Probleme de terapie medicamentoasă la vârstnic. Criteriile STOPP/START (II)

Una dintre problemele de medicație care pot fi întâlnite în cazul realizării unei evaluări comprehensive a medicației unui pacient vârstnic este identificarea unei nevoi farmacoterapeutice neîndeplinite. În continuare, sunt trecute în revistă medicamentele omise cel mai frecvent la vârstnici.

Medicația aparatului cardiovascular și a sângelui

1. Tratamentul antihipertensiv la pacienții vârstnici este recomandat dacă tensiunea arterială sistolică (TAS) este peste 140 mmHg (sau peste 130 mmHg în anumite ghiduri)‌⁽¹⁾. Țelurile mai stricte (120-129 mmHg) se adoptă dacă pacientul este robust, fără comorbidități semnificative și cu toleranță bună la tratament; pentru cei cu fragilitate moderată până la severă, TAS sub 150 mmHg este o țintă rezonabilă de tratament, în special dacă tratamentele anterioare au fost slab tolerate sau dacă există un risc crescut de hipotensiune ortostatică, amețeli ori căderi.

Ghidurile recente ale Societății Europene de Cardiologie⁽²⁾ și ale American Heart Association⁽³⁾ susțin intensificarea tratamentului antihipertensiv la pacienții vârstnici, inclusiv la cei de peste 65 de ani, când beneficiile cardiovasculare sunt probabile, iar riscurile sunt controlabile. La pacienții capabili să tolereze medicația fără reacții adverse, reducerea tensiunii sistolice sub 130 mmHg este asociată cu reducerea evenimentelor cardiovasculare majore, inclusiv infarct miocardic, accident vascular cerebral și insuficiență cardiacă.

Recomandările actuale pun accent pe evaluarea individualizată a pacientului, nu doar pe cifrele tensiunii arteriale. Starea funcțională, speranța de viață estimată, comorbiditățile asociate și riscul de interacțiuni medicamentoase trebuie luate în calcul înaintea stabilirii unei ținte terapeutice. Diureticele tiazidice sau tiazid-like (indapamid) sunt frecvent utilizate ca primă alegere, având eficacitate dovedită în reducerea riscului de evenimente cardiovasculare. Blocantele canalelor de calciu (BCC), în special amlodipina, sunt de asemenea eficiente, mai ales în hipertensiunea sistolică izolată, frecventă după 65 de ani. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) sau, în caz de intoleranță, blocanții receptorilor angiotensinei II (BRA sau sartani) sunt preferați la pacienții cu insuficiență cardiacă, diabet sau boală renală cronică. Beta-blocantele nu sunt recomandate de rutină ca primă linie în hipertensiunea necomplicată, dar rămân esențiale în prezența insuficienței cardiace, infarctului miocardic anterior sau fibrilației atriale. În general, se preferă inițierea cu monoterapie la pacienții foarte vârstnici sau fragili, iar la cei robuști, se recomandă combinațiile în doză fixă, pentru eficiență terapeutică și aderență crescută^(2,3).

2. Terapia cu statine este recomandată la pacienții cu antecedente documentate de boală vasculară coronariană, cerebrală sau periferică⁽¹⁾. Statinele inhibă enzima 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzimă A reductază, enzimă-cheie în sinteza colesterolului la nivel hepatic. Astfel se reduce producția de colesterol endogen, ceea ce duce la externalizarea receptorilor hepatici pentru LDL-colesterol, cu creșterea catabolismului colesterolului și scăderea concentrației plasmatice de LDL-colesterol. În plus, statinele au efecte pleiotrope: îmbunătățesc funcția endotelială, reduc inflamația vasculară și stabilizează plăcile de aterom, mecanisme esențiale pentru prevenirea evenimentelor cardiovasculare. Recomandarea de utilizare a statinelor reflectă principiile curente în ghidurile de prevenție secundară a bolilor cardiovasculare: pacienții cu boală cardiovasculară aterosclerotică (ASCVD) beneficiază semnificativ de statine, prin reducerea mortalității și a riscului de evenimente vasculare recurente. Ghidul ESC 2021 subliniază importanța terapiei lipidice intensive la pacienții cu ASCVD, ca parte a managementului complet⁽⁴⁾.

3. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (ACE-inhibitorii) sunt recomandați pacienților cu boală coronariană documentată⁽¹⁾. IECA blochează transformarea angiotensinei I în angiotensină II, un vasoconstrictor potent și stimulator al secreției de aldosteron. Prin scăderea nivelului de angiotensină II, IECA determină vasodilatație, reduc tensiunea arterială, scad presarcina și postsarcina cardiacă și reduc remodelarea miocardică. Ghidurile și consensurile recente confirmă rolul lor în prevenirea evenimentelor cardiovasculare la acești pacienți: IECA reduc mortalitatea generală, mortalitatea cardiovasculară și incidența evenimentelor majore cardiovasculare la pacienții hipertensivi cu boală coronariană, fiind adesea superiori sau cel puțin echivalenți cu sartanii⁽⁵⁾.

4. Beta-blocantele sunt recomandate la pacienții cu boală coronariană simptomatică, dacă sunt tolerate, pentru ameliorarea simptomelor anginoase și pentru reducerea mortalității și a recurențelor⁽¹⁾. Această recomandare este susținută de dovezi și ghiduri recente, care confirmă eficacitatea beta-blocantelor în ameliorarea simptomelor la angina stabilă⁽⁶⁾.

5. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei sunt recomandați pacienților cu insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție redusă (HFrEF), deoarece există dovezi clare că aceștia reduc mortalitatea, riscul de internări ca urmare a agravării și îmbunătățesc simptomatologia, în special în combinație cu alte clase terapeutice importante (beta-blocante, antagoniști de mineralocorticoizi [MRA], inhibitori SGLT2) (Heidenreich et al., 2022). Un review recent arată că terapia direcționată de ghid, în care ACE-inhibitorii ocupă un loc central, determină scăderi semnificative ale mortalității și ale ratelor de spitalizare, mai ales când sunt inițiați timpuriu și dozați corespunzător, tolerabilitatea fiind esențială pentru menținerea pe termen lung a tratamentului⁽⁸⁾.

6. Beta-blocantele cardioselective (bisoprolol, metoprolol succinat și carvedilol, care are și activitate suplimentară alfa-blocantă, precum și nebivolol, care are un efect vasodilatator intrinsec) sunt recomandate în insuficiența cardiacă stabilă cu fracție de ejecție redusă pentru reducerea mortalității și a spitalizărilor și pentru ameliorarea simptomelor⁽¹⁾. Beta-blocantele inhibă acțiunea catecolaminelor la nivelul receptorilor β-adrenergici, reducând frecvența cardiacă, contractilitatea și consumul miocardic de oxigen. Medicamentele cardioselective acționează predominant pe receptorii β1 cardiaci, având mai puține efecte adverse respiratorii. În insuficiența cardiacă, efectul lor principal este reducerea activării neurohormonale și prevenirea remodelării cardiace. Ele trebuie inițiate la doze mici și titrate progresiv până la dozele-ţintă sau maxime tolerate, cu monitorizarea frecvenței cardiace, a tensiunii arteriale și a semnelor de decompensare. Beneficiile sunt cele mai mari când sunt utilizate ca parte din terapia direcționată de ghid împreună cu IECA/BRA/ARNI, MRA și inhibitorii SGLT2, conform recomandărilor de clasă I din ghidurile recente^(7,9). O recenzie sistematică recentă arată reduceri consistente ale riscului relativ de deces și de spitalizare când aceste beta-blocante cu dovezi în HFrEF sunt introduse precoce și menținute la doze adecvate⁽¹⁰⁾.

7. Antagoniștii receptorilor mineralocorticoizi (spironolactona, eplerenona) sunt recomandați la pacienții cu insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție redusă care nu prezintă insuficiență renală severă (eGFR > 30 ml/min/1,73 m²), cu niveluri serice de potasiu sub 5 mmol/L⁽¹⁾. Ei acționează prin blocarea receptorilor pentru aldoste­ron la nivelul rinichiului, cordului și vaselor, reducând retenția de sodiu și apă, scăzând remodelarea miocardică și fibrozarea țesutului cardiac, mecanisme care contribuie la progresia insuficienței cardiace. Beneficiile lor au fost demonstrate în studii pivotale precum RALES (spironolactonă)⁽¹¹⁾ și EMPHASIS-HF (eplerenonă)⁽¹²⁾, care au arătat reducerea mortalității cardiovasculare și a spitalizărilor pentru insuficiență cardiacă. Ghidurile recente recomandă utilizarea lor ca terapie de bază, alături de IECA/ARNI, beta-blocante și inhibitori SGLT2, cu clasa I de indicație⁽⁷⁾. Un review actual confirmă că MRA, introduși precoce și monitorizați atent pentru funcția renală și kaliemie, aduc beneficii consistente asupra supraviețuirii și reducerii progresiei bolii⁽¹⁰⁾.

8. Inhibitorii SGLT-2 (canagliflozin, dapagliflozin, empagliflozin, ertugliflozin) sunt recomandați la pacienții cu insuficiență cardiacă simptomatică indiferent de prezența diabetului și indiferent de nivelul fracției de ejecție⁽¹⁾, deoarece reduc semnificativ spitalizările pentru IC și evenimentele CV majore. Recomandarea are clasă I în actualizarea ESC 2023 a ghidului de gestionare a insuficienței cardiace⁽¹³⁾ și face parte din terapia direcționată de ghidul AHA/ACC/HFSA 2022 pentru HFrEF⁽⁷⁾. Mecanismul explică efectele clinice: blocarea SGLT-2 în tubul proximal reduce coreabsorbția Na⁺/glucoză, conducând la diureză osmotică și natriureză, cu scăderea volumului interstițial (mai mult decât plasmatic) și reducerea presarcinii și a congestiei; restabilesc feedbackul tubuloglomerular, scăzând presiunea intraglomerulară și protejând rinichiul; la nivel cardiac, sunt descrise efecte pleiotrope (îmbunătățirea eficienței energetice miocardice/oxidarea corpilor cetonici, reducerea inflamației și a stresului oxidativ, favorizarea remodelării inverse), ceea ce susține folosirea SGLT2i independent de statutul glicemic⁽¹⁴⁾.

9. Sacubitril/valsartan (ARNI) este indicat la pacienții cu insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție redusă (HFrEF) care rămân simptomatici în ciuda dozelor optime de IECA sau BRA (în acest context, sacubitril/valsartan înlocuiește IECA/BRA din schemă)⁽¹⁾. Combinația unește inhibiția enzimei neprilizină (de către sacubitril), cu creșterea nivelului peptidelor natriuretice, potențarea vasodilatației, natriurezei și diurezei, reducerea congestiei și a remodelării și fibrozării miocardice, cu blocada receptorilor AT1 ai angiotensinei II (valsartan), care contracarează activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron (RAAS), împiedicând astfel vasoconstricția, retenția de sodiu și apă și remodelarea miocardică. Această dublă țintire a hemodinamicii și neurohormonilor se traduce clinic prin reducerea mortalității cardiovasculare și a spitalizărilor pentru IC față de terapia cu IECA: în PARADIGM-HF, sacubitril/valsartan a fost superior enalaprilului pentru obiectivul primar compozit deces de cauză cardiovasculară sau spitalizare cauzată de IC⁽¹⁵⁾. Pentru inițiere după IECA este necesară o pauză de 36 de ore înainte de prima doză de ARNI (risc de angioedem); ulterior, se titrează progresiv la doza-țintă, cu monitorizarea TA, funcției renale și a kaliemiei⁽¹⁴⁾.

10. Studiile clinice și ghidurile recente confirmă că beta-blocantele reprezintă prima linie de tratament pentru controlul frecvenței la pacienții cu fibrilație atrială (AF), mai ales când există comorbidități cardiovasculare asociate (hipertensiune, cardiopatie ischemică, insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție redusă)⁽¹⁾. ESC 2020 AF Guideline menționează beta-blocantele ca opțiune de bază pentru controlul cronic al frecvenței, cu obiectivul de a menține frecvența ventriculară sub 110 bătăi pe minut în repaus⁽¹⁶⁾, iar AHA/ACC/HRS 2019 Update susține aceeași recomandare, în special la pacienții simptomatici sau cu disfuncție ventriculară stângă⁽¹⁷⁾.

11. Fierul intravenos este recomandat la pacienții cu insuficiență cardiacă simptomatică cu fracție de ejecție redusă și deficiență de fier, pentru ameliorarea simptomelor, creșterea capacității de efort și reducerea spitalizărilor pentru insuficiență cardiacă⁽¹⁾. Fierul este esențial pentru sinteza hemoglobinei și pentru funcția mitocondrială implicată în producția de energie la nivelul celulelor miocardice și musculare scheletice. În insuficiența cardiacă, deficitul de fier (chiar și fără anemie) reduce transportul de oxigen și eficiența metabolică a miocardului și a musculaturii periferice, ceea ce se traduce prin oboseală, dispnee și toleranță scăzută la efort. Administrarea de fier intravenos (de obicei, carboximaltoză ferică sau similare) corectează rapid depozitele deficitare, spre deosebire de fierul oral, a cărui absorbție este limitată la acești pacienți⁽¹⁸⁾. Studiile clinice majore, precum FAIR-HF și CONFIRM-HF, au arătat că terapia cu fier i.v. la pacienți cu HFrEF și deficit de fier a dus la îmbunătățirea clasei funcționale NYHA, a distanței parcurse la testul de mers de 6 minute și a calității vieții, reducând totodată riscul de spitalizare pentru IC. Recomandările recente din ESC 2021 Heart Failure Guidelines acordă fierului i.v. (carboximaltoză ferică) o indicație de clasă IIa pentru pacienții cu HFrEF și deficiență de fier⁽⁹⁾.

12. Antagoniștii vitaminei K (warfarina), inhibitorii direcți de trombină (dabigatran) și inhibitorii factorului Xa (rivaroxaban, apixaban, edoxaban) sunt recomandați la pacienții cu fibrilație atrială cronică sau paroxistică, pentru prevenirea accidentului vascular cerebral (AVC) și a embolismului sistemic⁽¹⁾.

Antagoniștii vitaminei K inhibă sinteza hepatică a factorilor de coagulare dependenți de vitamina K (II, VII, IX, X), reducând capacitatea de coagulare a sângelui. Inhibitorii direcți de trombină (dabigatran) blochează activitatea trombinei (factor IIa), prevenind conversia fibrinogenului în fibrină. Inhibitorii factorului Xa (rivaroxaban, apixaban, edoxaban) inhibă factorul Xa liber și cel legat de complexul protrombinază, blocând formarea trombinei și a trombului.

Pacienții cu fibrilație atrială prezintă risc crescut de formare a trombilor în atriul stâng, care pot emboliza sistemic, în special la nivel cerebral. Terapia anticoagulantă reduce semnificativ riscul de AVC ischemic și mortalitate. Alegerea clasei de anticoagulant depinde de scorurile de risc (CHA₂DS₂-VASc pentru risc tromboembolic și HAS-BLED pentru risc hemoragic), profilul pacientului și comorbidități. Conform ESC 2020 Atrial Fibrillation Guidelines, anticoagulantele orale directe (DOAC: dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban) sunt preferate antagoniștilor de vitamina K la majoritatea pacienților, datorită profilului mai bun beneficiu/risc și lipsei necesității de monitorizare strictă a INR. Totuși, warfarina rămâne indicată la pacienții cu proteze mecanice sau stenoză mitrală semnificativă⁽¹⁶⁾.

Terapia antiagregantă plachetară (acid acetilsalicilic sau un inhibitor P2Y₁₂) este recomandată pentru pacienții cu istoric documentat de boală vasculară aterosclerotică (coronariană, cerebrală noncardioembolică, arterială periferică) pentru prevenția secundară a evenimentelor trombotice. Ghidurile recente susțin această strategie ca standard de îngrijire, cu nuanțe privind alegerea agentului și durata (monoterapie versus DAPT după evenimente/proceduri)⁽¹⁹⁾. Astfel, acidul acetilsalicilic (aspirina) inhibă ireversibil COX‑1, scăzând sinteza tromboxanului A₂ și agregabilitatea plachetară, având efect pe toată durata vieții trombocitului. Monoterapia cu aspirină este terapia de primă alegere în prevenția secundară după infarct acut de miocard sau intervenție percutanată de revascularizare (PCI) și în boala arterială periferică (cu excepția situațiilor care indică terapia antiagregantă duală sau asocierea cu anticoagulante orale directe în doză mică)⁽¹⁹⁾. Clopidogrelul (o tienopiridină, promedicament activat hepatic) blochează ireversibil receptorii P2Y₁₂, fiind o alternativă la aspirină (sau preferat în unele contexte cerebrovasculare noncardioembolice) și o componentă a terapiei antiagregante duale după sindrom coronarian acut sau intervenții percutanate de revascularizare. Variabilitatea răspunsului la clopidogrel ține de polimorfismul CYP2C19⁽¹⁹⁾. Prasugrelul are structură tienopiridinică și asigură o inhibiție ireversibilă a receptorilor P2Y₁₂ mai rapid decât clopidogrelul. Este utilizat în principal în sindromul coronarian acut cu revascularizare percutanată⁽¹⁹⁾. Ticagrelorul (o nontienopiridină) inhibă direct și reversibil receptorii P2Y₁₂ și crește expunerea la adenozină; are debut rapid al acțiunii, fiind util în sindromul coronarian acut și în unele strategii de întreținere după PCI⁽¹⁹⁾.

Medicația sistemului nervos central

1. L-DOPA sau un agonist dopaminergic sunt recomandate în boala Parkinson idiopatică cu deficit funcțional și dizabilitate⁽¹⁾. L-DOPA (levodopa) este precursorul metabolic al dopaminei, care traversează bariera hematoencefalică și este transformat în dopamină la nivel cerebral, compensând deficitul neurotransmițătorului din ganglionii bazali. Agoniștii dopaminergici (pramipexol, ropinirol, rotigotină) stimulează direct receptorii dopaminergici, mimând efectul dopaminei. Prin ambele mecanisme se ameliorează rigiditatea, bradikinezia și tremorul, reducând dizabilitatea motorie⁽²⁰⁾.

2. Se recomandă antidepresive nontriciclice (non-TCA) în depresia majoră⁽¹⁾. Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS; de exemplu, sertralina) sau inhibitorii recaptării serotoninei și noradrenalinei (SNRI; de exemplu, venlafaxina) cresc nivelul sinaptic al monoaminelor prin blocarea recaptării, fără efectele adverse anticolinergice și cardiotoxice caracteristice antidepresivelor triciclice. Prin restabilirea transmisiei serotonergice/noradrenergice, acestea îmbunătățesc dispoziția și funcționarea psihosocială⁽²¹⁾.

3. Se recomandă un inhibitor de acetilcolinesterază (donepezil, rivastigmină, galantamină) în demența Alzheimer ușoară sau moderată⁽¹⁾. Acești agenți inhibă degradarea acetilcolinei prin blocarea acetilcolinesterazei, crescând disponibilitatea neurotransmițătorului în sinapsele colinergice. Deoarece deficitul colinergic este implicat în tulburările cognitive din demenţa Alzheimer, mecanismul duce la o ameliorare modestă a memoriei și funcțiilor cognitive⁽²²⁾.

4. Rivastigmina este recomandată în demența cu corpi Lewy sau demența din boala Parkinson⁽¹⁾. Rivastigmina inhibă atât acetilcolinesteraza, cât și butirilcolinesteraza, ceea ce duce la o creștere mai susținută a acetilcolinei în cortex. În demențele cu deficit colinergic pronunțat (precum cele din demența cu corpi Lewy sau demența din boala Parkinson), acest efect se traduce prin ameliorarea halucinațiilor, a atenției și a funcțiilor executive⁽²³⁾.

5. Se recomandă un inhibitor selectiv al recaptării serotoninei (sau SNRI sau pregabalin dacă ISRS este contraindicat) pentru anxietatea severă persistentă cu afectarea independenței și a calității viețiiî⁽¹⁾. ISRS-urile (de exemplu, fluoxetină, sertralină) și SNRI-urile (de exemplu, duloxetina) cresc nivelurile de serotonină (și noradrenalină pentru SNRI), reducând hiperactivitatea amigdalei și reglând circuitele anxiogene. Pregabalinul modulează canalele de calciu voltaj-dependente, reducând eliberarea de glutamat și noradrenalină, ceea ce are efect anxiolitic rapid⁽²⁴⁾.

6. Un agonist dopaminergic (ropinirol, pramipexol, rotigotină) se recomandă pentru sindromul picioarelor neliniștite, după excluderea deficitului de fier și a bolii cronice renale severe (eGFR ⁽¹⁾. Aceste medicamente stimulează receptorii dopaminergici D2/D3 la nivel striatului și în circuitele dopaminergice descendente medulospinale, corectând disfuncția dopaminergică implicată în apariția senzației imperioase de mișcare a membrelor și a tulburărilor de somn asociate. Tratamentul este eficient doar după corectarea factorilor reversibili, cum ar fi deficitul de fier⁽²⁵⁾.

7. Propranolol este recomandat pentru tremor esențial cu deficit funcțional și dizabilitate⁽¹⁾. Propranololul, beta-blocant neselectiv, acționează printr-o combinație de efecte, atât periferice (blocarea receptorilor beta-2 de la nivelul fusului muscular), cât și centrale (inhibarea activității unor circuite neuronale din creier responsabile de generarea tremorului, cum ar fi cele din cerebel și talamus), reducând activitatea simpatică și excitabilitatea neuromusculară implicată în tremor. Prin scăderea amplificării adrenergice a mișcărilor oscilatorii, medicamentul reduce intensitatea tremorului și impactul asupra activităților zilnice⁽²⁶⁾.

Medicația aparatului excretor renal

1. Suplimentarea cu vitamina D sub formă de alfa-hidroxicolecalciferol sau calcitriol este recomandată în boala cronică de rinichi severă (eGFR ⁽¹⁾. În boala cronică de rinichi severă, conversia renală a vitaminei D la forma sa activă, calcitriol (1,25-dihidroxicolecalciferol), este diminuată. Administrarea de 1-α-hidroxicolecalciferol sau calcitriol restabilește nivelul de vitamină D activă, crescând absorbția intestinală a calciului și fosfatului și exercitând un efect inhibitor direct asupra secreției de PTH. Astfel, suplimentarea corectează hipocalcemia, reduce hiperparatiroidismul secundar și contribuie la prevenirea bolii osoase renale⁽²⁷⁾.

2. Administrarea de chelatori de fosfat este recomandată în boala cronică de rinichi severă (eGFR 1,76 mmol/L (5,5 mg/dL) în ciuda dietei renale⁽¹⁾. În boala cronică de rinichi avansată, excreția fosfaților este redusă, ceea ce duce la hiperfosfatemie cronică, stimulând hiperparatiroidismul secundar și favorizând calcificările vasculare. Chelatorii de fosfați (de exemplu, sevelamer, carbonat de lantan, săruri de calciu) leagă fosfatul din intestin, reducând absorbția sa sistemică și scăzând nivelul plasmatic. Prin acest mecanism, tratamentul corectează hiperfosfatemia și previne complicațiile cardiovasculare și osoase ale bolii cronice de rinichi⁽²⁸⁾.

3. Un analog de eritropoietină este recomandat în boala cronică de rinichi severă (eGFR ⁽¹⁾. Anemia din boala cronică de rinichi se datorează în principal deficitului de eritropoietină endogenă, hormon produs în rinichi. Analogii de eritropoietină (epoetina alfa/beta, darbepoetina alfa) stimulează direct receptorii eritropoietici din măduva osoasă, crescând proliferarea și diferențierea precursorilor eritroizi. Corectarea anemiei ameliorează simptomele (oboseală, dispnee, capacitate de efort diminuată), reduce necesitatea transfuziei și îmbunătățește calitatea vieții⁽²⁹⁾.

4. Un blocant al receptorilor angiotensinei sau un inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei este recomandat în boala cronică de rinichi cu proteinurie (excreție urinară de albumină >300 mg/24 h)⁽¹⁾. În boala cronică de rinichi, proteinuria este un marker de progresie și un factor de risc cardiovascular major. BRA și IECA reduc tensiunea intraglomerulară prin vasodilatația arteriolei eferente și scad permeabilitatea glomerulară, diminuând astfel excreția de albumină în urină. În plus, inhibă activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron, încetinind deteriorarea structurală a rinichilor și progresia spre stadiul terminal⁽³⁰⁾.

Medicația aparatului digestiv

1. Un inhibitor de pompă de protoni (IPP) este recomandat în boala de reflux gastroesofagian severă sau în strictura esofagiană peptică ce necesită dilatare⁽¹⁾.

IPP (omeprazol, esomeprazol, pantoprazol) inhibă ireversibil pompa de protoni H⁺/K⁺-ATPază de la nivelul celulelor parietale gastrice, reducând secreția de acid gastric bazal și stimulat. Scăderea acidității conduce la ameliorarea simptomelor, vindecarea esofagitei și previne recurența stricturilor esofagiene⁽³¹⁾.

2. Un IPP este recomandat la inițierea tratamentului cu aspirină în doză mică la pacienți cu antecedente de ulcer peptic sau esofagită de reflux⁽¹⁾. La pacienții cu risc crescut de complicații gastrointestinale (istoric de ulcer sau esofagită), IPP-ul reduce riscul de sângerare și recurență ulcerativă prin inhibarea secreției acide și stabilizarea cheagului format. Acest mecanism protejează mucoasa gastrică în timpul terapiei antiagregante cu aspirină⁽³²⁾.

3. Un IPP este recomandat în terapia cu AINS, pe termen scurt (2 săptămâni)⁽¹⁾. AINS inhibă sinteza prostaglandinelor gastroprotectoare, crescând riscul de ulcer și hemoragie digestivă. IPP-ul reduce secreția acidă, protejează mucoasa și scade semnificativ riscul de leziuni ulcerative și complicații hemoragice, atât la administrare acută, cât și cronică⁽³³⁾.

4. Suplimente de fibre (tărâțe, ispaghula, metilceluloză) sunt recomandate la pacienții cu diverticuloză și istoric de constipație⁽¹⁾.

Fibrele cresc volumul și consistența scaunului prin retenția apei, reduc timpul de tranzit intestinal și scad presiunea intraluminală colonică, prevenind stagnarea materiilor fecale și ameliorând constipația asociată diverticulozei⁽³⁴⁾.

5. Laxativele osmotice (lactuloză, macrogol, sorbitol) sunt recomandate pentru constipația cronică persistentă idiopatică sau secundară benignă⁽¹⁾. Aceste substanțe acționează prin creșterea osmolarității conținutului intestinal, atrag apă în lumen, cresc volumul scaunului și stimulează peristaltismul colonic. Mecanismul permite defecații regulate și ameliorează constipația cronică⁽³⁵⁾.

6. Probioticele se recomandă a fi asociate tratamentului antibiotic la pacienți care nu sunt imunocompromiși sau sever debilitați, pentru prevenția diareii asociate cu Clostridioides difficile⁽¹⁾. Probioticele (de exemplu, Lactobacillus, Saccharomyces boulardii) refac echilibrul microbiotei intestinale perturbate de antibiotice, inhibă colonizarea cu C. difficile prin competiție și reduc producția de toxine bacteriene. Astfel, scad incidența și severitatea diareii asociate antibioticului⁽³⁶⁾.

7. Terapia de eradicare a Helicobacter pylori este recomandată în ulcerul peptic activ asociat acestei bacterii⁽¹⁾. Tratamentul standard combină un IPP cu două antibiotice (de obicei, claritromicină + amoxicilină/metronidazol) pentru 10-14 zile. IPP reduce secreția acidă, crescând stabilitatea antibioticelor și favorizând vindecarea mucoasei, în timp ce antibioticele elimină H. pylori, cauza principală a ulcerului. Eradicarea reduce recurența ulcerului și riscul de complicații hemoragice sau perforații⁽³⁷⁾.

Medicația aparatului respirator

1. Antagoniști muscarinici cu durată lungă de acțiune (LAMA: tiotropium, aclidinium, umeclidinium, glicopironiu) sau agoniști β₂-adrenergici cu durată lungă de acțiune (LABA: bambuterol, formoterol, indacaterol, olodaterol, salmeterol) sunt recomandați pentru BPOC simptomatic de severitate GOLD 1-2 și pentru astm cronic⁽¹⁾. LAMA blochează receptorii muscarinici M3 de la nivel bronșic, inhibând bronhoconstricția mediată colinergic și reducând secrețiile mucoase. LABA activează receptorii β₂-adrenergici, stimulând adenilat-ciclaza și crescând AMPc, ceea ce relaxează musculatura netedă bronșică și determină bronhodilatație prelungită. Prin aceste mecanisme, ambele clase reduc simptomele respiratorii, îmbunătățesc funcția pulmonară și scad riscul de exacerbări⁽³⁸⁾.

2. Un corticosteroid inhalator administrat regulat (zilnic: beclometazonă, budesonid, ciclesonid, fluticazonă, mometazonă) este recomandat pentru astmul moderat-sever sau BPOC GOLD 3-4 cu FEV₁ <50% din valoarea prezisă și exacerbări repetate ce necesită corticoterapie orală⁽¹⁾.Corticosteroizii inhalatori pătrund în celulele inflamatorii (eozinofile, limfocite T, mastocite) și activează receptorul glucocorticoid nuclear, inhibând expresia citokinelor proinflamatorii și reducând infiltratul inflamator bronșic. Aceasta determină scăderea hiperreactivității căilor respiratorii, reducerea frecvenței exacerbărilor și ameliorarea controlului bolii⁽³⁹⁾.

3. Oxigenoterapia continuă la domiciliu este recomandată în hipoxemia cronică documentată (pO₂ < 60 mmHg sau SaO₂ <89%)⁽¹⁾. Hipoxemia cronică persistentă conduce la hipertensiune pulmonară, cor pulmonale și la creșterea mortalității la pacienții cu BPOC avansată. Administrarea oxigenului la domiciliu menține o saturație arterială adecvată, reduce vasoconstricția hipoxică, încetinește progresia hipertensiunii pulmonare și prelungește supraviețuirea. Beneficiile sunt demonstrate în studii clinice (LOTT, MRC), care au arătat creșterea speranței de viață cu peste 12 luni în utilizarea de peste 15 ore/zi⁽⁴⁰⁾.

Medicația sistemului musculoscheletal

1. Medicamentele antireumatice modificatoare de boală (DMARD) sunt recomandate la pacienți cu poliartrită reumatoidă cronică, activă și invalidantă⁽¹⁾.

DMARD convenționale (metotrexat, sulfasalazină, leflunomidă, hidroxiclorochină) și biologice (anti-TNF, anti-IL6, abatacept, rituximab) acționează prin suprimarea răspunsului imun adaptativ, reducând inflamația sinovială și procesul autoimun care distruge articulațiile. Metotrexatul, de exemplu, inhibă enzimele implicate în metabolismul folatului și modulează activitatea limfocitelor T și B. Aceste medicamente nu doar ameliorează simptomele, ci și modifică evoluția bolii, prevenind deformările articulare și dizabilitatea⁽⁴¹⁾.

2. Bifosfonații și vitamina D plus calciu sunt recomandați la pacienții aflați în tratament sistemic cronic cu corticoste­roizi, pentru prevenirea osteoporozei induse de steroizi⁽¹⁾. Corticosteroizii accelerează resorbția osoasă prin creșterea activității osteoclastelor și reduc sinteza osoasă prin inhibarea osteoblastelor, crescând riscul de fracturi. Bifosfonații (alendronat, risedronat, acid zoledronic) se leagă de hidroxiapatita osoasă și induc apoptoza osteoclastelor, diminuând resorbția osoasă. Vitamina D îmbunătățește absorbția intestinală a calciului și fosfatului, iar suplimentarea cu calciu asigură substratul necesar mineralizării osoase. În asociere, aceste terapii previn scăderea masei osoase și apariția fracturilor⁽⁴²⁾.

3. Vitamina D este recomandată la pacienții cu osteoporoză confirmată și/sau antecedente de fracturi de fragilitate și/sau scor T al densității minerale osoase sub -2,5 în unul sau mai multe locuri⁽¹⁾. Vitamina D crește absorbția intestinală a calciului și fosfatului și stimulează mineralizarea osoasă. În osteoporoză, unde masa osoasă este deja redusă, menținerea unui status adecvat de vitamină D (25-OH-vitamina D >30 ng/mL) este esențială pentru eficiența altor terapii antiresorbtive sau anabolice și pentru reducerea riscului de noi fracturi⁽⁴³⁾.

4. Terapia antiresorbtivă sau anabolică osoasă (de exemplu, bifosfonați, teriparatid, denosumab) este recomandată la pacienți cu osteoporoză documentată (T-score <-2,5 și/sau istoric de fracturi de fragilitate), fără contraindicații clinice sau farmacologice, cum ar fi o speranță de viață sub un an⁽¹⁾. Bifosfonații reduc resorbția osoasă prin inhibiția osteoclastelor. Denosumab, un anticorp monoclonal anti-RANKL, blochează interacțiunea RANK-RANKL, prevenind formarea și activarea osteoclastelor. Teriparatidul, un analog de parathormon (PTH) administrat intermitent, stimulează osteoblastele și formarea de os nou, având efect anabolic. Alegerea agentului depinde de profilul pacientului, severitatea osteoporozei și de tolerabilitate. Prin aceste mecanisme, tratamentul scade semnificativ riscul de fracturi vertebrale și nonvertebrale⁽⁴⁴⁾.

5. Un supliment de vitamină D este recomandat la vârstnici cu deficit confirmat de 25-hidroxicolecalciferol (−2,5)⁽¹⁾. Vitamina D crește absorbția intestinală a calciului și fosfatului (prin inducția transportorilor TRPV6 și a calbindinei), reduce hipersecreția compensatorie de PTH și îmbunătățește funcția neuromusculară (forța și controlul postural). La vârstnicii cu deficit, suplimentarea corectează hipovitaminoza, reduce riscul de căderi și susține menținerea masei osoase în osteopenie sau fragilitate. Dozele se ajustează pentru a atinge 25(OH)D >30 ng/mL (75 nmol/L), evitând încărcările excesive la cei cu risc de hipercalcemie⁽⁴⁵⁾.

6. Un bifosfonat este recomandat după întreruperea a cel puțin două doze de denosumab (pentru prevenirea reboundului: creșterea markerilor de turnover, scăderea densității minerale osoase și risc crescut de fracturi vertebrale)⁽¹⁾. Denosumab blochează semnalizarea RANK-RANKL, suprimând formarea și activarea osteoclastelor; la întrerupere, „frâna” antiresorptivă dispare brusc, cu hiperremodelare osoasă tranzitorie (rebound) și pierdere accelerată de BMD, asociate cu fracturi vertebrale multiple. Administrarea secvențială a unui antiresorbtiv (de regulă, un bifosfonat; de exemplu, zoledronat) la sau imediat după doza „ratată” de denosumab menține inhibiția osteoclastelor și atenuează reboundul⁽⁴⁶⁾.

6. Tratament antiresorbtiv este recomandat după finalizarea unei cure cu teriparatidă/abaloparatidă pentru osteoporoză⁽¹⁾. Agenții anabolici (teriparatidă/abaloparatidă) stimulează osteoblastele și formarea osoasă; efectul asupra densității minerale osoase se consolidează prin administrarea ulterioară a unui antiresorbtiv (de exemplu, alendronat, zoledronat sau denosumab), care reduce turnoverul și previne pierderea câștigurilor de masă osoasă după oprirea anabolicului. Fără această secvențiere, beneficiul densitometric și antifractură se estompează în timp⁽⁴⁶⁾.

8. Un inhibitor al xantin-oxidazei (de exemplu,  allopurinol, febuxostat) este recomandat la pacienții cu istoric de crize recurente de gută⁽¹⁾. Xantin-oxidaza catalizează conversia hipoxantinei/xantinei în acid uric; inhibarea enzimatică scade producția de urat, reduce suprasaturația și depunerea cristalelor de urat monosodic în articulații/țesuturi și, pe termen lung, previne tofii și recurențele. Titrarea treptată până la atingerea uricemiei-ţintă ((47).

9. Un supliment cu acid folic este recomandat la pacienți tratați cu metotrexat⁽¹⁾. Metotrexatul inhibă dihidrofolat-reductaza și enzimele folat-dependente, reducând sinteza purinelor/pirimidinelor; această „antifolatizare” explică eficacitatea, dar și toxicitățile (stomatită, tulburări GI, hepatotoxicitate, citopenii). Administrarea regulată de acid folic (de obicei, 1 mg/zi sau 5 mg/săptămână, în zile diferite de administrarea MTX) reumple rezervele de folat la țesuturi, diminuează evenimentele adverse fără a compromite efectul clinic al metotrexatului⁽⁴¹⁾.

Medicația aparatului urogenital

1. Un blocant selectiv al receptorilor α1 (de exemplu, tamsulosin, silodosin) este recomandat pentru simptome de tract urinar inferior asociate hiperplaziei benigne de prostată, când prostatectomia nu este necesară/adecvată/sigură⁽¹⁾. Antagoniștii α1 cu activitate predominantă pentru subtipul α1A relaxează mușchiul neted din colul vezical și stroma prostatică, reducând rezistența la flux și scăzând presiunea uretrală. Efectul este rapid, instalându-se în câteva zile sau săptămâni, ameliorează senzația de imperiozitate micțională, de micțiune incompletă și de vezică preaplină, fără a micșora volumul prostatei și fără a modifica evoluția bolii⁽⁴⁸⁾.

2. Un inhibitor al 5-alfa-reductazei (de exemplu, finasterid, dutasterid) este recomandat pentru simptome de tract urinar inferior în hiperplazia benignă de prostată când prostatectomia nu este necesară/adecvată/sigură⁽¹⁾. Acestea blochează conversia testosteronului în dihidrotestosteron, scăzând stimularea androgen-dependentă la nivelul prostatei. Are loc reducerea volumului prostatei cu până la 20-25% în 6-12 luni, cu scăderea PSA și reducerea riscului de retenție urinară acută și a necesarului de chirurgie. Debutul acțiunii este lent, durând luni întregi, iar cele mai mari beneficii apar la prostate mărite⁽⁴⁹⁾.

3. Un estrogen vaginal topic (sub formă de cremă sau ovule) este recomandat pentru vaginita atrofică simptomatică⁽¹⁾. Estrogenul local se leagă de receptorii estrogenici ai epiteliului vaginal și uretral, crește grosimea epitelială și conținutul de glicogen, scade pH-ul vaginal (prin lactobacili), ameliorează uscăciunea, pruritul, dispareunia și simptomatologia urinară asociată. Absorbția sistemică este minimă la dozele uzuale, cu profil de siguranță favorabil față de terapia sistemică⁽⁵⁰⁾.

4. Un preparat vaginal cu estrogen este recomandat la femeiile cu infecții urinare recurente⁽¹⁾. Prin restabilirea trofismului urogenital și a microbiotei vaginale, estrogenul local reduce aderența uropatogenilor la uroteliu și frecvența recurențelor infecțiilor de tract urinar la postmenopauză; efectul se datorează scăderii pH-ului și creșterii rezistenței barierei epiteliale⁽⁵⁰⁾.

5. Inhibitorii fosfodiesterazei-5 (PDE5i: avanafil, sildenafil, tadalafil, vardenafil) sunt recomandați pentru disfuncția erectilă persistentă simptomatică⁽¹⁾. PDE5i inhibă degradarea cGMP în corpul cavernos, potențând calea oxidului de azot, ceea ce duce la creșterea fluxului sanguin penian și la rigidizare în prezența stimulării sexuale. Debutul și durata diferă între molecule (de exemplu, tadalafil are durată mai lungă, avanafil are latență scurtă)⁽⁴⁹⁾.

Analgezice

1. Opioide cu potență mare sunt indicate în durerea nonartritică moderat-severă, când paracetamolul, AINS sau opioidele cu potență mică nu sunt adecvate severității durerii ori s-au dovedit ineficiente⁽¹⁾. Opioidele puternice (de exemplu, morfină, oxicodonă, hidromorfonă, fentanil) acționează prin activarea receptorilor µ-opioizi din sistemul nervos central, inhibând transmiterea nociceptivă și crescând pragul durerii. Sunt rezervate durerilor cronice severe, refractare la terapiile convenționale, cu titrare atentă și monitorizare pentru sedare, depresie respiratorie și dezvoltarea toleranței/dependenței⁽⁵¹⁾.

2. Laxativele sunt indicate la pacienți care primesc opioide în mod regulat, nu doar la nevoie⁽¹⁾. Opioidele reduc motilitatea intestinală prin activarea receptorilor µ de la nivelul plexului mienteric, ceea ce determină constipație frecventă și refractară la dietă sau lichide. Laxativele osmotice (macrogol, lactuloză) sau stimulative (senna, bisacodil) trebuie prescrise profilactic și continuu, pentru prevenirea constipației induse de opioide. În cazurile severe se pot adăuga agenți periferici antagoniști µ (naloxegol, metilnaltrexonă)⁽⁵²⁾.

3. Preparate topice cu lidocaină 5% sunt recomandate pentru durerea neuropată localizată⁽¹⁾. Plasturii cu lidocaină 5% blochează canalele de sodiu voltaj-dependente de pe terminațiile nervoase periferice, reducând transmisia durerii. Se aplică pe zonele dureroase bine delimitate (de exemplu, nevralgie postherpetică), cu absorbție sistemică minimă și profil de siguranță bun. Efectul este local, ameliorând alodinia și hiperalgezia, fără sedare sau interacțiuni medicamentoase sistemice⁽⁵³⁾.

Imunizare

1. Vaccinul antigripal sezonier este recomandat anual⁽¹⁾. Vaccinarea stimulează producția de anticorpi neutralizanți antihemaglutinină și antineuraminidază, care protejează împotriva tulpinilor circulante de virus gripal. La pacienții vârstnici sau cu boli cronice, reduce riscul de gripă severă, spitalizări și complicații cardiovasculare. Se recomandă administrarea anuală, deoarece virusurile gripale suferă frecvent mutații antigenice.

2. Cel puțin o doză de vaccin pneumococic este recomandată vârstnicilor⁽¹⁾. Vaccinurile pneumococice induc imunitate față de serotipurile frecvent implicate în pneumonii, bacteriemii și meningite cu Streptococcus pneumoniae. Mecanismul include atât anticorpi opsonizanți, cât și răspuns imun de memorie. Vaccinarea scade semnificativ riscul de infecții invazive și neinvazive, fiind recomandată mai ales la vârstnici și pacienți cu comorbidități cronice.

3. Vaccinul varicelo-zosterian este recomandat cu precădere la vârstnici⁽¹⁾. Vaccinul recombinant zosterian stimulează imunitatea celulară specifică anti-VZV, reducând riscul de reactivare a virusului latent și apariția herpesului zoster. De asemenea, scade incidența și severitatea nevralgiei postherpetice. Se recomandă la adulții de peste 50 de ani și la cei imunocompromiși, conform protocoalelor naționale⁽⁵⁴⁾.

4. Vaccinarea anti-SARS-CoV-2 este recomandată conform ghidurilor naționale⁽¹⁾. Vaccinurile disponibile induc producția de anticorpi neutralizanți și un răspuns imun celular robust împotriva proteinei spike a SARS-CoV-2. Prin aceste mecanisme reduc riscul de infecție simptomatică, spitalizare și deces. Administrarea se face conform schemelor de bază și dozelor booster recomandate la nivel național, cu adaptări pentru grupele vulnerabile⁽⁵⁵⁾.

Vârstnicii reprezintă o populație specială, la care atât medicația excesivă și inoportună, cât și lipsa din schema farmacoterapeutică a unor medicamente necesare necesită intervenția farmacistului.

Autor corespondent: Conf. dr. Cristian‑Daniel Marineci E-mail: daniel.marineci@umfcd.ro

CONFLICT OF INTEREST: none declared.

FINANCIAL SUPPORT: none declared.

This work is permanently accessible online free of charge and published under the CC-BY.