Procesul epidemiologic medicamentos. Patologia iatrogenă la nivelul aparatului reno-urinar

Introducere

Farmacoepidemiologia este o ramură aplicativă a farmacologiei, fundamentată pe farmacotoxicologie, care are ca obiective studiul cauzelor, extinderii şi dispariţia afecţiunilor de etiologie medicamentoasă, precum şi elaborarea metodelor de profilaxie şi combatere a reacţiilor adverse. Farmacoepidemiologia studiază raporturile risc/beneficiu⁽¹⁾.

Medicamentele nefrotoxice ar trebui evitate de pacienţii cu boli renale preexistente. Dacă acest lucru nu este posibil, doza trebuie redusă şi/sau intervalul dintre administrări trebuie prelungit, în funcţie de clearance-ul creatininei (care estimează rata filtrării glomerulare) şi de concentraţia serică a medicamentelor⁽¹⁾.

Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) şi inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei (IECA) se numără printre medicamentele frecvent utilizate, care afectează funcţia renală prin reducerea ratei filtrării glomerulare.

AINS-urile au fost asociate cu 7% din totalitatea cazurilor de insuficienţă renală (IR) şi cu 30% din totalitatea cazurilor de IR indusă medicamentos⁽²⁾.

IR acută funcţională moderată reprezintă cea mai obişnuită reacţie adversă renală indusă de AINS. Pacienţii cu risc crescut de IR sub tratament cu AINS fac parte din următoarele categorii: pacienţi cu hipovolemie, pacienţi cu IR preexistentă, pacienţi aflaţi în tratament cu IECA. Incidenţa globală a IR induse de terapia cu IECA este considerată sub 1%, dar la pacienţii cu stenoză de arteră renală creşte la 25%⁽²⁾.

Pacienţii cei mai predispuşi la apariţia IR, sub tratament cu IECA, fac parte din următoarele categorii: pacienţi cu stenoză de arteră renală, pacienţii cu insuficienţă cardiacă severă, pacienţii aflaţi sub tratament cu AINS sau cu diuretice⁽¹⁾.

În cazul pacienţilor dializaţi, nefrotoxicitatea medicamentelor este mai puţin relevantă, mai ales în cazul bolnavilor fără diureză reziduală, deoarece rinichii sunt deja deterioraţi iremediabil. Nefrotoxicitatea medicamentoasă trebuie însă evitată în cazul bolnavilor dializaţi care au diureză reziduală. Posologia medicamentelor metabolizate şi/sau excretate renal, în cazul pacienţilor dializaţi, este corelată cu metoda de dializă şi cu intervalul dintre administrări⁽¹⁾.

Insuficienţa renală acută

Insuficienţa renală acută (IRA) – sau injuria renală acută, termen folosit actualmente – reprezintă un declin rapid al funcţiei renale care conduce la retenţia azotată şi la dereglări hidroelectrolitice şi acido-bazice⁽³⁾. Prima definiţie de consens, elaborată în 2005 la conferinţa Acute Kidney Injury Network (Amsterdam), la care au participat societăţile de nefrologie din toată lumea, precum şi experţii-cheie în domeniul IRA la adulţi şi copii, sugerează utilizarea termenului de leziune renală acută (acute kidney injury – AKI) în loc de IRA şi rezervarea termenului IRA numai pentru cazurile cele mai grave de AKI^(3,4).

AKI este definită ca un sindrom patologic complex cu etiologii multiple, care se caracterizează prin creşterea valorilor serice ale creatininei: de la cele uşor ridicate până la dezvoltarea IRA⁽⁴⁾. AKI presupune o creştere bruscă, pe parcursul a mai puţin de 48 de ore, a creatininei serice cu 26,5 µmol/l (0,3 mg/dl) (valorile absolute) sau cu 50% (valorile relative); şi/‌sau oligurie (diminuarea diurezei sub 0,5 ml/kg/oră mai mult de 6 ore)^(4,5). Introducerea limitei de 48 de ore este necesară pentru diferenţierea dintre IRA şi boala cronică de rinichi. Limita de creştere a creatininei în dinamică, egală cu 26,5 µmol/l (0,3 mg/dl), este selectată reieşind din datele clinice, care au demonstrat cert că o astfel de majorare este asociată cu creşterea statistic semnificativă a mortalităţii⁽⁶⁾. Introducerea în criteriile AKI a oliguriei este condiţionată de faptul bine cunoscut că diureza se diminuează sau se reduce în majoritatea cazurilor înainte de creşterea creatinemiei şi, astfel, are o valoare predictivă vădită. Este important de conştientizat că o măsurare corectă a debitului urinar este posibilă numai în condiţii de cateterism urinar – cel mai des realizat în serviciile de terapie intensivă (ATI), ceea ce limitează evident aplicarea acestui parametru la populaţia generală⁽⁵⁾.

În acest context, conform recomandărilor ADQI (2004) şi definiţiei consensuale AKIN (2005), IRA este definită ca o creştere rapidă a creatininei serice de trei ori peste valorile iniţiale sau ca o creatinemie de peste ≈360 µmol/l (4 mg/dl) asociată cu o creştere absolută cu cel puţin ≈45 µmol/l (0,5 mg/dl), asociată sau nu cu oligoanurie^(6,7). Alţi autori propun nivelul creatininei >180 µmol/l (2 mg/dl) cu o creştere dinamică de cel puţin 100% şi/sau diureza nictemerală <400 ml drept criterii definitorii ale IRA. Criteriile alternative de diagnostic al IRA sunt: creşterea zilnică a concentraţiei creatininei serice cu >45 µmol/l (0,5 mg/‌dl) şi/sau a ureei în ser cu >1,7 mmol/l (10 mg/‌dl)⁽⁸⁾. Debitul urinar sub 0,25-0,5 ml/kg/oră (timp de 24 de ore) sau diureza nictemerală sub 400-500 ml defineşte starea de oligurie. Anuria se caracterizează prin diureza nictemerală sub 50‑100 ml. Este important de menţionat că oligoanuria poate fi uşor mascată de administrarea diureticelor^(8,9).

Clasificarea etiopatogenică a IRA

• IRA prerenală. Sinonime: nefropatie hemocirculatorie acută, uremie funcţională, oligurie prerenală. Se produce la o scădere a filtraţiei glomerulare cu cel puţin 50% şi cu păstrarea integrităţii tubulare. Este cea mai frecventă formă şi se întâlneşte până la 50-70% din cazurile totale de IRA. Factorii care generează tulburările hemodinamice în IRA prerenală sunt hipotensiunea, hipovolemia, debitul cardiac scăzut, hipoperfuzia ­renală, creşterea rezistenţei vasculare renale.

• IRA renală. Sinonime: IRA intrinsecă, organică, parenchimatoasă, azotemie renală intrinsecă. Este mai puţin frecventă şi reprezintă 15-25% din cazurile de IRA. În funcţie de tipul leziunilor, distingem afectarea interstiţiului, a tubiilor nefronilor, a glomerulelor şi a vaselor.

• IRA postrenală (mecanică, obstructivă, urologică). Incidenţa acestei forme este de sub 5% din cazurile de IRA. IRA postrenală se dezvoltă prin obstrucţia căilor urinare cu calculi, cheaguri, tumori sau ligaturi accidentale ale ureterelor.

Alte categorii ale IRA:

• IRA mixtă este constatată la pacienţii cu asocierea mai multor forme patogenice de IRA, cea mai frecventă cauză fiind IRA prerenală neadecvat tratată şi complicată cu IRA renală. IRA din sepsis, de regulă, are întotdeauna un caracter mixt.

• Starea anefrică este destul de rară, fiind secundară traumatismelor sau altor situaţii, care solicită înlăturarea unicului rinichi existent sau a ambilor rinichi.

• Uremia prin hiperproducţie a metaboliţilor proteici („pseudouremie”) poate fi precipitată de o administrare îndelungată a glucocorticoizilor, de hemoragii oculte, de procese inflamatorii şi distructive^(10-15).

Clasificarea evolutivă a IRA

 Stadiul de debut este relativ scurt, cu o durată de la câteva ore până la câteva zile. În această fază evolutivă, dezvoltarea şi agravarea IRA pot fi oprite, iar IRA este uneori reversibilă. Deoarece în tabloul clinic predomină manifestările maladiei de bază, în acest stadiu diagnosticul pozitiv al IRA este cel mai greu de stabilit şi, astfel, este solicitată o supraveghere atentă a pacienţilor din grupurile de risc.

 Stadiul de oligoanurie se caracterizează prin dezvoltarea oliguriei sau a anuriei, iar în tabloul clinic predomină manifestările şi complicaţiile uremiei. Această fază evolutivă, la majoritatea pacienţilor, durează de la câteva zile până la 2-3 săptămâni, necesitând iniţierea dializei; în cazuri mai rare durata stadiului de oligoanurie poate atinge 2-3 luni sau poate deveni permanentă. Probabilitatea recuperării funcţiei renale scade semnificativ în cazul existenţei îndelungate a oligoanuriei.

 Stadiul de reluare a diurezei poate fi divizat din punct de vedere clinic în două faze consecutive: diureza precoce, caracterizată prin creşterea progresivă a diurezei pe fundalul persistenţei sindromului uremic, şi faza poliuriei, când diureza creşte cu peste 3 l/zi şi poate atinge 5-20 l/24 de ore. Această fază durează câteva zile până la câteva săptămâni şi se termină cu restabilirea diurezei nictemerale normale. În caz de IRA complicată cu boală cronică renală (BCR), faza de restabilire a diurezei lipseşte sau este de scurtă durată. În această perioadă creşte riscul deshidratării pacienţilor, al dezvoltării trombozelor periferice şi al infecţiilor, în special ale tractului urinar.

 Stadiul de recuperare (vindecare) are o durată variată, fiind în majoritatea cazurilor între 3 şi 12 luni. Începe după sistarea poliuriei şi se termină odată cu revenirea funcţiei renale. Diminuarea filtrării şi a reabsorbţiei poate persista timp îndelungat, ceea ce indică necesitatea respectării unui regim dietetic şi medicamentos nefroprotector, precum şi uneori acordarea grupei de invaliditate^(11,12).

Factorii principali de risc ai dezvoltării IRA

• Hipovolemie (hemoragiile masive, diaree sau vomă incoercibilă, poliurie, degerături, ciroză hepatică cu sindrom hepatorenal etc.).

• Intoxicaţii exogene, inclusiv administrarea medicamentelor nefrotoxice.

• Stări de şoc (indiferent de etiologie).

• Insuficienţă cardiacă şi respiratorie avansată.

• Intervenţii chirurgicale îndelungate, în special de volum mare sau asociate cu hemoragiile severe.

• Sepsis.

• Alergie şi anafilaxie.

• Boli autoimune severe.

• Procese patologice în sistemul urogenital, cu eventuala alterare a pasajului de urină.

• Traumatisme abdominale sau complexe, cu dezvoltarea consecutivă a leziunilor renale^(11,12).

Cauzelele IRA prerenale

• Antihipertensivele.

• Emboliile pulmonare.

• Emboliile periferice.

• Şocul: cardiogen (infarct miocardic, tamponadă, pericardită, chirurgie cardiacă, insuficienţă cardiacă); neurogen; infecţios endotoxic (avort septic, peritonite, septicemii, cateterisme etc.); anafilactic; hemoragic;

• Pierderile sangvine (traumatisme, hemoragii, operaţii).

• Pierderile hidroelectrolitice: gastrointestinale – vomă, diaree, fistule biliare, pancreatite, ileostomie; cutanate – arsuri, dermatite, transpiraţii; urinare – diabet, insuficienţă a suprarenalelor, diuretice, poliurii.

• Redistribuţie volemică: ileus, peritonite, pancreatite; hiposerinemii; arsuri, degerături, expuneri la hipertermie sau la hipotermie^(11,12).

Cauzele IRA renale

1. Nefropatiile (nefritele) tubulointerstiţiale acute (necroza interstiţială acută; NTA):

a. Ischemice (majoritatea cauzelor care produc IRA prerenală).

b. Toxice endogene – pigmenţi heminici: hemoliză, transfuzie sânge incompatibil, hemoglobinurii paroxistice, infecţii cu Clostridium perfrigens, toxice vegetale (ciuperci), veninuri (şerpi, păianjeni); mioliză: sindromul Bywaters, zdrobiri de părţi moi, electrocutări, degerături mari, come prelungite; toxice endogene necunoscute – hepatopatii, pancreatită acută, peritonită, enteropatii, ileus, sarcină; NTA în transplantul renal.

c. Toxice exogene (peste 200 de substanţe) – substanţe chimice (acizi, alcool denaturat, crom, fenol, crezol, cupru, tetraclorură de carbon, DDT, săruri de As, Au, Bi, Cd, Hg, Pb) etc., medicamente (barbiturice, chinină, cloroform, paracetamol, ciclosporină, dextran, IECA, substanţe de contrast, chimioterapice anticanceroase, substanţe de contrast iodate; heroină, aciclovir, cimetidină; antibiotice: amfotericină B, aminoglicozidele – kanamicină, streptomicină, gentamicină –, polimixină, tetraciclină, rifampicină).

2. Nefritele interstiţiale acute:

a. Infecţioase – stafilococ, germeni Gram-negativi, fungi, virusuri, Legionella, pneumococ, difterie, tifos.

b. Infiltrative – limfoame, leucemii, sarcoidoză.

3. Nefropatiile cu afectarea glomerulilor (glomerulelor) sau a vaselor (glomerulonefrite sau vasculite):

a. Glomerulonefrite (GN) sau vasculite: asociate cu anticorpi anti-MBG (anticorpi antimembrană bazală glomerulară) – glomerulonefrită rapid progresivă; sindrom Goodpasture; asociate cu ANCA (anticorpi anticitoplasmă a neutrofilelor) – granulomatoză Wegener, sindrom Churg-Strauss, unele forme de glomerulonefrită rapid-progresivă; asociate maladiilor mediate prin intermediul complexelor imune – GN mezangiocapilară, GN în lupus eritematos, în crioglobulinemii, GNA poststreptococică, secundară infecţioasă, endocardită lentă; fără ANCA sau anticorpi anti-MBG – boală Berger; nefrită Henoch‑Schönlein; nefrită de iradiere.

b. Sindroame de hipervâscozitate a sângelui: policitemia vera, sindromul coagulării diseminate intravasculare – CID, mielom multiplu, macroglobulinemii; sindrom hemolitico-uremic.

c. Preeclampsie (IRA post-partum).

d. Ocluzie şi tromboză a vaselor mari^(11-15).

Cauzele IRA postrenale

1. Obstrucţii intrarenale:

Cristale – acid uric, oxalaţi, medicamente (sulfamide, metotrexat).

Paraproteine – mielom multiplu, neoplasme.

2. Obstrucţii ureterale bilaterale:

Extraureterale – tumori maligne ureterale; prostată, vezică, col uterin, uter, pancreas, limfoame, metastaze ganglionare; retroperitoneale: fibroză retroperitoneală, hematoame retroperitoneale; ligaturi accidentale ale ureterelor, ale vaselor bazinului.

Intraureterale – litiază, fragmente de papilită necrotică, cheaguri de sânge, puroi; infecţii – tuberculoză; edem după ureteropielografie ascendentă; tumori primare sau secundare.

3. Obstrucţii vezicoprostatice:

• Tumori – prostatice, vezicale, organe adiacente.

• Litiază vezicală.

• Cistită interstiţială.

• Ruptură posttraumatică a vezicii.

• Hipertrofie a trigonului vezical.

• Vezică neurogenă.

4. Obstrucţii uretrale:

• Stricturi.

• Litiază.

• Stenoză a meatului uretral.

• Valvă uretrală posterioară.

• Fimoză.

• Alte malformaţii^(11-14).

Profilaxia IRA

Profilaxia primară a IRA:

• Evidenţierea pacienţilor din grupurile de risc.

• Informarea pacienţilor privind riscul sporit de IRA, cu stimularea adresării urgente la medic în caz de apariţie a IRA.

• Limitarea maximă a intervenţiilor iatrogene potenţial nefrotoxice.

• Utilizarea tehnicilor nefroprotectoare.

• Prevenirea complicaţiilor maladiilor de bază, care se pot complica cu IRA^(11-14).

Profilaxia secundară a IRA:

• Eliminarea/combaterea factorilor suplimentari de risc de agravare a IRA.

• Tratamentul precoce etiologic şi cel al IRA, tratament simptomatic.

• Adresarea la timp către nefrolog pentru eficientizarea măsurilor terapeutice aplicate.

• Limitarea maximă a intervenţiilor iatrogene potenţial nefrotoxice, utilizarea tehnicilor nefroprotectoare, precum şi prevenirea complicaţiilor maladiilor de bază^(11-14).

Informaţia epidemiologică

IRA (în definiţia AKIN, 2005) este răspunzătoare pentru 4 milioane de decese la nivel mondial⁽¹⁶⁾. IRA reprezintă un sindrom clinic plurietiologic şi cu o patogeneză complexă, în majoritatea cazurilor lipseşte tratamentul etiologic, iar administrarea tratamentului patogenic cere uneori un diagnostic diferenţial dificil⁽¹⁵⁾.

Alţi indici epidemiologici importanţi, precum mortalitatea, necesitatea de dializă şi rata cronicizării după IRA, sunt influenţaţi de factorii circumstanţiali deja menţionaţi. Mortalitatea în IRA prerenală este în jur de 7-10%, fiind de 20% în IRA intraspitalicească, ajungând până la 30-50%; atunci când este necesară aplicarea metodelor de substituţie a funcţiei renale, mortalitatea atinge plafonul de 50-70% (în IRA renală gravă) sau chiar de 80% pentru IRA în cadrul insuficienţei pluriorganice^(11-15). În IRA, prerenală sau postrenală, pură, rata revenirii la funcţia renală normală atinge 90%, pe când în IRA renală sau mixtă, până la 30-40% dintre pacienţi necesită în continuare tratamentul de substituţie a funcţiei renale^(15,16). Necesitatea de dializă variază de la 20% (IRA prespitalicească) până la 60% şi mai mult⁽¹⁾.

Printre pacienţii care supravieţuiesc, care au necesitat diferite metode de substituţie a funcţiei renale, 12-33% necesită continuarea tratamentului prin dializă⁽¹¹⁾.

AKI, care necesită un tratament de substituţie a funcţiei renale, constituie 6% din spitalizări, AKI, uşoară sau moderată, se înregistrează la 20-30% dintre pacienţi şi aproximativ la două treimi dintre toţi pacienţii spitalizaţi există factori de risc în dezvoltarea IRA. Mortalitatea, în caz de asociere a AKI severe, atinge 60%, fiind de două ori mai ridicată în comparaţie cu bolnavii fără AKI. Incidenţa IRA (în definiţia AKIN, 2005) este de până la 500 de cazuri la un milion de persoane anual, în ţările dezvoltate economic. IRA gravă, sinonimă cu AKI stadiul III, are o incidenţă de 50-100 la un milion de persoane. Factorii de risc pentru pacienţii cu IRA sunt: vârsta înaintată, sexul masculin, durata mare de spitalizare, patologia hepatobiliară şi cea hematologică, hipotensiunea, coma, necesitatea de administrare a preparatelor vasoactive, sindromul de detresă respiratorie acută (SDRA) şi necesitatea ventilaţiei asistate, sepsisul, necesitatea recurgerii la tratamentul prin dializă, nivelul crescut al creatininei serice, oligoanuria prelungită şi consultaţia tardivă a nefrologului^(11-16).

Cu toate că metodele de tratament sunt în permanentă perfecţionare, mortalitatea din cauza IRA nu a înregistrat o schimbare esenţială pe parcursul ultimelor decenii, fapt reflectat şi de multe studii internaţionale⁽⁸⁾.

Patologii renale induse de medicamente

Nefropatiile tubulare

Nefropatiile tubulare sau tubulointerstiţiale acute sunt provocate în primul rând de antibioticele aminoglicozidice (neomicina, gentamicina, amikacina etc.). Aceste antibiotice nefrotoxice provoacă nefropatii tubulare sau tubulointerstiţiale acute cu proteinurie, leucociturie, hematurie, creşterea concentraţiei ureei şi creatininei în sânge. La oprirea medicaţiei, fenomenele sunt reversibile/parţial reversibile sau ireversibile. Factorii principali care favorizează nefrotoxicitatea sunt: IR, vârsta înaintată, infecţiile grave, asocierea cu alte medicamente nefrotoxice^(1,17).

Din acest punct de vedere, toxicitatea neomicinei este atât de mare, încât acest antibiotic nu se poate administra pentru afecţiuni sistemice. Ceva mai puţin toxice sunt kanamicina, gentamicina, amikacina, streptomicina şi tobramicina. Lezarea renală se produce mai ales la doze mari şi la bolnavii deshidrataţi sau cu afecţiuni renale preexistente. În prezenţa insuficienţei renale, aceste antibiotice trebuie utilizate şi dozate mărind mult intervalul dintre doze, în funcţie de clearance-ul creatininei, în anumite situaţii recomandându-se monitorizarea concentraţiei antibioticului în sânge^(1,17).

Din grupa cefalosporinelor, prezintă nefrotoxicitate cefaloridina şi cefalotina. Astfel, doze mari de peste 4 g de cefaloridină pot provoca IRA cu oligoanurie ca urmare a dezvoltării unei nefrite tubulointerstiţiale acute, cu necroză tubulară. În cazul cefalotinei, frecvenţa este însă mică. Riscul afectării rinichiului creşte în cazul asocierii cu antibiotice aminoglicozidice sau cu furosemid^(1,17).

Rifampicina poate provoca, de asemenea, nefropatie tubulară acută, însă de natură alergică.

Alte medicamente care se elimină renal şi pot produce nefropatii tubulare sau tubulointerstiţiale acute sunt: paracetamolul în doză toxică, amfotericina, cisplatina, sărurile de litiu în cazul tratamentului pe termen îndelungat.

Manifestări de nefrită interstiţială acută, arterită, vasculită au fost semnalate pentru dozele mari de meticilină, cefalotină, rifampicină, metoxifuran, sulfamide, antiinflamatoare nesteroidiene, alopurinol, substanţe iodate de contrast (factorii favorizanţi fiind administrarea i.v., diabetul cu deshidratare sau proteinurie şi icterul).

Nefropatia glomerulară

Nefropatia glomerulară cronică însoţită rareori de IR poate fi provocată de AINS, hidralazina, penicilamina, procainamida, trimetadiona şi alte antiepileptice sau oxazolindindione, administrate timp îndelungat. La oprirea medicaţiei se poate instala sindromul nefrotic sau dispare proteinuria. Tulburările de natură alergică se datorează depunerii de complexe imune circulante în glomerule⁽¹⁾.

Nefrita interstiţială şi necroza papilară

Nefrita interstiţială şi necroza papilară pot fi provocate de consumul cronic de preparate analgezice-antipiretice. La început, fenacetina era principalul medicament suspectat de nefropatie fenacetinică, dar cu siguranţă şi paracetamolul, acidul acetilsalicilic, fenazona, aminofenazona şi fenilbutazona pot să provoace nefrotoxicitate^(1,17).

Din punct de vedere clinic, iniţial se manifestă prin poliurie cu sete, urina este alcalină şi diluată, iar modificările de sediment urinar sunt minore (leucociturie, hematurie microscopică, discretă proteinurie). Ulterior pot apărea episoade dureroase de tip colică renală sau se dezvoltă infecţii. Uneori, afecţiunea evoluează spre insuficienţă renală. La oprirea medicaţiei, se obţine vindecarea sau se stabilizează leziunile.

Tubulopatia distală cronică

Tubulopatia distală cronică poate fi produsă deseori de amfotericina B. Manifestările sunt de obicei minore şi reversibile. Din punct de vedere paraclinic, se caracterizează prin: creştere a ureei şi creatininei sangvine, acidoză metabolică, hipokaliemie şi cilindrurie. Rareori, apare IRA gravă. Fenomenele apar ca urmare a vasoconstricţiei arteriolare renale şi a lezării directe a tubului contort distal.

Agravarea retenţiei azotate

Agravarea retenţiei azotate este favorizată de administrarea de tetracicline la pacienţii cu insuficienţă renală preexistentă; acestea agravează uremia, fiind contraindicate. Efectul este datorat probabil acţiunii de scădere a anabolismului proteic.

Sindromul toxic caracteristic de tip sindrom Fanconi

Sindromul toxic caracteristic de tip sindrom Fanconi poate fi provocat de tetracicline şi preparate cu termen de valabilitate depăşit. Este vorba despre o tubulopatie proximală manifestată clinic prin poliurie, polidipsie, greaţă, vărsături, iar paraclinic prin proteinurie, aminoacidurie, glicozurie şi acidoză – fenomenele sunt reversibile la oprirea tratamentului^(1,18).

Diabetul insipid nefrogen

Diabetul insipid nefrogen a fost observat ca expresie a unei tubulopatii cronice legate de administrarea de demeclociclină, poliuria fiind reversibilă la oprirea medicaţiei. Pot cauza diabet insipid nefrogen sărurile de litiu (în doze mari), dextropropoxifenul şi vitaminele D⁽¹⁾.

Insuficienţa renală acută ischemică

Această afecţiune poate fi provocată de unele medicamente. Pot fi incluse în această categorie antihipertensivele care scad fluxul sangvin renal (guanetidina) şi alte antihipertensive care injectate intravenos pot duce la o scădere marcantă şi bruscă a presiunii arteriale; implicit, scad perfuzarea cu sânge a rinichiului. IRA ischemică poate fi determinată de captopril, enalapril sau de alţi IECA, atunci când sunt administraţi la bolnavi cu stenoză a arterei renale aflaţi sub tratament diuretic.

Alte medicamente care pot cauza ischemie cu insuficienţă renală sunt diureticele (furosemidul administrat în doze mari pacienţilor cu hipoproteinemie), opioidele în doze mari şi dextranii cu greutate moleculară mică⁽¹⁾.

Insuficienţa renală acută asociată cu mioglobinurie

IRA asociată cu mioglobinurie este o situaţie particulară care poate apărea în cazuri rare când anumite medicamente, cum ar fi unele anestezice generale inhalatorii (halotan) sau suxametoniul, provoacă sindromul de hipertermie malignă⁽¹⁾ sau în cazul statinelor, care pot avea ca reacţie adversă rabdomioliza.

Nefrocalcinoza şi insuficienţa renală

Nefrocalcinoza este un sindrom caracterizat prin hipercalcemie, hipertensiune arterială, nefrocalcinoză şi IR şi poate fi produsă de compuşii de calciu, folosiţi abuziv o perioadă îndelungată (antiacidele cresc calcemia). Manifestări asemănătoare au fost semnalate la consumatorii cronici de bicarbonat de sodiu, carbonat de calciu şi/sau produse lactate. Acetazolamida administrată prelungit, ca şi vitaminele D, poate cauza de asemenea nefrocalcidoză⁽¹⁾.

Nefropatia tubulointerstiţială hiperuricemică

Nefropatii hiperuricemice produc medicamentele citotoxice anticanceroase, folosite în tratamentul hemopatiilor maligne de exemplu, deoarece pot creşte considerabil uricemia, favorizând litiaza şi leziuni tubulointerstiţiale, conducând la dezvoltarea unei nefropatii urice. Alte medicamente care cresc eliminarea urinară de uraţi sunt tiazidele⁽¹⁾.

Cristalizarea unor medicamente în urină

Numeroase medicamente pot cristaliza în urină, în special când sunt administrate în doze mari, în condiţiile unei diureze scăzute şi a unui pH al urinei care favorizează precipitarea din soluţie. Printre acestea sunt sulfamidele puţin solubile (sulfadiazina, sulfamerazina), ampicilina, mercaptopurina, primidona. Se produc hematurii microscopice, fără importanţă. În cazul sulfamidelor, sunt cunoscute cazuri de anurie prin obstrucţie tubulară. Accidentul acesta poate fi evitat prin ingestia de cantităţi mari de lichide, alcalinizarea urinei şi mai ales prin utilizarea de sulfamide moderne, cu solubilitate bună⁽¹⁾.

Dezechilibre hidroelectrolitice

Afectarea medicamentoasă a rinichiului se poate manifesta şi prin dezechilibre hidroelectrolitice precum cele tratate în continuare.

Hiponatremia (de diluţie)

Diureticele tiazidice, furosemidul şi acidul etacrinic, administrate în doze mari în condiţii de regim hiposodat strict, pot provoca hiponatremie (de diluţie). Fenomenul a fost semnalat rareori pentru sulfamide antidiabetice (clorpropamida, tolbutamida, în special la pacienţii cu insuficienţă renală, hepatică sau cardiacă)⁽¹⁾.

Hipokaliemia

Corticosteroizii (tratament prelungit în doze mari), carbenoxolona, diureticele tiazidice, furosemidul, acidul etacrinic, gentamicina, viomicina şi amfotericina B pot cauza hipokaliemie.

Hiperkaliemia

Diureticele antialdosteronice (spironolactona, triamteren, amilorid) şi IECA (captopril, enalapril) sau sartanii pot produce hiperkaliemie mai frecvent în caz de IR.

Retenţia hidrosalină şi edemele

Corticosteroizii, carbenoxolona, steroizii androgeni sau anabolizanţi, estrogenii, fenilbutazona, antiinflamatoarele nesteroidiene, clonidina şi diazoxidul favorizează retenţia hidrosalină şi apariţia edemelor. Toate aceste dezechilibre ale electroliţilor şi apei pot avea consecinţe nedorite raportate şi la alte stări patologice sau în cazul interacţiunilor medicamentoase⁽¹⁾.

Vasculita renală poate fi indusă de administrarea de amfetamină, peniciline, sulfonamide.

Hipercatabolismul poate fi indus de tetracicline.

Tulburările fluxului sangvin renal pot fi cauzate de IECA.

Rabdomioliza este produsă de etanol, fibraţi şi statine.

Carcinomul urotelial de bazinet este produs de fenacetină în exces prin metabolitul 3 hidroxifenetidină⁽¹⁾.

Tratamentul

Tratamentul insuficienţei renale acute variază în funcţie de forma şi de severitatea patologiei în cauză. Din punct de vedere igieno-dietetic, se recomandă limitarea aportului de sare şi de proteine, iar aportul de lichide se ajustează conform diurezei şi pierderilor extrarenale. Se suspendă administrarea medicamentelor nefrotoxice. Se instituie tratamentul patologiilor renale şi extrarenale asociate.

Metodele principale de tratament cuprind: păstrarea echilibrului de lichide şi de electroliţi în caz de pierderi excesive renale/extrarenale sau secundare unei vasodilataţii periferice generalizate (IRA prerenală), corectarea chirurgicală a obstrucţiei sau a compresiei căilor urinare (IRA postrenală), administrarea antidoturilor în cazul anumitor intoxicaţii. În IRA severă se iniţiază terapia de substituţie extrarenală: hemodializă sau dializă peritoneală.

Tratamentul nemedicamentos (recomadări igieno-dietetice) – Tabelul 1
 

Se recomandă limitarea şi evitarea stresului emoţional şi ale eforturilor fizice ridicate. Pe parcursul întregii perioadei de debut, de oligoanurie, poliurie şi de reconvalescenţă, pacientul trebuie să evite deplasările, serviciile de noapte şi orele de muncă suplimentare.

Concluzii

Prevenirea dezvoltării IRA poate fi realizată prin monitorizarea eventualelor afecţiuni renale prin consultaţii periodice de specialitate şi investigaţii specifice (ecografie renală, analize de urină, creatinină plasmatică etc.), respectarea aportului hidric, alături de evitarea sau limitarea administrării preparatelor cu potenţial nefrotoxic.

În concluzie, subliniem că modalitatea sigură de prevenire a declanşării şi extinderii unor posibile procese farmacoepidemiologice constă în cunoaşterea şi aplicarea principiilor de farmacoterapie la prescrierea şi administrarea medicamentelor.