Contracepţia la pacientele infectate HIV

O dată cu creşterea speranţei şi calităţii vieţii pacientelor cu infecţie HIV, contracepţia a căpătat un rol important. Prevenirea apariţiei unei sarcini nedorite în cazul unei femei infectate HIV poate reduce considerabil transmiterea materno-fetală a infecţiei şi poate menţine starea de sănătate a pacientei. Conform OMS, 90% dintre copiii infectaţi HIV au contractat infecţia în timpul sarcinii, naşterii sau lactaţiei. Odată cu creşterea adresabilităţii şi informării persoanelor seropozitive despre metodele contraceptive au apărut controverse despre siguranţa şi eficienţa oferită de metodele existente.

OMS estimează la nivel mondial existenţa a peste 40 de milioane de persoane infectate HIV, iar dintre acestea, peste 50% sunt femei. Utilizarea metodelor contraceptive variază la nivel mondial de la aproximativ 10% în Africa de Vest la aproape 80% în Europa de Nord. Două treimi dintre toate metodele de contracepţie existente utilizate sunt reprezentate de dispozitivele intrauterine, de contracepţia hormonală şi sterilizarea chirurgicală. La baza alegerii unei metode de contracepţie stau mai multe caracteristici: costul, disponibilitatea, cunoştinţele despre metodă, uşurinţa utilizării, efectele adverse şi interacţiunea cu terapia retrovirală^(1,2).

Date despre infecţia HIV în România

1985-2012 - 18.323 persoane infectate HIV

2012 - 9.475 persoane HIV+ în evidenţă

• 7.536 adulţi (peste 50% bărbaţi infectaţi)

• 5.883 vârsta între 20 şi 24 de ani

• calea principală de transmitere: heterosexuală⁽³⁾

Metodele de contracepţie existente cuprind: pilule, patch contraceptiv, implant contraceptiv, contracepţia injectabilă, dispozitive intrauterine, contracepţia de urgenţă. Contracepţia hormonală se metabolizează la nivel hepatic pe calea citocromului P450, care este responsabilă şi de metabolizarea unora dintre antiretrovirale.

Terapia modernă a infecţiei HIV cuprinde combinaţii de antiretrovirale (HAART), având cea mai bună eficienţă comparativ cu terapiile cu un singur antiretroviral. O schemă standard include tipic doi inhibitori de reverstranscriptază, un inhibitor de protează, un inhibitor non-nucleotidic de revers transcriptază şi doi inhibitori nucleotidici de revers transcriptază. De exemplu inhibitorul de protează Ritonavir blochează efectul CYP3A4, enzima hepatică ce metabolizează inhibitorii de protează, potenţând astfel acţiunea celorlalte, dar influenţând şi metabolizarea altor medicamente, de exemplu a contraceptivelor^(1,4,5,6).

Infecţia HIV nu influenţează fertilitatea, aceasta fiind influenţată de comportament, de alte afecţiuni preexistente, de obezitate sau de stadiul SIDA al infecţiei.

Femeile seropozitive au dreptul la o viaţă sexuală activă, la planning familial şi la contracepţie. Teoretic acestea pot utiliza orice metodă contraceptivă existentă: metode de barieră, contracepţie hormonală, dispozitive intrauterine, sterilizare chirurgicală, contracepţie de urgenţă.

OMS recomandă utilizarea tuturor metodelor contraceptive de către pacientele infectate HIV, deoarece nu există până în prezent studii care să indice contraindicarea unora dintre acestea.

Problemele principale care le ridică alegerea şi recomandarea unei metode contraceptive sunt:

1. Riscul progresiei infecţiei HIV.

2. Protecţia împotriva transmiterii infecţiei.

3. Efectele adverse şi interacţiunile medicamentoase.

În cazul progresiei infecţiei, suspiciunile sunt ridicate de utilizarea metodelor hormonale. În cazul acestora, părerile sunt împărţite, neexistând studii care să conducă la o concluzie unanim acceptată. Studiile efectuate sunt puţine la număr şi au rezultate contradictorii. În cazul protecţiei împotriva transmiterii infecţiei, singura metodă contraceptivă este reprezentată de metodele de barieră, în principal de prezervativ. Acesta nu oferă doar protecţie împotriva apariţiei unei sarcini nedorite, ci şi împotriva infecţiei HIV şi reprezintă cea mai utilizată metodă contraceptivă. În mare parte, transmiterea infecţiei se datorează utilizării incorecte a acestora. Conform OMS, factorii care duc la scăderea utilizării sunt reprezentaţi de: lipsa disponibilităţii, constrângeri religioase, teama de a nu fi considerată „o femeie uşoară” sau consideraţii privind plăcerea sexuală^(1,2,7).

O problemă importantă o ridică recomandarea contracepţiei hormonale la pacientele aflate sub tratament antiretroviral, deoarece unele dintre antiretrovirale pot influenţa metabolizarea altor medicamente, dar mai ales inhibitorii non-nucleotidici de revers transcriptază şi inhibitorii de proteaze. Foarte multe dintre medicamente sunt metabolizate la nivel hepatic prin intermediul citocromului P450. Dacă un medicament creşte activitatea acestor enzime, poate duce la metabolizarea mai rapidă a altor medicamente şi astfel să reducă concentraţiile plasmatice şi să le scadă eficienţa. De asemenea, prin scăderea activităţii enzimatice pot creşte nivelurile medicamentelor în organism, existând riscul apariţiei efectelor adverse sau toxice^(1,4,8).

Inhibitorii de proteaze, teoretic, determină scăderea concentraţiei etinil-estradiolului şi a noretindronei, dar există şi studii care au arătat exact opusul. Deoarece nu există suficiente studii şi date despre interacţiunile medicamentoase, contracepţia hormonală poate fi utilizată de către femeile seropozitive^(1,4,8).

Contracepţia hormonală şi transmiterea HIV

Transmiterea HIV pe cale sexuală depinde de stadiul infecţiei (numărul de limfocite CD4, concentraţia ARN plasmatic) şi de prezenţa sau absenţa afecţiunilor genitale: inflamaţii, ulceraţii. OMS recomandă utilizarea contracepţiei hormonale asociată cu o metodă de barieră.

De asemenea, medicul care recomandă contracepţia trebuie să aibă în vedere şi alte afecţiuni asociate ale pacientei seropozitive, deoarece metabolizarea contraceptivelor are loc la nivel hepatic^(7,8).

Contracepţia de urgenţă poate fi o soluţie în evitarea unei sarcini nedorite în lipsa utilizării sau în cazul utilizării incorecte a altei metode de contracepţie. Pacientele care utilizează prezervativul ar trebui informate despre existenţa acestei metode, deoarece, conform unor studii efectuate în Anglia, mai puţin de 40% din femeile chestionate aveau cunoştinţe despre utilizarea corectă a contracepţiei de urgenţă^(1,8).

Dispozitivele intrauterine

Acestea reprezintă cea mai populară metodă contraceptivă de durată şi reversibilă utilizată la nivel mondial. Avantajele metodei sunt multiple: de la costuri până la lipsa grijei zilnice de administrare, comparativ cu COC. În cazul celor cu eliberare de progesteron, pe lângă avantajul protecţiei, asigură şi reducerea duratei menstruaţiei. Un studiu efectuat în Zambia în 2007 a evidenţiat utilizarea sigură şi eficientă a dispozitivelor intrauterine la femeile HIV pozitive⁽¹⁴⁾. Există şi studii efectuate care au arătat un risc crescut de infecţie şi/sau complicaţii la femeile HIV+/SIDA boală, care utilizează DIU vs femei seronegative. OMS nu contraindică această metodă de contracepţie, dar nu o recomandă pacientelor HIV+, care nu urmează o terapie antiretrovirală. Femeile care utilizează DIU şi se infectează HIV necesită o urmărire atentă, din cauza creşterii riscului apariţiei bolii inflamatorii pelvine. Criterii de selecţie: monogamia, screening negativ pentru alte boli cu transmitere sexuală, fără istoric de sarcini ectopice sau BIP, CD4 >200, acces constant la serviciile medicale^(1,5,8,12).

Spermicidele, contrar aşteptărilor (teste in vitro arătau acţiune anti-HIV a Nanoxynol-9) se pare că se asociază cu creşterea riscului de transmitere a infecţiei HIV, prin acţiunea iritantă asupra mucoasei vaginale (van Damme et al., 2002)⁽⁸⁾.

Concluzii

Contracepţia joacă un rol important în cazul pacientelor la risc sau infectate HIV şi reprezintă o provocare pentru serviciile medicale. Deşi OMS recomandă utilizarea tuturor metodelor contraceptive, singura eficientă, atât din prisma contracepţiei, cât şi a protecţiei împotriva bolilor transmisibile sexual, o reprezintă prezervativul^(1,4,11).

Ideal ar fi recomandarea utilizării asocierii con­tra­cepţiei hormonale cu metodele de barieră. În cazul acestor paciente, criteriile recomandării şi alegerii ţin de cost, eficienţă şi informaţiile deţinute. Metoda ideală de contracepţie care să întrunească toate cererile reprezintă o provocare pentru viitor.