REVIEW

Sindromul de hiperstimulare ovariană

First published: 15 noiembrie 2013

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Gine.1.2.2013.5122

Abstract

Ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS) is the most serious consequence of ovulation induction and in vitro fertilisation (IVF), potentially resulting in death in its extreme manifestation. How best to manage this condition has been the subject of considerable study, with primary emphasis on risk recognition before commencing the IVF stimulation sequence. The exact etiology of OHSS remains unknown. The aim of this guideline is to provide clinicians with up-to-date information about the diagnosis and treatment of OHSS, based upon the best available evidence. This guideline covers outpatient management, criteria for hospital admission and basic inpatient management. Intensive care management of OHSS is not covered in detail. OHSS is an exaggerated response to ovulation induction with FSH and HCG. OHSS is a self-limiting disorder with a broad spectrum of clinical manifestations related to increased capillary permeability and fluid retention mediated by many inflammatory mediators including vascular endothelium growth factor. The pathophysiology of OHSS is characterized by increased capillary permeability, leading to leakage of fluid from the vascular compartment, with third space fluid accumulation and intravascular dehydration. The role of this guideline is to outline the risk factors, clinical features and appropriate management of severe OHSS. 
 

Keywords
Ovarian hyperstimulation, risk factors, polycystic ovaries syndrome

Rezumat

Sindromul de hiperstimulare ovariană reprezintă cea mai gravă complicaţie a stimulării ovariene şi a procedurilor  de fertilizare in vitro, putând evolua păna la decesul pacientei. Managementul acestei situaţii a reprezentat subiectul a numeroase studii , accentul fiind pus pe identificarea pacientelor la risc pentru dezvoltarea sindromului de hiperstimulare ovariană. Etiologia acestui sindrom rămâne necunoscută. Ţinta acestui protocol este de a oferi clinicianului informaţii utile pentru diagnostic şi tratament. Acest ghid cuprinde criterii pentru internare şi managementul terapeutic intraspitalicesc. Terapia intensiva a sindromului de hiperstimulare nu este pe deplin standardizată. Sindromul reprezintă un răspuns extrem la stimularea ovariană cu FSH si HCG şi este o afecţiune cu caracter autolimitant. Simptomatologia este atribuită permeabilităţii capilare crescute şi a retenţiei hidrice, ce sunt mediate de markeri inflamatorii, precum factorul de creştere endotelială. Fiziopatologic se caracterizează prin creşterea permeabilităţii capilare ce determină trecerea de lichid din spaţiul vascular cu acumularea în spaţiul extravascular. Obiectivul acestui protocol îl reprezintă evidentierea  factorilor de risc, a aspectelor clinice şi a tratamentului sindromul sever de hiperstimulare ovariană.
 

Sindromul de hiperstimulare ovariană (OHSS) reprezintă un răspuns exagerat la inducţia ovulaţiei cu gonadotrofine şi hCG. OHSS este un fenomen autolimitant cu un spectru larg de manifestări clinice legate de creşterea permeabilităţii capilare şi retenţia lichidiană, mediată de numeroşi mediatori inflamatori, inclusiv VEGF.

În ciuda amplelor cercetări conduse până în prezent, fiziopatologia sindromului rămâne neclară. Variabilele strâns corelate cu OHSS sunt fracţia beta a gonadotrofinei corionice umane (b-hCG), nivelul estradiolului seric (E2), numărul de foliculi, vascular endotelian growth factor (VEGF), interleukina 6 (IL-6), sistemul renină-angiotensină ovarian şi prostaglandinele. Deşi nivelurile crescute de E2 se asociază frecvent cu un risc crescut de OHSS, s-a raportat instalarea sindromului şi la niveluri foarte scăzute ale E2 seric.

Incidenţa OHSS

Pacientele trebuie informate că formele uşoare de OHSS sunt frecvente, afectând până la 33% din ciclurile de IVF şi că 3-8% din cicluri se complică cu forme moderate sau severe de OHSS.

Clasificarea OHSS

Sunt descrise în literatură două forme clinice principale ale OHSS, prin momentul instalării. OHSS precoce este corelat cu răspunsul ovarian la stimulare şi reprezintă un efect acut al administrării de hCG exogen, instalându-se de obicei în primele 9 zile de la recoltarea ovocitelor. OHSS tardiv apare după intervalul de 10 zile şi nu este legat atât de răspunsul ovarian, cât de hCG endogen produs de embrionii implantaţi sau de administrarea hCG pentru susţinerea fazei luteale.

Predicţia riscului de OHSS:
identificarea pacientelor cu risc înalt

Identificarea pacientelor cu risc înalt este critică în prevenţia şi managementul OHSS, permiţând ajustarea protocolului de stimulare şi alte măsuri profilactice. Factorii predictivi pot fi clasificaţi în două categorii: factori de risc primari care determină selectarea unui grup de paciente cu risc crescut şi factori de risc secundari care apar în timpul tratamentului, când paciente fără factori predispozanţi prezintă un răspuns excesiv la tratament.

Factori de risc primari

Factorii care cresc probabilitatea unui răspuns excesiv la stimularea ovariană includ: vârsta tânără, paciente slabe, istoric de răspuns intens la gonadotrofine, antecedente de OHSS, sindromul ovarelor polichistice (PCOS) sau caracteristici de PCOS izolate.

Femeile cu PCOS prezintă o incidenţă crescută a OHSS după stimulare cu gonadotrofine comparativ cu pacientele cu infertilitate anovulatorie de altă etiologie, datorită numărului mare de foliculi recrutaţi.

Markeri hormonali sunt investigaţi ca potenţiali predictori ai răspunsului ovarian, hormonul anti-Mullerian (AMH) fiind un candidat promiţător. AMH este exprimat în celulele granuloase ale foliculilor preantrali şi antrali mici, dând astfel măsura rezervei ovariene. Primele studii arată că AMH este un bun predictor al răspunsului ovarian, putând diferenţia respondenţii normali (peste 4 ovocite) la tratamentul de stimulare ovariană cu o rată de succes de 98% (folosind un nivel de cut-off de 1.26 ng/mL AMH). Aceleaşi studii arată că AMH are o acurateţe predictivă mai mare decât vârsta, nivelul FSH, inhibina B - individual sau combinate. Alt avantaj oferit de AMH îl constituie variabilitatea redusă în cursul unui ciclu sau de la un ciclu la altul, permiţând evaluarea în orice moment al ciclului menstrual.

Alt factor de risc primar este prezenţa pe un ovar a mai mult de 12 foliculi antrali cu diametrul între 2-9 mm la evaluarea ecografică (“antral follicle count” - AFC). AFC >14 poate prezice hiperrăspunsul la tratamentul FIV cu o sensibilitate de 0.82 şi specificitate de 0.89.

Factori de risc secundari

Un număr de parametri ai răspunsului ovarian au fost evaluaţi din punctul de vedere al capacităţii de predicţie a OHSS: valoarea absolută sau rata de creştere a E2, numărul şi mărimea foliculilor, numărul de ovocite colectate. Nici unul nu a fost demonstrat ca factor predictiv independent. Combinarea lor a avut de asemenea un succes limitat. Utilizarea nivelurilor de VEGF în predicţia OHSS a furnizat rezultate contradictorii.

Diagnosticul OHSS

Medicul trebuie să fie la curent cu simptomele şi semnele OHSS, diagnosticul fiind în esenţă pus pe criterii clinice. Este de obicei un diagnostic facil, dat fiind istoricul de stimulare ovariană, urmat de simptomatologia tipică: distensie abdominală, dureri abdominale, greţuri, vărsături. Nu trebuie neglijat însă diagnosticul diferenţial cu complicaţiile chisturilor ovariene (torsiune, hemoragie), infecţiile pelvine, hemoragia intraabdominală, sarcina ectopică, apendicita.

Clasificarea severităţii OHSS

1. OHSS uşor: balonare abdominală; dureri abdominale uşoare; dimensiunea ovarelor de obicei <8 cmc.

2. OHSS moderat: dureri abdominale moderate; greţuri ± vărsături; ascită evidenţiată ecografic; dimensiunea ovarelor 8-12 cmc.

3. OHSS sever; ascită evidentă clinic (ocazional hidrotorax); oligurie; hipoproteinemie; hemoconcentraţie ( Ht >45% ); dimensiunea ovarelor >12 cmc.

4. OHSS critic; ascită sub tensiune sau hidrotorax important; hematocrit >55%; globule albe >25 000/mm3; oligo/anurie; tromboembolism; sindrom de detresă respiratorie acută.

* Dimensiunile ovarelor pot să nu fie corelate cu severitatea OHSS în cazurile de reproducere asistată, datorită efectului aspiraţiei foliculare.

Profilaxia OHSS - cea mai bună strategie terapeutică

Cheia prevenţiei OHSS stă în experienţa utilizării inductorilor de ovulaţie şi în recunoaşterea factorilor de risc pentru apariţia OHSS. Regimurile de inducţie trebuie atent individualizate şi monitorizate, utilizând dozele şi durata minimă de gonadotrofine necesare pentru atingerea scopului terapeutic. Identificarea precoce a factorilor de risc şi managementul clinic atent al pacientelor supuse unui protocol de stimulare ovariană pot reduce semnificativ incidenţa formelor severe de OHSS.

Strategiile de prevenţie se pot grupa în:

  • profilaxia primară - evaluarea pacientelor şi încadrarea lor în categoria de “poor/normal/high responders” cu individualizarea protocoalelor de stimulare;

  • profilaxia secundară - utilizată în prezenţa unor factori de risc care survin unui răspuns excesiv la stimularea ovariană - implică oprirea, amânarea sau modificarea unor elemente ale protocolului de stimulare cu scopul de a evita OHSS la paciente care au trecut la categoria de risc înalt pe parcursul tratamentului.

Profilaxia primară

1. Reducerea dozelor de gonadotrofine

a. Reducerea dozei în ciclurile la care se recurge la inseminarea intrauterină (IUI)

Cel mai frecvent sunt utilizate aşa-numitele protocoale cu creşterea în etape a dozelor (“low-dose step-up protocols”) care permit recrutarea monofoliculară cu scăderea riscului de OHSS şi de sarcină multiplă. O altă metodă este „stimularea ovariană limitată” ce implică stimularea foliculului dominant numai până la atingerea dimensiunii de 12 mm la paciente cu OHSS în antecedente.

b. Reducerea duratei de expunere în ciclurile IVF/ICSI. Nu există un consens asupra criteriilor (dimensiune foliculi, nivelul estradiolului plasmatic - E2) de oprire a tratamentului cu FSH şi declanşare a ovulaţiei.

2. Protocoalele cu antagonist GnRH

S-a constatat o incidenţă mai redusă a hiperstimulării ovariene în cazul utilizării protocoalelor cu antagonist GnRH decât în cazul protocoalelor cu agonişti GnRH.

3. Evitarea utilizării hCG pentru susţinerea fazei luteale. Această susţinere se poate face prin administrare de progesteron în loc de hCG, rata de sarcini obţinute fiind similară, dar cu scăderea la jumătate a riscului de OHSS.

4. Maturarea in vitro a ovocitelor scade incidenţa OHSS la pacientele la risc, dar nu este utilizată pe scară largă datorită unei rate de succes mai reduse comparativ cu tehnicile standard de IVF.

5. Antidiabeticele orale. Medicamentele care cresc sensibilitatea la insulină au fost utilizate pentru corectarea dezechilibrelor hormonale şi metabolice în cazul pacientelor cu PCOS. Metforminul este o variantă ieftină şi cu un profil de siguranţă bun; administrarea lui, deşi nu a ameliorat ovulaţia la aceste paciente în trialuri clinice, a scăzut semnificativ incidenţa hiperstimulării.

Profilaxia secundară

1. Coasting-ul implică oprirea stimulării cu gonadotrofine şi amânarea administrării hCG până când nivelul E2 staţionează sau scade semnificativ. Deşi nu există dovezi ştiinţifice suficient de puternice care să susţină reducerea incidenţei OHSS şi nici un consens asupra strategiilor de coasting, rămâne o metodă de primă linie la pacientele cu un răspuns excesiv la stimularea ovariană, studiile retrospective arătând o reducere semnificativă a ratei formelor severe de OHSS.

2. Reducerea dozei trigger de hCG de la 10000 UI (standard) la 5000 UI, la 3000 UI şi recent chiar la 1500 UI la pacientele cu risc crescut de OHSS este recomandată fără influenţarea semnificativă a ratei de succes.

3. Crioconservarea tuturor embrionilor nu previne apariţia OHSS precoce, declanşat de administrarea hCG, dar previne formele severe de OHSS tardiv apărute după instalarea unei sarcini. Rata de succes după transferul embrionilor decongelaţi este foarte mare şi recomandarea este de declanşare a ovulaţiei cu agonişti, recoltare de ovocite, obţinere şi îngheţare de embrioni şi transfer de embrioni pe ciclu natural sau pe ciclu artificial.

4. Anularea ciclului de stimulare şi a administrării hCG este singura metodă care previne în totalitate apariţia OHSS precoce (deşi, în anumite cazuri, dacă nu a fost utilizat un protocol de tip agonist, poate apărea un peak de LH urmat de ovulaţie şi concepţie spontane, cu instalarea unui OHSS tardiv). Majoritatea clinicienilor sunt reticenţi la această metodă, în principal din cauza implicaţiilor financiare şi psihologice asupra pacientelor.

5. Agenţi alternativi de declanşare a ovulaţiei

a. GnRH agonişti - declanşarea ovulaţiei prin administrarea unui agonist GnRH reduce spectaculos incidenţa OHSS, dar trebuie asociată cu o susţinere intensivă a fazei luteale sau cu crioconservarea embrionilor, datorită ratei scăzute de sarcini. Acest aspect nu mai constituie o problemă dacă ciclul este destinat donării de ovocite.

b. LH recombinant - s-a sugerat că declanşarea ovulaţiei cu LH recombinant ar fi mai aproape de mecanismul fiziologic, reducând în acelaşi timp riscurile de OHSS datorate administrării hCG, dar rata redusă de sarcini şi raportul crescut cost-beneficiu limitează utilizarea sa clinică pe scară largă.

6. Alte strategii posibile de prevenţie a OHSS

a. Agoniştii dopaminergici. Există dovezi asupra existenţei unei componente dopaminergice în controlul eliberării LH la pacientele cu PCOS, iar pretratamentul cu cabergolină (agonist dopaminergic) înainte de inducţia ovulaţiei reduce răspunsul ovarian la FSH, făcând acest tratament o potenţială măsură de profilaxie primară a OHSS la acest grup de paciente. Acţionând asupra receptorilor VEGF implicaţi în hiperpermeabilitatea vasculară, se sugerează un rol potenţial şi în prevenţia secundară a OHSS.

b. Administrarea i.v. de albumină şi HES (Hydroxyethyl Starch).

c. Glucocorticoizii şi derivaţii lor sintetici au un efect inhibitor asupra expresiei genei VEGF la nivelul musculaturii netede vasculare. Inhibă vasodilataţia şi creşterea permeabilităţii capilare, diminuând răspunsul inflamator şi formarea edemelor. Sunt necesare studii suplimentare care să determine protocoalele optime de administrare şi efectele activităţii antiangiogenice asupra dezvoltării normale a endometrului în timpul sarcinii.

d. Aspirina în doze mici (100 mg/zi) poate reduce incidenţa şi severitatea OHSS interferând cu activarea plachetară care eliberează mediatori vasoactivi (histamina, serotonina, platelet-derived growth factor).

7. Strategii nerecomandate

a. Aspiraţia foliculară. Aspiraţia celulelor granuloase de pe unul din ovare a fost propusă ca mijloc de a induce o hemoragie intraovariană şi de a limita producţia de mediatori ai OHSS, permiţând continuarea evoluţiei concomitente a ovarului controlateral. În ciuda succesului acestei metode în mâinile anumitor cercetători, neajunsurile acestei metode sunt mari şi includ: costuri, disconfort pentru paciente şi necesitatea crescută de proceduri invazive sub anestezie.

b. Inhibitorii de aromatază. Trialurile clinice studiind inhibitorii de aromatază în stimularea ovariană din IVF s-au concentrat pe capacitatea lor de a amplifica răspunsul la „poor-responders”. Nu există trialuri mari care să evalueze impactul inhibitorilor de aromatază asupra OHSS la femeile cu infertilitate anovulatorie asociată cu PCOS. Astfel, deşi efectul antiestrogenic al acestor agenţi pare promiţător în reducerea riscului de OHSS, ei nu pot fi recomandaţi în practica clinică uzuală.

Tratamentul şi conduita ambulatorie

Clinicile de reproducere umană asistată trebuie să aibă protocoale care să stabilească atât conduita iniţială, cât şi situaţiile care necesită îngrijiri intraspitaliceşti. Ele trebuie să fie accesibile medicilor implicaţi, precum şi departamentelor zonale de ginecologie şi primiri urgenţe.

Trebuie evitate eforturile fizice intense şi contactul sexual pentru a preveni lezarea/torsiunea ovarelor hiperstimulate.

Trebuie continuat suportul luteal cu progesteron, nefiind însă recomandat suportul cu hCG.

Evaluarea pacientei implică examenul clinic, ecografia pelvină pentru aprecierea dimensiunilor ovarelor şi a prezenţei ascitei, probe de laborator utile în evaluarea severităţii sindromului. Reevalarea la 2-3 zile este suficientă.

Este necesară evaluarea în regim de urgenţă dacă pacienta acuză accentuarea durerii, a distensiei abdominale, dispnee şi reducerea diurezei. Dacă sarcina se instalează, este necesară o monitorizare prelungită, dacă nu, poate fi anticipată o rezoluţie a sindromului la momentul sângerării de privaţie.

Tratamentul intraspitalicesc

Necesită internare pacientele cu OHSS sever, precum şi cele cu OHSS moderat la care medicaţia orală nu poate realiza controlul durerii şi al greţurilor. De asemenea, internarea trebuie luată în considerare la cazurile care nu pot beneficia de o monitorizare ambulatorie corectă până la debutul rezoluţiei afecţiunii. Pacientele trebuie menţinute sub observaţie până la rezoluţia simptomatologiei.

Asistenţa pacientelor cu OHSS trebuie să fie multidisciplinară în cazul pacientelor cu formă critică sau severă de OHSS care prezintă hemoconcentraţie şi deshidratare persistente. Semnele de OHSS critic impun luarea în considerare a internării în secţia de terapie intensivă. Un medic cu experienţă în managementul OHSS va coordona îngrijirile, furnizând informaţii personalului mai puţin familiarizat cu această patologie.

Tratamentul simptomatic

Analgezia va fi asigurată cu paracetamol şi, în caz de necesitate, cu opiacee cu administrare orală/parenterală. Antiinflamatoarele nonsteroidiene nu sunt recomandate, putând compromite funcţia renală în cazurile de OHSS sever.

Antiemeticele vor fi utilizate luând în calcul posibilitatea prezenţei unei sarcini.

Monitorizarea pacientelor internate cu OHSS

Monitorizarea va fi zilnică, mai frecventă chiar în cazul formelor critice.

Anamneza şi examenul clinic vor aprecia: durerea; dispneea; gradul de hidratare; greutatea; aparat cardiovascular: puls, TA; circumferinţa abdominală, distensia abdominală, prezenţa ascitei.

Investigaţii: hemograma completă; uree, creatinină, ionogramă, probe funcţionale hepatice; probe de coagulare; ecografie pelvină (ascită, mărimea ovarelor); Rx toracică sau ecografie (în prezenţa simptomelor respiratorii); ECG şi ecocardiografie (dacă se suspicionează efuziunea pericardică).

Managementul balanţei hidrice. Cea mai fiziologică abordare este ca volumul de lichide ingerat să fie dictat de senzaţia de sete. Diureticele trebuie evitate, ele accentuând depleţia volumului intravascular. Pot fi utilizate, sub atentă monitorizare hemodinamică, în caz că oliguria persistă în ciuda unei expansiuni volemice corecte şi a unei presiuni intraabdominale normale.

Paracenteza trebuie luată în considerare la pacientele cu disconfort important datorat distensiei abdominale sau la cele la care oliguria persistă în ciuda expansiunii volemice adecvate. Paracenteza va fi efectuată sub control ecografic pentru a evita puncţionarea accidentală a ovarelor bine vascularizate şi destinse de chisturile luteale mari. La pacientele la care s-a evacuat o cantitate mare de ascită trebuie evaluată necesitatea compensării volemice cu soluţii macromoleculare.

Profilaxia bolii tromboembolice

Screening-ul pentru tombofilie nu se face de rutină tuturor pacientelor care beneficiază de reproducere asistată, dar poate fi util în cazurile cu istoric personal sau familial de tromboză.

Profilaxia tromboembolismului va fi administrată tuturor pacientelor internate cu OHSS. Profilaxia va fi continuată cel puţin până la externare, eventual mai mult, în funcţie de factorii de risc ai pacientei.

Tratamentul chirurgical este rezervat cazurilor cu torsiune anexială sau patologie concomitentă care necesită tratament chirurgical; va fi realizat de un chirurg cu experienţă după o evaluare riguroasă.

OHSS şi sarcina. Pacientele trebuie asigurate că o eventuală sarcină obţinută poate continua normal în ciuda OHSS şi că nu există dovezi privind un risc crescut de apariţie a unor malformaţii congenitale.

Probleme psihologice. Pentru cuplurile deja confruntate cu stresul infertilităţii, OHSS apărut ca o complicaţie a tratamentului reprezintă o provocare suplimentară care necesită consiliere suplimentară. Cuplului i se va explica evoluţia în general favorabilă a sindromului. Va fi adoptată o atitudine optimistă pe parcursul tratamentului. Naşterea unui copil va face uitată simptomatologia.

Concluzii

OHSS este cea mai severă complicaţie a inducţiei ovulatorii şi a IVF, cu risc vital în cazurile cele mai severe. O atenţie deosebită trebuie acordată recunoaşterii riscului înaintea debutului secvenţei de stimulare pentru IVF. OHSS este o condiţie care poate fi prevenită, iar implementarea strategiilor de profilaxie bazate pe evidenţe ştiinţifice ar trebui să ne ajute să-i reducem semnificativ incidenţa.

Studii clinice recente în prevenirea OHSS au furnizat rezultate încurajatoare. Progresul înţelegerii fiziopatologiei OHSS şi apariţia unor teste predictive mai fidele ar trebui să faciliteze protocoale de tratament IVF mai individualizate, destinate să producă răspunsul ovarian optim pentru fiecare pacientă şi să minimizeze incidenţa OHSS.  

Bibliografie

Humaidan P., Quartarolo J., Papanikolaou E.G. - Preventing ovarian hyperstimulation syndrome: guidance for the clinician - Fertil Steril. 2010 Jul;94(2):389-400.
Gera P.S., Tatpati L.L., Allemand M.C., Wentworth M.A., Coddington C.C. - Ovarian hyperstimulation syndrome: steps to maximize success and minimize effect for assisted reproductive outcome - Fertil Steril. 2010 Jun;94(1):173-8.
Alvarez A., Marti-Bonmati L., Novella-Maestre E., Sanz R., Gomez R., Fernandez-Sanchez M., et al. Dopamine agonist Cabergoline reduces hemoconcentration and ascites in hyperstimulated women undergoing assisted reproduction - J Clin Endocrinol Metab 2007;92:2931–7.
Soares S.R., Gómez R., Simón C., García-Velasco J.A., Pellicer A. - Targeting the vascular endothelial growth factor system to prevent ovarian hyperstimulation syndrome - Hum Reprod Update. 2008 Jul-Aug;14(4):321-33.
Várnagy A., Bódis J., Mánfai Z., Wilhelm F., Busznyák C., Koppán M. - Low-dose aspirin therapy to prevent ovarian hyperstimulation syndrome - Fertil Steril. 2010 May 1;93(7):2281-4.
 La Marca A., Giulini S., Tirelli A., Bertucci E., Marsella T., Xella S., et al. - Anti-Mullerian hormone measurement on any day of the menstrual cycle strongly predicts ovarian response in assisted reproductive technology - Hum Reprod 2007; 22:766–71. 
Gnoth C., Schuring A.N., Friol K., Tigges J., Mallmann P., Godehardt E. - Relevance of anti-Mullerian hormone measurement in a routine IVF program - Hum Reprod 2008; 23:1359–65.
 Kwee J., Elting M.E., Schats R., McDonnell .J, Lambalk C.B. - Ovarian volume and antral follicle count for the prediction of low and hyper responders with in vitro fertilization - Reprod Biomed Online 2007;5:9.
Costello M.F., Chapman M., Conway U. - A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials on metformin co-administration during gonadotrophin ovulation induction or IVF in women with polycystic ovary syndrome - Hum Reprod 2006;21:1387–99.
Garcia-Velasco J.A. - How to avoid ovarian hyperstimulation syndrome: a new indication for dopamine agonists - Reprod Biomed Online 2009; 18 (Suppl 2):71–5.
 Royal College of Obstetricians and Gynaecologists - The Management of Ovarian Hyperstimulation Syndrome - Green-top Guideline No. 5, Sept. 2006.
 Ovarian Hyperstimulation Syndrome: Management of Severe OHSS in HDU – The Royal Children’s Hospital Melbourne, Australia; Clinical Practice Guidelines; Last Updated 12-Jan-2006.
 Sills E.S., McLoughlin L.J., Genton M.G., Walsh D.J., Coull G.D., Walsh A.P. - Ovarian hyperstimulation syndrome and prophylactic human embryo cryopreservation: analysis of reproductive outcome following thawed embryo transfer - J Ovarian Res. 2008 Nov 6;1(1):7.
Delvigne A., Rozenberg S. - Systematic review of data concerning etiopathology of ovarian hyperstimulation syndrome - Int J Fertil Womens Med. 2002 Sep-Oct;47(5):211-26.
 Delvigne A., Rozenberg S. - Epidemiology and prevention of ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS): a review - Hum Reprod Update. 2002 Nov-Dec;8(6):559-77.
 Delvigne A., Rozenberg S. - Review of clinical course and treatment of ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS). - Hum Reprod Update. 2003 Jan-Feb;9(1):77-96.
A. Onofriescu, A. Luca, A. Bors, M. Holicov, M. Onofriescu, C. Vulpoi. Principles of Diagnosis and Management in the Ovarian Hyperstimulation Syndrome. Current Health Sciences Journal, vol. 38, no.4, pp.211-126, octomber-december 2012.

Articole din ediţiile anterioare

OBSTRETICS | Ediţia 1 27 / 2020

Depresia perinatală

Nicolae Gică, Ana Duminică, Corina Gică, Radu Botezatu, Anca Maria Panaitescu, Gheorghe Peltecu, George Iancu

Depresia postpartum reprezintă un subiect important în ob­ste­trică, afectând 13% dintre femei în timpul sarcinii sau în pri­mul an post-partum, du...

13 martie 2020
OBSTETRICS | Ediţia 3 29 / 2020

Infecţiile postoperatorii în obstetrică

Ana Turcu, Corina Gică, Anca Maria Panaitescu, Radu Botezatu, Gheorghe Peltecu, Anca Marina Ciobanu, Nicolae Gică

In the past decades, caesarean delivery rates have in­creased dramatically in defiance of paucity of data re­gar­ding the increasing percentages of...

30 septembrie 2020
OBSTETRICĂ | Ediţia 3 17 / 2017

Factori de risc ante- şi perinatali implicaţi în dezvoltarea tulburărilor din spectrul autist la copii

Mihaela Boț, M. Ichim, Adriana Tecuci, Mona Elena Zvâncă, Conf. Univ. Dr. Claudia Mehedinţu, Simona Vlădăreanu

Etiologia autismului este necunoscută, deşi cercetări multiple în ceea ce priveşte identificarea unor factori implicaţi în anumite perioade ale ges...

05 octombrie 2017
OBSTETRICĂ | Ediţia 1 15 / 2017

Creşterea riscului de detresă respiratorie consecutivă operaţiei cezariene

Mircea Octavian Poenaru, Anca Daniela Stănescu, Delia Carp, Romina-Marina Sima, Liana Pleș

Incidenţa operaţiei cezariene prezintă o tendinţă de creştere la nivel global, depăşind cu mult nivelul optim de 15% recomandat de Organizaţia Mond...

20 martie 2017