Medicamente antivirale (III). Tratamentul infecţiilor provocate de herpesvirusuri umane

Infecţii cu virusurile herpes simplex

Virusurile herpes simplex VHS-1 şi VHS-2 sunt virusuri ADN anvelopate, larg răspândite şi care se transmit de la persoană la persoană prin intermediul secreţiilor infectate.

Infecţia debutează la nivelul pielii lezate sau al mucoaselor. Replicarea are loc iniţial la nivelul celulelor epiteliale, apoi are loc infecţia terminaţiilor nervoase senzitive şi vegetative, urmată de migrarea virusului la nivelul ganglionilor nervoşi, unde VHS rămâne în stare latentă în interiorul corpului celular neuronal. Reactivarea VHS poate avea loc la frig, căldură sau sub influenţa stresului şi este urmată de răspândirea virusului de către persoane care pot sau nu să prezinte simptome⁽¹⁾.

Ambele virusuri herpes simplex sunt rapid inactivate în mediu, astfel încât contagiunea necesită contact apropiat între două persoane. VHS-1 determină infecţii la nivelul buzelor şi mucoasei bucale; afecţiunile oculare care pot duce la orbire prin afectarea corneei şi encefalita virală acută sunt frecvent provocate de VHS-1. Infecţia cu VHS-2 se produce de cele mai multe ori mai târziu în viaţă comparativ cu cea determinată de VHS-1, de regulă odată cu începerea vieţii sexuale. Frecvent, infecţia cu VHS-2 se manifestă cu ulceraţii genitale dureroase.

Infecţiile cu VHS pot disemina sistemic la persoanele imunocompromise⁽¹⁾.

Infecţiile acute cu VHS pot fi severe, periclitând viaţa. Encefalita herpetică şi herpesul neonatal necesită atenţie şi tratament imediat. Infecţia cu VHS la nivel ocular este una dintre principalele cauze de orbire; cele mai frecvente complicaţii ale infecţiei oculare cu VHS-1 sunt keratita herpetică şi necroza retiniană acută⁽²⁾. Infecţia cronică, recurentă, are de regulă manifestări mucocutanate; herpesul orofacial sau herpesul labial se datorează VHS-1, în timp ce herpesul genital este în general produs de VHS-2⁽³⁾.

Tratamentul infecţiilor herpetice localizate la nivelul pielii şi mucoaselor sau al formelor diseminate se face cu aciclovir, valaciclovir sau famciclovir. Formele rezistente la aciclovir se tratează cu foscarnet sau cidofovir. Encefalita herpetică se tratează cu aciclovir⁽¹⁾. Infecţiile herpetice rezistente la aciclovir se tratează cu foscarnet, doza uzuală fiind de 40 mg/kg la 8 ore⁽³⁾ (acest medicament nu este disponibil în prezent pe piaţa farmaceutică din România).

Aciclovirul este un analog nucleozidic care, după fosforilări succesive intracelulare realizate de kinazele virale, inhibă competitiv ADN‑polimerazele virale, cu inhibarea sintezei de ADN viral, fără a inhiba procesele celulare normale ale organismului-gazdă. Valaciclovirul este prodrog al aciclovirului (este esterul L-valină al aciclovirului), având o biodisponibilitate orală mai mare decât aciclovirul⁽⁴⁾. Penciclovirul şi ganciclovirul acţionează antiviral asemănător aciclovirului şi valaciclovirului⁽³⁾.
 

Encefalita herpetică

Encefalita virală este cea mai frecventă infecţie virală sporadică a sistemului nervos central (SNC); se estimează că anual 500 000 de oameni fac această boală, care afectează mai ales copiii cu vârste între 6 şi 24 de luni şi adulţii de peste 50 de ani⁽³⁾. Se manifestă cu febră cu debut rapid, cefalee, stare alterată de conştienţă (letargie, dezorientare) şi convulsii; orice copil cu febră şi comportament modificat trebuie evaluat pentru encefalită herpetică. Fără tratament, mortalitatea se apropie de 70% dintre cazuri, iar sechelele apar la 97% dintre supravieţuitori⁽⁵⁾.

Cele mai multe cazuri de encefalită herpetică se datorează VHS-1, dar la nou-născuţi VHS-2 este cel mai frecvent agent etiologic al encefalitei herpetice. Diagnosticul rapid, înalt sensibil şi specific, se pune prin detectarea ADN-ului viral în lichidul cefalorahidian, prin metode PCR (polymerase chain reaction).

Tratamentul de elecţie al encefalitei herpetice se face cu aciclovir intravenos (i.v.), care scade morbiditatea şi mortalitatea asociate acestei afecţiuni. Terapia cu aciclovir se începe cât mai devreme, odată ce encefalita herpetică este suspectată, deoarece administrarea precoce a terapiei este asociată cu rezultate clinice mai bune⁽⁶⁾. Studii deocamdată de mică amploare au arătat că asocierea corticoterapiei ar fi benefică, dar recomandarea acesteia nu este de rutină⁽⁷⁾. În tabelul 1 se regăsesc schemele farmacografice cele mai folosite în infecţiile cu VHS.

Caracteristicile farmacocinetice ale aciclovirului explică folosirea lui şi unele reacţii adverse. Absorbţia orală a aciclovirului este variabilă, înceată şi incompletă; biodisponibilitatea relativă a aciclovirului după administrare orală este mică şi scade cu creşterea dozei, ceea ce face improprie administrarea orală în infecţiile severe sau la pacienţii imunocompromişi⁽⁸⁾. Penetrarea prin bariera hematoencefalică este medie, în LCR aciclovirul realizând jumătate din nivelul plasmatic; acest aspect este important în encefalita herpetică, când este necesar ca medicamentul să realizeze concentraţii eficace la nivel central.

Aciclovirul determină toxicitate renală, manifestată prin creşterea creatininei serice şi a ureei sangvine, datorate solubilităţii scăzute a aciclovirului în urină; astfel, mai ales la doze mari, are loc precipitarea acestuia la nivel renal, cu nefropatie tranzitorie. Pentru limitarea acestui efect advers se recomandă hidratarea adecvată a pacientului şi administrarea perfuziei pe durata a 60 de minute. De asemenea, se recomandă creşterea intervalului dintre administrări dacă clearance-ul creatininei scade⁽⁹⁾. Funcţia renală deteriorată sporeşte neurotoxicitatea aciclovirului, făcând cu atât mai importantă monitorizarea siguranţei tratamentului intravenos cu aciclovir, care constă în mod obişnuit în monitorizarea funcţiei renale (volumul de urină eliminat zilnic, nivelul creatininei serice, nivelul ureei sangvine)⁽³⁾.

Alte reacţii adverse ale aciclovirului sunt iritaţii locale şi flebite la injectarea i.v., creşterea transaminazelor, greaţă, vomă, prurit, rash. Dozele mari au risc mai mare de a produce toxicitate la nivelul SNC şi anormalităţi sangvine⁽³⁾.

Famciclovirul are ca reacţii adverse comune cefaleea, greaţa şi diareea. Suplimentar faţă de acestea, valaciclovirul produce relativ frecvent ameţeli şi dureri abdominale⁽³⁾.

Herpesul neonatal

Herpesul neonatal se poate prezenta cu manifestări mucocutanate sau oculare ori se poate agrava cu encefalită şi cu infecţie diseminată⁽³⁾. În ciuda progreselor terapeutice antivirale remarcabile, herpesul neonatal diseminat are încă o rată de mortalitate de aproape 30%.

Herpesul neonatal este contractat în timpul naşterii pe cale vaginală, prin contactul cu secreţiile genitale ale mamei afectate de herpes genital; cele mai multe cazuri sunt cauzate de VHS-2. Herpesul neonatal cu VHS-1 poate fi dobândit de nou-născut prin contactul cu persoane simptomatice sau asimptomatice care au infecţii orolabiale cu VHS. Majoritatea cazurilor de herpes neonatal dobândit la naştere se manifestă după 5-17 zile de viaţă cu leziuni cutanate, infecţia implicând ulterior alte organe (plămâni, ficat, splină, SNC, ochi)⁽³⁾.

Aciclovirul intravenos este medicamentul de elecţie în herpesul neonatal⁽³⁾. Doza zilnică de aciclovir de 60 mg/kg, divizată în trei administrări are rezultate mai bune decât doza mai mică, dar conduce mai frecvent la neutropenie. Durata minimă a terapiei este de două săptămâni în cazul afectării limitate la piele, mucoase şi ochi, dar creşte la trei săptămâni în cazul infecţiilor diseminate sau al celor care afectează SNC. Continuarea terapiei prin administrare orală de aciclovir pe termen lung (terapie de supresie) reduce recurenţa leziunilor, dar produce frecvent neutropenie, de aceea nu este indicată în cazul herpesului neonatal manifestat cu leziuni la nivelul pielii, gurii sau ochiului, fără alte implicări⁽³⁾.

Herpesul orofacial

Herpesul labial (al buzelor) este cel mai comun herpes orofacial, fiind de obicei autolimitant la persoanele imunocompetente⁽³⁾.

Atât infecţia primară, cât şi cea recurentă cu VHS-1 localizată orofacial pot fi asimptomatice. Cele mai frecvente manifestări ale primului episod al acestor infecţii sunt gingivostomatitele şi faringitele. Herpesul recurent la nivelul buzelor este cea mai frecventă manifestare a reactivării infecţiei. Alte manifestări sunt febra, starea generală de rău, mialgia, inabilitatea de a mânca şi iritabilitatea⁽³⁾.

La majoritatea pacienţilor imunocompetenţi, leziunile labiale sunt autolimitante, dispărând în câteva zile. De regulă, nu este necesar tratament sistemic antiviral. Aciclovirul poate fi administrat topic, de 5 ori pe zi, cât mai curând după debutul simptomelor, sau, în cazul herpesului recurent, în faza prodromală; tratamentul durează de regulă 4-10 zile⁽¹⁰⁾. Aplicarea unguentelor cu hidrocortizon 1% poate avea beneficii; există produse tipizate (Zovirax Duo®, indisponibil comercial în România în prezent) care combină aciclovir 5% şi hidrocortizon 1%, indicate pentru minimizarea evoluţiei herpetice către leziuni ulcerative, la pacienţi de peste 12 ani imunocompetenţi cu leziuni incipiente de herpes labial recurent⁽¹¹⁾. Docosanol este un alt medicament administrat local (Erazaban® cremă 10%, indisponibil momentan în România); mecanismul probabil de acţiune este reprezentat de împiedicarea intrării virusului în celulă, prin perturbarea interacţiunii dintre virus şi membrana celulară, şi inhibarea replicării virale; administrarea se începe cât mai devreme după apariţia simptomelor infecţiilor recurente labiale cu VHS, se face de 5 ori pe zi şi durează de regulă 4-6 zile⁽¹⁰⁾. Aplicarea locală de gheaţă la nivelul leziunilor poate atenua durerea. Durerea şi febra pot fi tratate simptomatic, cu paracetamol sau antiinflamatoare nesteroidiene.

Pacienţii imunocompetenţi pot avea totuşi beneficii de la medicaţia antivirală: aciclovir sau valaciclovir, administraţi oral în dozele prezentate în tabelul 1, cât mai devreme în episodul herpetic, pot scădea semnificativ durata durerii şi timpul de vindecare⁽³⁾.

Terapia de supresie poate fi necesară la pacienţii cu şase sau mai multe recurenţe anuale ale herpesului labial, la pacienţii care nu prezintă fază prodromală în pofida recurenţelor frecvente sau la pacienţii cu episoade severe. Aciclovir 400 mg de două ori pe zi timp de 4 luni a scăzut semnificativ numărul recurenţelor⁽¹²⁾. Se poate folosi şi valaciclovir de 500 mg sau 1000 mg, o dată pe zi⁽³⁾.

Pacienţii imunocompromişi pot prezenta dureri severe, leziuni extinse şi pot fi contagioşi mult timp; tratamentul antiviral le poate atenua aceste manifestări. După tratamentul cu aciclovir intravenos minimum 7 zile sau până când leziunile dispar, aceşti pacienţi trebuie să ia oral aciclovir 200 mg de 3 ori pe zi timp de 6 luni, pentru supresia reactivării virale⁽³⁾.

Unii dintre pacienţii imunocompromişi, cum ar fi cei care au suferit un transplant de măduvă, pot avea rate mari de rezistenţă la aciclovir a VHS-1, care le produce herpes labial; tratamentul acestora se face cu foscarnet intravenos, 40 mg/kg la 8 ore⁽³⁾.

Herpesul genital

Herpesul genital, cauzat în general de VHS-2, este una dintre cele mai frecvente boli cu transmitere sexuală la nivel mondial. Se manifestă cu leziuni la nivel genital, disurie, febră şi stare generală proastă. Folosirea prezervativului limitează transmiterea acestui tip de infecţie.

Toţi pacienţii trebuie trataţi în cazul infecţiei primare cu medicaţie antivirală, administrată cât mai devreme după apariţia simptomelor, pentru că antiviralele scurtează durata bolii şi scad riscul complicaţiilor (retenţie urinară), dar nu eradichează virusul latent⁽¹³⁾.

Uzual, se face terapie orală timp de 7-10 zile cu:

• aciclovir, 400 mg de 3 ori pe zi sau 200 mg de 5 ori pe zi;

• famciclovir, 250 mg de 3 ori pe zi;

• valaciclovir, 1000 mg de 2 ori pe zi⁽¹⁴⁾.

Administrarea topică a antiviralelor are beneficiu marginal şi nu este recomandată⁽¹⁴⁾.

Pacienţii care prezintă complicaţii (afectare a SNC, implicare a nervului sacrat cu retenţie urinară, hepatită, pneumonită sau pacienţii cu infecţii diseminate) trebuie să primească aciclovir intravenos (5-10 mg/‌kg de 3 ori pe zi), cu trecere la administrare orală, dacă simptomele permit, dar cu minimum 10 zile de terapie antivirală⁽¹⁴⁾.

În absenţa terapiei supresive, rata de recurenţă a herpesului genital este ridicată (40% dintre pacienţi au minimum 6 recăderi pe an, 20% având minimum 10 recurenţe pe an). Aceşti pacienţi pot opta pentru terapie supresivă cronică, ce reduce riscul reactivărilor şi scade contagiozitatea afecţiunii; tratamentul se face prin administrarea orală, pe parcursul mai multor luni, de aciclovir, 400 mg de 2 ori pe zi, sau famciclovir, 250 mg de 2 ori pe zi, sau valaciclovir, 500-1000 mg o dată pe zi; la întreruperea administrării, reactivările pot reapărea. Sau, dacă numărul reactivărilor nu e mare şi riscul de transmitere a infecţiei virale nu este semnificativ, pacienţii pot face terapie episodică. Aceasta presupune folosirea antiviralelor numai când apar reactivările, odată cu primele simptome ale acestora (furnicături, parestezie, prurit); se pot folosi următoarele scheme: aciclovir, 800 mg de 3 ori pe zi timp de 2 zile, sau famciclovir, 1000 mg de 2 ori pe zi timp de o zi, sau valaciclovir, 500 mg de două ori pe zi timp de 3 zile⁽¹⁴⁾.
 

Infecţia cu VHS la nivel ocular

Unguentul oftalmic cu aciclovir se foloseşte în tratamentul keratitei (leziune a corneei) cu VHS la pacienţi de toate vârstele. Administrarea unguentului (Zovirax® ung. oftalmic, 30 mg/g) se face de 5 ori pe zi, prin aplicarea unei doze de unguent de 1 cm lungime în sacul conjunctival inferior, cu continuarea tratamentului încă 3 zile după cicatrizarea leziunilor⁽¹⁰⁾.

Infecţii cu virusul varicelo-zosterian (VZV)

Varicela este infecţia primară cu VZV, iar herpesul zoster – sau zona zoster – este infecţia secundară, cauzată de reactivarea VZV.

VZV este un virus ADN anvelopat, care se replică iniţial în tractul respirator superior, apoi se răspândeşte pe cale limfatică la nivelul sistemului reticuloendotelial, cu apariţia infecţiei pe scară largă a celulelor epiteliale din epiderm⁽¹⁾.

Transmiterea se face de la persoană la persoană, în principal pe cale respiratorie, prin contact apropiat, virusul nefiind viabil mult timp în mediu⁽¹⁾.

Varicela

Varicela a fost o boală frecventă a copilăriei, dar frecvenţa ei s-a redus semnificativ după introducerea în ultimul deceniu al secolului XX a vaccinului varicelic viu atenuat. Vaccinarea a scăzut şi severitatea complicaţiilor şi a mortalităţii. Pacienţii imunocompromişi (mai ales copiii cu HIV) şi femeile însărcinate au risc crescut de a dezvolta complicaţii ale varicelei, precum pneumonia şi encefalita⁽³⁾.

Manifestările iniţiale ale varicelei (erupţie cutanată, febră şi stare de rău) se dezvoltă după o perioadă de incubaţie de două săptămâni. Erupţia cutanată se dezvoltă pe o perioadă de 3-5 zile şi se caracterizează prin leziuni maculopapulare şi veziculare cu bază eritematoasă; leziunile dispar după o perioadă de 1-2 săptămâni. Afecţiunea este în general benignă şi autolimitantă, deşi erupţia cutanată se poate prelungi şi leziunile se pot suprainfecta. Boala poate fi severă mai ales la pacienţii imunocompromişi, cu apariţia complicaţiilor (ataxie cerebeloasă acută, encefalită sau pneumonie), care sunt asociate cu morbiditate şi mortalitate semnificative⁽¹⁾.

Tratamentul medicamentos antiviral se face în cazul pacienţilor cu⁽³⁾:

• varicelă progresivă;

• complicaţii extracutanate;

• risc crescut de a dezvolta complicaţii (adolescenţi, pacienţi cu afecţiuni respiratorii sau dermatologice, pacienţii aflaţi în tratament cronic cu salicilaţi sau pacienţii sub tratament cu corticosteroizi).

Nou-născuţii pot şi ei primi tratament antiviral.

Aciclovirul este eficient în prevenirea diseminărilor, accelerând vindecarea leziunilor cutanate, scăzând febra şi durerea şi reducând mortalitatea. Uzual, la adulţi se administrează 800 mg de aciclovir de 4 ori pe zi, din prima zi de apariţie a simptomelor; durata tratamentului este de 5 zile. Se pot folosi, pentru că necesită mai puţine administrări zilnice, valaciclovir sau famciclovir⁽³⁾.

VZV este mai puţin sensibil la aciclovir decât VHS, de aceea în tratarea infecţiilor cu VZV sunt necesare doze mai mari⁽⁴⁾.

Băile reci şi aplicarea de calamină sau alt medicament antipruriginos pot atenua mâncărimile; scărpinatul excesiv trebuie descurajat, pentru că poate produce cicatrici. În pruritul sever se administrează sistemic un antihistaminic H1 antialergic⁽³⁾.

Administrarea aspirinei este contraindicată la copiii cu varicelă, deoarece poate determina sindrom Reye, cu afectare cerebrală şi hepatică.

Imunizarea cu vaccin varicelic (Varilrix®) se recomandă copiilor de peste 9 luni şi tuturor celor neimunizaţi, în lipsa contraindicaţiilor. Imunizarea se face prin administrarea subcutanată a două doze de vaccin, la un interval de minimum 6 săptămâni. Similar altor vaccinuri cu virus viu atenuat, imunizarea este contraindicată pacienţilor cu imunodeficienţe primare sau dobândite, hipersensibilitate la vaccin sau la neomicină, precum şi în sarcină⁽¹⁵⁾.
 

Zona zoster (herpes zoster)

Zona zoster este infecţia determinată de reactivarea VZV latent, localizat la nivelul nervilor senzitivi, pe fondul scăderii imunităţii. Incidenţa este mai mare la imunocompromişi şi creşte cu vârsta. Severitatea herpesului zoster creşte şi ea odată cu vârsta⁽³⁾.

Faza acută a zonei zoster se manifestă cu dureri ascuţite şi cu senzaţie de arsură. Poate să apară sensibilitate tactilă exagerată la nivelul zonei afectate. Erupţia cutanată iniţială progresează către leziuni şi vezicule care formează crustă în aproximativ 7-10 zile; leziunile dispar după aproximativ o lună, dar se pot forma cicatrici. Nevralgia postherpetică este complicaţia cel mai frecvent instalată, fiind o durere dificil de tratat şi care se cronicizează⁽³⁾.

Scopul intervenţiei medicamentoase în zona zoster este reducerea durerii şi duratei rash-ului şi de a preveni apariţia durerii neuropate postherpetice⁽³⁾.

Terapia antivirală se face cu aciclovir, famciclovir sau valaciclovir.

La pacienţii imunocompetenţi, aciclovir oral, 800 mg de 5 ori pe zi, timp de 10 zile, iniţiat în primele 3 zile de la apariţia rash-ului, reduce durerea acută, dar are beneficii modeste în împiedicarea apariţiei nevralgiei postherpetice. Famciclovir este un prodrog rapid absorbit după administrare orală, care se biotransformă în medicamentul activ penciclovir. Valaciclovir are o mai bună biodisponibilitate orală şi un ritm mai convenabil de administrare comparativ cu aciclovirul. Dozele uzuale sunt cele prezentate în tabelul 3⁽³⁾.

La pacienţii imunocompromişi, tratamentul se face cu aciclovir intravenos.

Durerea acută severă din herpes zoster se poate trata cu antiinflamatoare nesteroidiene, cu tramadol sau cu alte opiode⁽³⁾.

Durerea neuropată din nevralgia postherpetică se tratează topic cu capsaicină (Quetenza®, plasturi cutanaţi, aplicaţi de medic pentru o perioadă limitată pe pielea intactă, neiritată) sau lidocaină (Versatis®, emplastru medicamentos, aplicat pe zona dureroasă 12 ore pe zi, maximum 3 zile) sau sistemic, cu gabapentină sau pregabalină^(3,10).

Vaccinarea persoanelor de peste 50 de ani cu vaccin varicelo-zosterian viu atenuat (Zostavax®, indisponibil în prezent în România) previne apariţia herpesului zoster şi a nevralgiei postherpetice⁽¹⁶⁾.

Infecţii cu virusul Epstein-Barr

EBV este un virus ADN anvelopat care cauzează mononucleoza infecţioasă şi care este asociat mai multor tipuri de malignităţi (limfom Burkitt, carcinoame la nivelul nasului şi faringelui, unele cancere gastrice, limfom la nivelul SNC la pacienţi afectaţi de SIDA sau la cei care au suferit un transplant de celule stem)⁽¹⁾.

Virusul se transmite de la om la om, prin intermediul secreţiilor orale, de exemplu prin sărut (de aceea mononucleoza infecţioasă se numeşte şi boala sărutului) sau prin folosirea în comun a unor obiecte care au contact cu mucoasa bucală. Iniţial, replicarea virusului se face la nivelul celulelor epiteliale ale mucoasei orale, pentru ca apoi să aibă loc la nivelul limfocitelor B⁽¹⁾.

Infecţia este cel mai adesea asimptomatică, mai ales la copiii foarte mici. 50% dintre copiii sub 5 ani sunt infectaţi cu EPV, iar în rândul adulţilor procentul seropozitivilor ajunge la 90%⁽¹⁷⁾.

Forma acută a mononucleozei infecţioase se manifestă cu faringită, febră, oboseală, limfadenopatie şi leucocitoză; simptomele se remit de regulă în aproximativ o lună⁽¹⁾. Ocazional pot apărea complicaţii severe: obstrucţie a căilor aeriene, trombocitopenie severă, anemie hemolitică, ruptură de splină, sindroame neurologice; în aceste cazuri, uneori, sunt folositori corticosteroizii⁽¹⁷⁾.

Tratamentul este suportiv. Nu există vaccin împotriva EBV.

Aciclovirul şi ganciclovirul sunt active împotriva replicării EBV, însă de regulă simptomele infecţiei se datorează răspunsului imun împotriva celulelor infectate cu EBV, astfel că tratamentul antiviral specific nu este eficace şi nu este recomandat⁽¹⁾.

 

Infecţii cu citomegalovirus

CMV este un virus ADN anvelopat ubicuu, fiind cel mai mare virus cunoscut. Infecţiile primare asimptomatice sunt frecvente⁽¹⁾.

CMV poate cauza mononucleoză infecţioasă (aproximativ 20% din cazurile de mononucleoză), caracterizată de febră, limfadenopatie şi limfocitoză, faringită (mai puţin frecventă decât în cazul infecţiilor cu EBV); simptomele persistă o lună sau mai mult. Sindromul Guillain-Barré (manifestat cu polineuropatie inflamatorie progresivă, cu slăbiciune musculară şi pierdere senzorială distală) este o complicaţie a mononucleozei cu CMV⁽¹⁾.

Infecţiile congenitale cu CMV sunt în general asimptomatice dacă mama este imună. Infecţia poate fi însă fulminantă la copilul mamei care nu are imunitate, cu afectarea mai multor organe (cu apariţia microcefaliei, corioretinitei şi calcifierii cerebrale), existând risc de deces în uter sau la scurt timp după naştere; sugarii supravieţuitori prezintă defecte semnificative, inclusiv retard mintal, retinită şi tulburări de auz⁽¹⁾.

Pneumonia cu CMV apare la pacienţii cu transplant de măduvă osoasă sau postmononucleoză infecţioasă, fiind rapid progresivă şi asociată cu o mortalitate ridicată, în ciuda tratamentului⁽¹⁾.

Retinita cu CMV este o infecţie oportunistă frecventă la pacienţii infectaţi cu HIV în stadii avansate⁽¹⁾.

Antiviralele utilizate pentru tratarea infecţiilor cu CMV includ ganciclovir, foscarnet (utilizat pentru tratarea CMV rezistent la ganciclovir) şi cidofovir (mai ales când CMV a dezvoltat rezistenţă la ganciclovir sau foscarnet)⁽³⁾.

Ganciclovirul şi valganciclovirul sunt utilizaţi pentru profilaxia infecţiilor cu CMV (în special pneumonie) la pacienţii imunocompromişi cu risc crescut. Mecanismul lor de acţiune antivirală este blocarea sintezei de ADN viral, prin inhibarea competitivă a ADN-polimerazelor virale⁽³⁾.

În prezent nu este disponibil niciun vaccin pentru imunizarea împotriva CMV.

Ganciclovirul şi valganciclovirul pot avea următoarele reacţii adverse⁽³⁾:

• hematopoietice – anemie, neutropenie, trombocitopenie, pancitopenie;

• digestive – dureri abdominale, greaţă, diaree, anorexie;

• neuropatie, parestezii;

• centrale (mai ales valganciclovir) – ataxie, ameţeli, convulsii, prihoză, halucinaţii, stări de confuzie;

• oculare – dezlipire de retină, hemoragie vitroasă, cataractă, opacifiere corneană (ultimele mai ales la ganciclovir);

• hipercreatininemie (mai ales la ganciclovir);

• hipersensibilitate, rash.

Cidofovirul este un analog nucleotidic cu activitate antivirală împotriva virusurilor herpetice umane, papilomavirusului, poliomavirusurilor, poxvirusurilor şi adenovirusurilor. Acţionează prin inhibarea sintezei de ADN viral şi acţionează sinergic cu ganciclovirul şi foscarnetul, împiedicând replicarea CMV. Biodisponibilitatea orală a cidofovirului este foarte scăzută. Nefrotoxicitatea este principala reacţie adversă care limitează creşterea dozelor⁽⁴⁾. Prin administrare simultană cu probenecid şi hidratare adecvată, secreţia tubulară renală a cidofovirului scade, iar nefrotoxicitatea sa este limitată⁽¹⁹⁾. ­Cidofovir poate produce şi reacţii adverse la nivel ocular, cu irită sau uveită⁽¹⁹⁾.

Foscarnet, un pirofosfat anorganic, este, ca şi cidofovirul, un analog non‑nucleozidic inhibitor al ADN‑polimerazei virale. Niciunul dintre cele două medicamente nu are nevoie de activare intracelulară, ca aciclovirul şi similarele, pentru a avea acţiune antivirală. Ele inhibă reversibil replicarea VHS şi CMV. Datorită polarităţii sale, foscarnetul – ca şi cidofovirul – nu se poate administra decât i.v. Pe lângă nefrotoxicitate, foscarnetul şi cidofovirul au ca reacţii adverse fenomene digestive (greaţă, vomă, diaree), neutropenie şi afectare a SNC (foscarnet determină cefalee, tremor, ameţeli şi tulburări de dispoziţie)⁽¹⁹⁾.

Letermovirul interferează cu maturarea virionului, prin inhibarea ADN‑terminazei virale, care este necesară pentru scindarea şi recombinarea ADN-ului nou sintetizat⁽²⁰⁾.

Alte medicamente antivirale folosite în infecţii cu herpesvirusuri şi nu numai

Isoprinosina (inosină acedoben dimepranol) este un derivat purinic antiviral şi imunomodulator indicat în tratamentul deprimării imunităţii sau disfuncţiei imunitare mediate celular şi al simptomatologiei clinice asociate cu⁽²¹⁾:

• infecţii respiratorii virale, primare şi secundare

• gripă

• infecţii cu virusuri herpetice: HSV 1 şi 2, VZV, CMV, EBV

• condiloame genitale externe (dar nu cele perianale sau meatale), ca monoterapie sau ca adjuvant altor proceduri

• tratament adjuvant în infecţii cu HPV

• hepatită virală

• varicelă severă sau complicată

• rubeolă severă sau complicată

• panencefalită sclerozantă subacută.

Isoprinosina este condiţionată sub formă de comprimate de 500 mg, de sirop de 50 mg/ml şi de granule pentru soluţie orală, un plic x 1 g. Posologia şi durata tratamentului diferă în funcţie de indicaţie.

Concluzii

Medicaţia antivirală controlează multe infecţii virale, dar sunt încă virusuri pentru care nu există nici tratament satisfăcător şi nici vaccin. Măsurile de igienă personală şi colectivă împiedică în bună măsură răspândirea majorităţii infecţiilor virale.