obicei, fumătorii sunt conştienţi de efectele nocive ale tutunului. S-au întreprins numeroase studii psihologice care să explice obiceiul fumatului, fără însă să se poată găsi o explicaţie valabilă. S-a afirmat că fumatul este legat de factori constituţionali, şi nu de factori dobândiţi, sau s-a argumentat necesitatea fumatului ca fiind generată de existenţa unei anumite stări de anxietate pe care fumatul o face să dispară temporar.

Natura legală a drogului a făcut posibilă studierea sa în amănunţime. Este posibil să se descrie evoluţia dependenţei de la începutul instalării sale în adolescenţă, pentru a se stabili modelele de consum la adulţi, modelele de suprimare şi frecvenţa suprimării, la o proporţie semnificativă de fumători. Existenţa testelor salivare şi de sânge pentru evaluarea nicotinei şi metaboliţilor ei, care confirmă comportamentul pe care îl declară indivizii, conferă studiilor recente un grad ridicat de încredere, acurateţe şi valabilitate.

Există o motivaţie puternică a implicării cercetării ştiinţifice în studiul nicotinismului (tabagismului), deoarece oameni de toate vârstele suferă, direct sau indirect, de pe urma acestui flagel.

Faptul că nicotina este un agent dependogen cu potenţă ridicată este evident, dacă se ia în considerare numărul extrem de mare al celor care continuă să fumeze, în ciuda conştientizării potenţialului vătămător, chiar letal, al tutunului. Se estimează că în întreaga lume există 1,2 miliarde de fumători care consumă, zilnic, circa 6 miliarde de ţigări. În România există peste 6 milioane de fumători activi (circa 70% dintre bărbaţii adulţi şi 40% dintre femei), ţara noastră ocupând primul loc între ţările din estul Europei, cu o creştere constantă a numărului de noi fumători, mai ales printre femei şi tineri.

Se pune întrebarea de ce sunt tentaţi oamenii să fumeze. Un răspuns ar fi lipsa de informare în general şi nivelul cultural în special. Alte motive le constituie presiunea anturajului, cu precădere în cazul tinerilor, influenţa puternică a mass-media (care-i înfăţişează pe fumători ca fiind persoane rafinate, sexy, mature, cu impact social puternic), curiozitatea, exemplul altor membri ai familiei etc. Reclamele din mass-media reprezintă şi ele un factor potenţator (72% din populaţia având vârsta cuprinsă între 14 şi 60 de ani a afirmat că au văzut reclame pentru ţigări).

În prezent, conform normelor Uniunii Europene, reclamele la ţigări prin mass-media sunt interzise, aşa cum este interzis şi fumatul în instituţii publice, mijloace de transport în comun, magazine, alte spaţii publice închise sau în majoritatea localurilor.

Are nicotina proprietăţi adictive?

La această întrebare răspunsul specialiştilor este afirmativ, deoarece în cazul practicii fumatului se evidenţiază căutarea şi folosirea compulsivă a drogului, în ciuda consecinţelor negative ale consumului. În iniţierea şi continuarea fumatului au o importanţă şi factorii sociali, consecinţele legale şi sociale reduse pe care la implică fumatul, disponibilitatea tutunului şi, nu în ultimul rând, factori sociali (influenţe de grup sau de acceptabilitate socială a drogului). Se apreciază că, deşi peste 80% dintre fumători doresc să renunţe la acest obicei, mai puţin de 35% încearcă anual şi mai puţin de 5% reuşesc fără ajutor.

Tabagismul este toxicomania care a fost cel mai mult descrisă. Nicotina are proprietăţile farmacologice ale unui drog psihostimulant. Din punct de vedere comportamental, serveşte ca un întăritor în experimente de autoadministrare. La nivelul creierului, nicotina stimulează în mod acut eliberarea de dopamină (DA) în învelişul nucleului accumbens, în timp ce repetarea administrării de nicotină are ca efect sensibilizarea selectivă a efectelor sale asupra surplusului de dopamină în miezul accumbal. Aceste efecte se presupune că joacă un rol central în achiziţia răspunsului la nicotină şi în dezvoltarea asocierii dintre furnizarea drogului şi sugestiile care îi preced furnizarea. Se presupune că aceste răspunsuri sunt de importanţă capitală în capacitatea nicotinei de a produce dependenţă.

Balfour subliniază faptul că există dovezi solide conform cărora fumul de ţigară furnizează nicotinei un vehicul care îi maximizează potenţialul de abuz, dat fiind faptul că furnizează nicotina direct la plămân şi, după 10-15 secunde, la creier(11). Pentru fumători, acest proces este repetat în mod frecvent şi regulat în contextul multor altor aluzii senzoriale aflate în fum care în mod potenţial furnizează alţi stimuli condiţionali. Aceasta ar explica dependenţa puternică pe care o dezvoltă mulţi fumători. Oprirea fumatului este, de asemenea, asociată cu exprimarea unui sindrom de abstinenţă, care poate fi atribuit în mod larg retragerii nicotinei şi care, probabil, contribuie la menţinerea obiceiului.

Lanţul cauză - efect al toxicomaniei nicotinice are ca punct de plecare interacţiunea acestui alcaloid din tutun cu receptorii nicotinici ai acetilcolinei. Această interacţiune duce la activarea centrilor recompensei din SNC, incluzând sistemul DA mesoacumbens, ceea ce în final conduce la întărirea obiceiului de a fuma şi toxicomanie.

Examinarea unor noi tipuri de receptori nicotinici ai acetilcolinei exprimaţi în centrii recompensei a identificat rolul potenţial al acestor receptori în fiziologie, ca şi efectele pe care le are expunerea lor la nicotină. Sensibilitatea ridicată a acestor subtipuri de receptori conduce la activarea lor rapidă, urmată, în majoritatea cazurilor, de desensibilizare(25).

Toleranţa se instalează rapid la multe dintre efectele nicotinei, cum sunt ameţeala, starea de vomă şi acţiunile subiective de stimulare, gradul de toleranţă depinzând de nivelul de nicotină administrată, durata de expunere şi rata de creştere a nivelului de nicotină la nivelul unui organ particular. Administrarea rapidă de nicotină, cu consecinţa atingerii unei concentraţii crescute la nivelul creierului, aşa cum se întâmplă în cazul fumatului, probabil depăşeşte un anumit grad de toleranţă, şi din această cauză oamenii continuă să fumeze de-a lungul zilei. Timpul de dispariţie a toleranţei este un determinant individual. După abstinenţa de la fumat din timpul nopţii, fumătorii recâştigă sensibilitatea la unele efecte ale nicotinei, cum sunt excitaţia SNC şi creşterea ritmului cardiac, dar nu şi la ameţeală sau starea de vomă.

Cei care reiau fumatul după o perioadă mai lungă de abstinenţă resimt greţuri şi ameţeli, dacă revin la dozele anterioare abandonului. La persoanele neobişnuite cu nicotină se vor manifesta greţuri la niveluri plasmatice mici de nicotină, în timp ce la fumători efectele apar doar dacă nivelurile plasmatice le depăşesc pe cele cu care sunt obişnuiţi(8, 9, 10).

Simptomele abstinenţei la nicotină apar la câteva ore de la ultima ţigară, ating un maxim după câteva zile şi apoi regresează în câteva săptămâni. Deşi dependenţa este predominant de ordin psihic, abstinenţa conduce, la unii subiecţi, la fenomene neplăcute, unele greu de suportat: iritabilitate, disforie, letargie, anxietate, dificultate de concentrare, afectarea performanţelor psihomotorii, creştere în greutate etc. Acestea dispar însă treptat, după abandonarea obiceiului fumatului. În încercarea de abandonare a fumatului, o componentă importantă o reprezintă dorinţa irezistibilă, recunoscută ca un obstacol major.

 Factorii comportamentali au de asemenea importanţă, putând influenţa gravitatea sindromului de abstinenţă. Mirosul, vederea, atingerea unei ţigări, ritualul obţinerii, manipulării, aprinderii şi fumatul în sine sunt toate asociate cu senzaţii plăcute şi pot sa facă abstinenţa mai dificilă pentru majoritatea subiecţilor.

Tratamentul în tabagism

Principala măsură în dependenţa de nicotină este abandonarea obiceiului fumatului şi evitarea fumatului pasiv; determinarea şi voinţa celui în cauză rămân desigur esenţiale, deoarece manifestările abstinenţei sunt minime şi pot fi „susţinute“ prin terapie de înlocuire (substituţie) cu nicotină.

În acest sens, se utilizează diverse forme farmaceutice cu nicotină: gume masticabile, plasturi, spray nazal, inhaler.

Există dovezi minime că o combinaţie de terapii ar fi mai eficientă decât terapia cu un singur procedeu. Doze mai mari de nicotină în plasturele transdermic conduc la o uşoară creştere a ratei de abandonare a drogului. În ceea ce priveşte raportul dintre aceste metode şi tratamentul cu substanţe de sinteză, s-a constatat că terapia cu bupropion (produsul Zyban) a fost semnificativ mai eficientă în raport cu tratamentul cu plasture transdermic. Terapia cu bupropion este bine tolerată şi eficientă, atenuând simptomele asociate retragerii nicotinei şi ritmul de creştere în greutate (uneori asociat cu încetarea fumatului). Durata tratamentului cu bupropion practicată în mod current este, în unele situaţii, insuficientă pentru a obţine abstinenţă de durată(8).

Antidepresivele (ex.: doxepina, fluoxetina, trazadona) sunt studiate ca terapie adjuvantă, pentru ameliorarea depresiei. Clonidina, ca şi buspirona şi naltrexonul sunt de asemenea studiate curent pentru tratamentul dependenţei de nicotină.

Vareniclina (produsul Chantix în SUA şi Champix în Canada, Europa şi în alte ţări) este un agonist parţial al receptorilor nicotinici,  medicament pe bază de prescripţie medicală,  utilizat pentru a trata dependenţa de fumat. Vareniclina stimulează receptorii nicotinici mai slab decât nicotina în sine. Ca agonist parţial reduce atât craving-ul, dar scade efectele plăcute induse de fumat.

În noiembrie 2007, FDA a semnalat cazuri de pacienţi în tratament cu vareniclină care au experimentat mai multe efecte secundare grave, inclusiv ideaţie suicidară şi ocazional comportament suicidar şi somnolenţă. De asemenea, în 2011, FDA a emis o avertizare privind riscul de evenimente adverse cardiovasculare la pacienţii cu anumite boli cardiovasculare aflaţi în tratament cu vareniclină.

Concluzii

Fumatul este o problemă a lumii moderne, după aprecierile OMS tabagismul fiind pe cale să devină principala cauză evitabilă de morbiditate şi mortalitate din lume. Studii efectuate în ultimii ani prezintă evoluţii îngrijorătoare ale prevalenţei fumatului, atât în rândul populaţiei generale, cât şi la nivelul unor grupe populaţionale sau profesionale sensibile la acest obicei.

Fumatul reprezintă un risc major pentru starea de sănătate, este cel mai important factor de risc pentru bolile obstructive pulmonare cronice, se asociază cu o creştere a incidenţei bolilor cardiovasculare şi constituie un factor de risc major în apariţia mai multor tipuri de cancere.

Substanţele nocive din fumul de ţigară nu îi afectează doar pe cei care fumează, fumatul pasiv fiind la fel de nociv şi crescând riscul îmbolnăvirilor la cei expuşi.

Nicotina are proprietăţi adictive, iar dependenţa indusă şi întreţinută de fumat necesită intervenţii non-farmacologice şi farmacologice. Toxicomania nicotinică este un fenomen comportamental complex care presupune existenţa mai multor efecte asupra sistemelor neuronale, cu precădere asupra sistemului dopaminergic, determinând creşterea activităţii dopaminergice şi a eliberării de dopamină, conducând la întăriri induse de nicotină.   

Bibliografie

  1. *** Green Smoke it’s electric, E-Cigarettes Safe Smoking, accesat în aprilie 2013 la adresa http://safesmoke.com.au/What_is_an_Ecig.php
  2. *** IPCS INCHEM, Nicotine, accesat în martie 2013, la adresa http://www.inchem.org/documents/pims/chemical/nicotine.htm
  3. *** Respiratory health effects of passive smoking: lung cancer and other disorders EPA/600/6-90/006F December 1992. U.S. Environmental Protection Agency. (www.epa.gov/ncea/ets/pdfs)
  4. *** Tobacco Composition Fact Sheet ASH (www.ash.org.nz).
  5. *** Tobacco Smoke and Involuntary Smoking, IARC Monographs, Volume 83, 2004.
  6. Adlkofer F  - Lung cancer due to passive smoking - a review. Int Arch Occup Environ Health., 2001, 74(4):231-41.
  7. Ashley DL, Bonin MA, Cardinali FL, McCraw JM, Wooten JV. - Measurement of volatile organic compounds in human blood. Environ Health Perspect. 1996,104 Suppl 5:871-7.
  8. Baconi D., Bălălău C – Toxicologia substanţelor de abuz, Ed. Universitară Carol Davila, 2013.
  9. Baconi D., Bălălău D., Abraham P. - Abuzul şi toxicodependenţa. Mecanisme. Manifestări. Tratament. Legislaţie, Ed. Medicală, 2008, p.366-373.
  10. Baconi D., Bălălău D. - Toxicologia substanţelor organice naturale şi înrudite, 2001, Editura Tehnoplast Company, Bucureşti pg 53-60.
  11. Balfour, D.J. – The neurobiology of tobacco dependence: a commentary – Respiration, 2002,  69:7-11.
  12. Benowitz N.L., Jacob P., III – Metabolism of nicotine to cotinine studied by a dual isotope method. Clin. Pharmacol. Ther., 1994, 56:483-484.
  13. Benowitz NL. - Cotinine as a biomarker of environmental tobacco smoke exposure. Epidemiol. Rev., 1996,18(2): 188-204
  14. Benowitz NL., Hukkanen J, Jacob P - Nicotine Chemistry, Metabolism, Kinetics and Biomarkers. In J.E. Henningfield et al. (eds.), Nicotine Psychopharmacology, Handbook of Experimental Pharmacology, Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2009.
  15. Birru R.L., Di Y.P. - Pathogenic mechanism of second hand smoke induced inflammation and COPD. Front Physiol., 2012, 3: 348.
  16. Caminati A, Cavazza A, Sverzellati N, Harari S. - An integrated approach in the diagnosis of smoking-related interstitial lung diseases. Eur Respir Rev., 2012, 21(125):207-17
  17. Ding YS, Zhang L, Jain RB, Jain N, Wang RY, Ashley DL, Watson CH - Levels of tobacco-specific nitrosamines and polycyclic aromatic hydrocarbons in mainstream smoke from different tobacco varieties. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev., 2008, 17(12):3366-71
  18. Elbaz A, Manubens-Bertran JM, Baldereschi M, Breteler MM, Grigoletto F, Lopez-Pousa S, Dartigues JF, Alpérovitch A, Rocca WA, Tzourio C - Parkinson’s disease, smoking, and family history. EUROPARKINSON Study Group. J Neurol, 2000, 247(10):793-8.
  19. Fried P.- Reading and language in 9 to 12 year olds prenatally exposed to cigarettes and marijuana, Neurotoxicol Teratol, 1997,19(3):171-83.
  20. Fukuchi Y. -The aging lung and chronic obstructive pulmonary disease: similarity and difference. Proc Am Thorac Soc. ,2009, 6(7):570-2.
  21. García-Montes JR, Boronat-García A, López-Colomé AM, Bargas J, Guerra-Crespo M, Drucker-Colín R. -Is nicotine protective against Parkinson’s disease? An experimental analysis. CNS Neurol Disord Drug Targets., 2012, 11(7):897-906.
  22. Houeto P, Hoffman JR, Got P, Dang Vu B, Baud FJ. - Acetonitrile as a possible marker of current cigarette smoking. Hum Exp Toxicol. , 1997,16(11):658-61.
  23. Knott V., Harr A., Mhoney C. - Smoking history and aging-associated cognitive decline: an event-related brain potential study, Neuropsychobiology. 1999, 40(2):95-106.
  24. Lee CH, Wu CH, Ho YS - From Smoking to Cancers: Novel Targets to Neuronal Nicotinic Acetylcholine Receptors. Journal of Oncology, 2011, Article ID 693424, 10 pages http://dx.doi.org/10.1155/2011/693424.
  25. Mansvelder, H.D., McGehee, D.S. – Cellular and synaptic mechanisms of nicotine addiction – J. Neurobiol., 2002, 53:606-17.
  26. Peto R, Darby S, Deo H, Silcocks P, Whitley E, Doll R - Smoking, smoking cessation, and lung cancer in the UK since 1950: combination of national statistics with two case-control studies. BMJ 2000; 321: 323.
  27. Taylor, P. – Agents acting at the neuromuscular junction and autonomic ganglia – in Goodman & Gliman’s the pharmacological basis of therapeutics, Ed.10 - McGraw Hill, 2001, 193-214.
  28. Tweed JO, Hsia SH, Lutfy K1, Friedman TC - The endocrine effects of nicotine and cigarette smoke. Trends Endocrinol Metab. , 2012, 23(7): 334–342.