Delivrenţa

Delivrenţa sau expulzia placentei constă în succesiunea de fenomene care au ca rezultat eliminarea placentei şi a membranelor în afara căilor genitale. Este considerată perioada a III-a a naşterii.

Delivrenţa are două faze:

• decolarea (dezlipirea) placentei;

• expulzia placentei - migrarea acesteia în segmentul inferior şi apoi în vagin, urmată de exteriorizare la nivelul vulvei.

Clasificare

După modul de efectuare:

• delivrenţă spontană: placenta şi anexele fetale sunt expulzate în întregime sub simplul efect al contracţiilor uterine;

• delivrenţă naturală: placenta migrată în vagin este extrasă printr-o manevră simplă (compresiune transabdominală asupra corpului uterin sau tracţiune pe cordonul ombilical);

• delivrenţă dirijată: administrarea de substanţe ocitocice (scurtează perioada de delivrenţă şi limitează pierderile de sânge);

• delivrenţă artificială: extracţia manuală de placentă.

Managementul activ al delivrenţei

1. Administrarea de uterotonice imediat după naşterea fătului

• clamparea şi secţionarea cordonului ombilical imediat după naşterea fătului, urmate de tracţiunea uşoară a cordonului ombilical (tracţiunea controlată);

• masajul abdominal al fundului uterin până acesta devine eficient contractat.

După naşterea fătului se palpează abdomenul pacientei pentru a se exclude prezenţa altui făt şi se administrează oxitocin 10 U i.m. Se preferă oxitocin pentru eficacitatea sa imediată la 2-3 minute de la injectare, are efecte adverse minime şi poate fi folosit la toate pacientele. Dacă nu există oxitocin, se administrează ergometrin 0,2 mg i.m.

ATENŢIE! NU se va administra ergometrin la pacientele cu pre-eclampsie, eclampsie sau HTA, din cauza riscului de convulsii şi accidente vasculare cerebrale.

2. Tracţiunea controlată a cordonului ombilical:

• se clampează cordonul ombilical cât mai aproape de perineu şi se secţionează;

• se menţine o uşoară tensiune asupra cordonului şi se aşteaptă o contracţie uterină;

• când uterul devine contractat şi globulos, se trage uşor cu o mână de cordon, iar cu cealaltă mână plasată suprapubian se susţine şi se stabilizează uterul pentru a preveni inversiunea uterină;

• dacă placenta nu începe să se dezlipească în 30-40 de secunde în timpul tracţiunii controlate, NU se va continua procedura până la o nouă contracţie uterină.

ATENŢIE! NICIODATĂ NU SE TRAGE de cordonul ombilical fără a se susţine cu cealaltă mână (împinge în sens opus) suprapubian uterul.

După eliminarea placentei, se va face inspecţia acesteia pentru identificarea eventualelor lipsuri placentare sau membranare.

Dacă se constată inversiune uterină, uterul va fi repoziţionat.

3. Masajul uterin:

• Imediat după delivrenţă se masează constant uterul până acesta devine eficient contractat.

• Masajul uterin se efectuează minimum 2 ore după naştere.

• Se verifică mereu tonicitatea uterului pentru a evita instalarea atoniei uterine.

Managementul complicaţiilor periodului III al naşterii

A. Extragerea manuală a placentei

• Se indică în cazul în care tracţiunea controlată a cordonului ombilical se dovedeşte ineficientă (placenta nu se desprinde după 30 de minute) sau apare PPH.

• Se administrează petidin sau diazepam i.v. în perfuzie lentă pentru controlul durerii.

• Se administrează profilactic o singură doză de antibiotic profilactic, ampicilină 2 gr. i.v.

• Cu o mână se tracţionează uşor cordonul ombilical, iar cealaltă mână se introduce în vagin şi ulterior în cavitatea uterină.

• Cu o mână se decolează placenta din patul său de inserţie uterin, iar cu cealaltă se susţine suprapubian uterul pentru a preveni inversiunea uterină.

• Dacă placenta nu se decolează, se consideră posibilitatea existenţei placentei accreta şi se va lua în calcul laparotomia sau histerectomia.

• După dezlipirea placentei, aceasta va fi extrasă menţinând contra-presiunea pe fundul uterului.

• Se va controla retenţia unor eventuale resturi placentare sau membranare.

• Se va administra oxitocin 20 U în 1 l de ser fiziologic timp de 60 de minute.

• Se continuă masajul uterin.

B. Inversiunea uterină

• În timpul manevrelor de extragere a placentei, în cazul când aceasta este aderentă de fundul uterin, poate apărea inversiunea uterină.

• Repoziţionarea uterului trebuie făcută cât mai rapid.

• Se iau măsurile generale de combatere a şocului algic.

• Se administrează antibiotic profilactic.

• Sub anestezie generală, de preferat, se repoziţionează fundul uterin prin împingerea acestuia cu o mână prin cervix (taxis). Dacă placenta nu a fost evacuată, se face extragerea manuală a acesteia după corectarea inversiunii uterului.

•  Dacă reducerea inversiunii nu se menţine, se impune intervenţie chirurgicală de urgenţă.

C. Retenţia de resturi tisulare

• Fragmentele tisulare restante se evacuează cu mâna - control manual, sau cu ajutorul unei curete boante BOOM - control instrumentar.

Fragmentele tisulare foarte aderente sugerează placentă accreta. Efortul de extragere al lor poate duce la o masivă hemoragie şi/sau perforaţie uterină. Dacă sângerarea continuă în condiţiile unui uter ferm retractat, se consideră problema unei coagulopatii.

În perioada a III-a (delivrenţa) şi a IV-a (post-partumul imediat) se urmăresc:

a) decolarea şi coborârea placentei la orificiul vulvar:

• descensul cordonului ombilical la nivelul introitului vulvar ca urmare a decolării şi coborârii placentei;

• manevra Küstner - la apăsarea suprapubiană, cordonul ombilical nu mai ascensionează odată cu uterul dacă placenta este decolată;

• în mod normal, decolarea completă a placentei se produce în 10-20 min.;

b) sângerarea din cavitatea uterină;

c) starea mamei (puls, TA);

d) integritatea părţilor moi materne (vulvă, vagin, col).

În perioada a III-a a naşterii urmărim:

• descensul cordonului ombilical la nivelul introitului vulvar;

• sângerarea;

• să intervenim prin extragerea manuală a placentei în caz de sângerare abundentă sau în cazul în care placenta nu s-a decolat în 30-45 min.;

• să controlăm integritatea placentei după expulzie şi să se efectueze controlul manual al cavităţii uterine cu extragerea resturilor de membrane şi/sau cotiledoane în cazul în care placenta prezintă lipsuri de substanţă;

• să efectuăm controlul manual al cavităţii uterine şi în caz de sângerare importantă post-partum, naşteri gemelare, naşteri premature, uter cicatriceal, naştere cu manevre obstetricale;

• să constatăm şi să suturăm toate soluţiile de continuitate de la nivelul filierei pelvi-genitale materne şi să suturăm transa de epiziotomie sau perineotomie astfel:

 sutura transei vaginale cu fire separate resorbabile;

 
sutura stratului muscular profund (ridicătorii anali) cu fire separate resorbabile;

 
sutura stratului muscular superficial cu fire resorbabile subţiri;

 
sutura tegumentelor cu fire resorbabile sau neresorbabile (nylon);

• executăm toaleta regiunii vulvo-perineale;

• executăm sondajul vezical şi golirea vezicii urinare;

• aplicăm pansament steril la nivelul plăgii perineale;

• urmărim starea lăuzei în post-partumul imediat (primele două ore), puls, TA, sângerarea vaginală, ce trebuie să fie redusă şi cu sânge roşu închis;

• prezenţa “globului de siguranţă” al lui Pinard şi menţinerea acestuia cu ajutorul masajului extern;

• verificăm transa de epiziotomie şi eventualele soluţii de continuitate ale vaginului, pentru că la acest nivel se pot dezvolta hematoame.

Concluzii

• Periodul III al naşterii necesită o atenţie deosebită, nefiind lipsit de riscuri şi complicaţii.

• Rolul moaşei a fost întotdeauna capital în ceea ce priveşte aspectele practice amintite anterior în delivrenţa normală.