Screening-ul şi diagnosticul diabetului gestaţional

Definiţie şi factorii de risc

Diabetul zaharat gestaţional (DZG) este definit de către Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) ca „intoleranţa la carbohidraţi rezultând hiperglicemie de severitate variabilă, cu debut sau prima recunoaştere în timpul sarcinii”⁽¹⁾. Deci nu este exclusă posibilitatea ca tulburarea toleranţei la glucoză să fi preexistat sarcinii⁽²⁾.

DZG apare de obicei la femeile cu risc crescut pentru diabetul zaharat tip 2 (DZT2), iar semnificaţia sa este de creştere a riscului de complicaţii perinatale materno-fetale⁽³⁾.

Factorii de risc şi predictorii pentru DZG sunt: istoricul de DZG, vârsta înaintată a mamei, IMC-ul crescut şi etnia⁽⁴⁾.

Copiii născuţi din mame cu DZG au un risc mai mare de a avea complicaţii neonatale, cum ar fi: naşterea prematură, distocia umărului sau leziuni la naştere, hiperbilirubinemie, greutate mare la naştere şi pot necesita o îngrijire neonatală intensivă. Femeile cu DZG pot prezenta preeclampsie şi rate mai mari de operaţie cezariană^(5,6).

Screening

Încă nu s-a ajuns la un consens global cu privire la care femei ar trebui să se realizeze screening-ul pentru DZG, existând controverse cu privire la realizarea screening-ului universal sau să se facă testarea doar a acelora care prezintă factori de risc.

În Statele Unite, cel mai frecvent utilizată este testarea femeilor cu factori de risc pentru DZG folosind o abordare de 1 sau 2 paşi (o soluţie de glucoză orală de 50 g indiferent de ultima masă obţine glucoză plasmatică la 1 oră mai târziu). Însă cele mai multe ţări folosesc o abordare de 1 pas utilizând un test oral de toleranţă la glucoză cu 75 g glucoză (TTGO). Decizia de a utiliza abordarea pasului 1 sau 2 este în funcţie de nivelul de risc, disponibilitatea de testare şi factorii economici⁽⁷⁾.

Impactul screening-ului este bazat pe Asociaţia Internaţională pentru Diabet din Grupul de Studiu al Sarcinii (IADPSG) versus Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS), acestea având criterii puţin mai mari. Costurile şi resursele trebuie luate în considerare atunci când se abordează un anumit tip de screening⁽⁸⁾.

Ghidurile selective de screening s-au dovedit a fi extrem de sensibile, dar scăzute în specificitate, oferind puţin mai mult faţă de screening-ul universal⁽⁴⁾.

Screening-ul selectiv limitează rezultatele fals-pozitive, iar screening-ul universal a dus la mai multe intervenţii terapeutice din cauza sensibilităţii sale mai mari. Cu toate acestea, s-au găsit acele metode de screening pentru a fi utile femeilor cu factori de risc semnificativi de DZG⁽⁹⁾.

Diagnostic

Ghidurile clinice sugerează automonitorizarea timpurie a glicemiei sau un test oral de toleranţă la glucoză la 2 ore, cu 75 g glucoză, la 16-18 săptămâni, pentru a testa dacă femeia a avut diabet gestaţional anterior, urmat de un test oral de toleranţă la glucoză, la 28 săptămâni, în cazul în care primul test este normal⁽¹⁰⁾.

Există două criterii bazate pe un TTGO la 2 h cu 75 g glucoză care sunt utilizate pentru diagnosticul de diabet gestaţional: cele recomandate de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS), precum şi cele recent recomandate de Asociaţia Internaţională pentru Diabet din Grupul de Studiu al Sarcinii (IADPSG). S-a constatat că criteriile IADPSG şi OMS pentru GDM au identificat şi femeile cu un risc uşor crescut pentru rezultate nefavorabile sarcinii. Asociaţiile de specialitate dau amploare similară ambelor criterii⁽⁸⁾.

În România se utilizează în scop de diagnostic pentru femeile gravide în săptămâna 24-28 a sarcinii screening-ul recomandat de ADA (Asociaţia de Diabet Americană), iar criteriile pentru diagnosticul de diabet zaharat gestaţional sunt cele stabilite de către IADPSG (International Association for Diabetes in PregnancyStudy Group⁽³⁾.

La femeile însărcinate cu risc de DZG este necesar să se facă un depistaj activ al diabetului gestaţional astfel⁽¹¹⁾:

• glicemie à jeun (bazală) în momentul confirmării sarcinii (pentru excluderea unui diabet nediagnosticat anterior). Dacă valorile la începutul sarcinii sunt normale, se va face screening-ul pentru diabet zaharat gestaţional;

• în săptămânile 24-28 de sarcină se efectuează testul de toleranţă orală (TTGO) cu 75 de grame glucoză anhidră şi măsurarea valorii glicemice à jeun la 1 oră şi la 2 ore. Testul se va efectua dimineaţa, după un post alimentar nocturn de minimum 8 ore.

Diagnosticul pozitiv se stabileşte atunci când unul dintre următoarele criterii (IADPSG) este îndeplinit (oricare din ele)⁽³⁾:

• glicemie à jeun ≥92 mg/dl;

• glicemie la 1 oră ≥180 mg/dl;

• glicemie la 2 ore ≥153 mg/dl.