OBSTETRICĂ

Creşterea riscului de detresă respiratorie consecutivă operaţiei cezariene

 The incresed risk of acute respiratory distress syndrome following caesarean section

First published: 20 martie 2017

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Gine.15.1.2017.501

Abstract

Introduction. The incidence of caesarean sections has shown a global rising, surpassing the optimal level of 15% recommended by World Health Organization (WHO). One of the risks of elective caesarean section for the newborn is represented by a higher incidence of respiratory disorder cases.
Methods. We performed a retrospective study over a period of three years (2013-2015) in “Bucur” Maternity - “St. Ioan” Emergency Hospital, regarding the frequency of respiratory disorders in newborns. The study involved newborns resulted from pregnancies of over 34 weeks of amenorrhea. The method of birth, gestational age, sex, APGAR score, blood pH from the umbilical cord, the type of respiratory disorder and applied treatment were analysed. The data was considered statistically significant only for p<0.05. For comparison we excluded the cases where fetal distress constituted indication of the caesarean section.
Results. The analysis shows a high incidence of respiratory disorders after birth through caesarean section, more than 2/3 of the babies born through caesarean section requiring special care versus approximately 1/3 of those born vaginally, for gestational ages lower than 36 weeks. Regarding term pregnancies, the values obtained show the same difference, 25% versus 6%.
Conclusions. The gathered data can constitute a base for the reanalysis of the advantages of caesarean sections compared to the maternal and neonatal risks, especially in the case of elective interventions on prematures.

Keywords
respiratory distress syndrome, caesarean section, risk factors, prematurity

Rezumat

Introducere. Incidenţa operaţiei cezariene prezintă o tendinţă de creştere la nivel global, depăşind cu mult nivelul optim de 15% recomandat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS). Unul dintre riscurile operaţiei cezariene elective asupra nou-născutului este reprezentat de o incidenţă mai mare a cazurilor cu tulburări respiratorii.
Metode. Am efectuat un studiu retrospectiv pe o perioadă de trei ani (2013-2015)  în Maternitatea  Bucur - Spitalul Clinic de Urgenţă „Sf. Ioan”, cu privire la frecvenţa tulburărilor respiratorii la nou-născut. Au fost incluşi în studiu nou-născuţii proveniţi din sarcini de peste 34 de săptămâni de amenoree. Au fost analizate calea naşterii, vârsta gestaţională, repartiţia pe gen, scorul APGAR, pH-ul sanguin din cordonul ombilical, tipul de tulburare respiratorie şi tratamentul aplicat. S-au considerat semnificative statistic datele pentru care p<0,05. Pentru comparaţie am exclus cazurile în care suferinţa fetală a constituit indicaţia operaţiei cezariene.
Rezultate. Analiza efectuată relevă o incidenţă crescută a tulburărilor respiratorii după naşterea prin operaţie cezariană, mai mult de două treimi din copiii născuţi prin cezariană necesitând îngrijiri de specialitate versus aproximativ o treime din cei născuţi pe cale vaginală, pentru vârste gestaţionale mai mici de 36 de săptămâni. În ceea ce priveşte sarcinile la termen, valorile obţinute înregistrează aceeaşi diferenţă, 25% versus 6%.
Concluzii. Datele obţinute pot constitui o bază pentru reanalizarea avantajelor operaţiei cezariene comparativ cu riscurile materne şi neonatale, mai ales în cazul intervenţiilor elective la prematuri.

Introducere

Sindromul de detresă respiratorie, numit şi boala membranelor hialine, reprezintă una dintre cele mai frecvente cauze de insuficienţă respiratorie şi deces neonatal. Acesta apare frecvent în rândul nou-născuţilor prematuri, din cauza imaturităţii pulmonare asociate cu o sinteză redusă a surfactantului(1).

Incidenţa sindromului de detresă respiratorie creşte cu cât vârsta gestaţională este mai mică.

Factorii de risc majori sunt: operaţia cezariană, naşterea prematură, asfixia perinatală, ruptura precoce a membranelor, greutatea mică la naştere, intoleranţa la glucoză sau diabetul gestaţional, sexul masculin al nou-născutului(2).

Manifestările clinice ale detresei sunt datorate în principal hipoxemiei şi alterării funcţiei respiratorii. Nou-născuţii prezintă frecvenţă respiratorie crescută, semne de luptă respiratorie, cianoză. Paraclinic, radiografia pulmonară evidenţiază un infiltrat reticular difuz, arbore traheobronşic dilatat, edem pulmonar şi scăderea transparenţei pulmonare(1).

Acestea se pot confunda cu: pneumonia bacteriană, tahipneea tranzitorie a nou-născutului, pneumotoraxul sau boli cardiace congenitale cianozante(1).

Tratamentul constă în oxigenoterapie, în caz de cianoză şi insuficienţă respiratorie, ventilaţia cu presiuni pozitive (CPAP), antibioterapie cu gentamicină sau ampicilină(3). Administrarea prenatală a corticosteroizilor scade riscul apariţiei sindromului de detresă, prin stimularea sintezei fosfolipidelor şi a eliberării de surfactant(1). Administrarea de surfactant exogen previne detresa şi corectează funcţia pulmonară (de exemplu, scăderea complianţei pulmonare, rezistenţa pulmonară crescută)(1).

Materiale şi metode

S-a realizat un studiu retrospectiv pe o perioadă de trei ani, în cadrul Maternităţii „Bucur” - Spitalul Clinic de Urgenţă „Sf. Ioan”, analizând frecvenţa tulburărilor respiratorii la nou-născuţi.

Au fost incluşi nou-născuţii cu o vârstă gestaţională de peste 34 de săptămâni de amenoree, fiind analizate: calea naşterii, vârsta gestaţională, sexul, scorul APGAR, pH-ul sangvin din cordonul ombilical, tipul de tulburare respiratorie şi tratamentul aplicat. Pentru a evita erorile, au fost excluse cazurile în care suferinţa fetală a constituit indicaţia operaţiei cezariene.

Rezultate

Dintr-un total de 6822 de nou-născuţi, 833 au fost consideraţi prematuri, având o vârstă gestaţională cuprinsă între 34 şi 36 de săptămâni. În 2013 s-au înregistrat 301 nou-născuţi prematuri, respectiv 285 în 2014 şi 247 în 2015.

Incidenţa operaţiilor cezariene a crescut progresiv de-a lungul celor trei ani, în 2013 fiind de 47,5% (2460 de nou-născuţi), ajungând până la 51,2% (2042 de nou-născuţi) în 2015.

Pe parcursul celor trei ani, 61% dintre copii s-au născut prin operaţie cezariană şi numai 38% spontan (figura 1).

Figura 1. Frecvenţa naşterii spontane vs. operaţia cezariană
Figura 1. Frecvenţa naşterii spontane vs. operaţia cezariană

Majoritatea nou-născuţilor au avut o vârstă gestaţională de 39 de săptămâni (51%), fiind urmaţi îndeaproape de nou-născuţii de 36 de săptămâni (18%) (figura 2).

Figura 2. Vârsta gestaţională înregistrată în populaţie
Figura 2. Vârsta gestaţională înregistrată în populaţie

Scorul APGAR cel mai frecvent acordat a fost 9, în proporţie de 51%.

Din totalul nou-născuţilor, majoritatea au fost de sex masculin, în proporţie de 52%.

Figura 3. Scorul APGAR acordat
Figura 3. Scorul APGAR acordat

Sindromul de detresă respiratorie a fost prezent la 79% dintre naşterile prin operaţie cezariană şi la 21% dintre naşterile spontane. Frecvenţa acestuia a crescut pe măsură ce vârsta gestaţională s-a redus, fiind înregistrat la 65% dintre nou-născuţii de 34 de săptămâni născuţi prin cezariană şi la 60% dintre nou-născuţii de aceeaşi vârstă gestaţională, dar născuţi spontan. În cazul nou-născuţilor la termen, detresa respiratorie s-a instalat la 5% dintre copiii născuţi prin operaţie cezariană şi la 3% dintre cei născuţi spontan.

Tratamentul detresei respiratorii a fost aplicat cu atât mai frecvent, cu cât vârsta gestaţională a fost mai mică. Acesta a constat în ventilaţie cu presiuni pozitive şi în administrarea de surfactant. Ventilaţia pulmonară s-a practicat cel mai frecvent în cazul nou-născuţilor cu vârsta gestaţională de 34 de săptămâni, în proporţie de 31% în cazul celor născuţi prin operaţie cezariană şi în proporţie de 20% la cei născuţi spontan.

Administrarea de surfactant exogen nu a fost necesară în cazul copiilor cu vârsta gestaţională peste 37 de săptămâni.

În cazul nou-născuţilor de 37 de săptămâni, s-a administrat surfactant ca urmare a faptului că aceştia proveneau din mamă cu diabet zaharat.

Nou-născuţii cu vârsta gestaţională sub 37 de săptămâni au necesitat cel mai frecvent administrarea de surfactant: 90% dintre nou-născuţii de 34 de săptămâni născuţi prin cezariană şi 86% dintre cei născuţi spontan, cu aceeaşi vârstă gestaţională (tabelul 1).

Tabelul 1.Frecvenţa detresei respiratorii şi a tratamentului în funcţie de vârsta gestaţională  şi calea naşterii
Tabelul 1.Frecvenţa detresei respiratorii şi a tratamentului în funcţie de vârsta gestaţională şi calea naşterii

Discuţii

În studiul nostru, desfăşurat pe o perioadă de trei ani, 61% dintre copii s-au născut prin operaţie cezariană şi 38% spontan. Lee şi colab. au demonstrat faptul că naşterea spontană în rândul nou-născuţilor prematuri scade mortalitatea(4). Alte studii nu au evidenţiat o diferenţă semnificativă între naşterea prin cezariană şi cea pe cale vaginală asupra prognosticului nou-născutului(5,6,7). În cazul nou-născuţilor mici pentru vârsta gestaţională născuţi spontan, s-a observat o scădere a frecvenţei detresei respiratorii(8).

Conform raportărilor din literatură, riscul de detresă respiratorie este semnificativ crescut la nou-născuţii prematuri, preponderent la cei născuţi spontan şi la cei care au prezentat o greutate la naştere mai mică de 1500 g. Există foarte puţine raportări referitoare la sindromul de detresă consecutiv naşterii spontane sau operaţiei cezariene.

În studiul nostru s-a observat o frecvenţă crescută a sindromului de detresă respiratorie după operaţie cezariană, comparativ cu naşterea spontană, dar fără semnificaţie statistică.

Scorul APGAR este crescut în rândul nou-născuţilor prematuri născuţi prin operaţie cezariană, comparativ cu naşterea spontană. Factorii majori de risc sunt reprezentaţi de naşterea prin operaţie cezariană, prematuritatea, intoleranţa la glucoză sau diabetul gestaţional, sexul masculin, greutatea mică la naştere.

Majoritatea nou-născuţilor din acest studiu au fost de sex masculin, în proporţie de 52%. Sexul masculin reprezintă un factor de risc important pentru sindromul de detresă respiratorie. Se consideră că plămânii fătului de sex feminin secretă surfactant de la o vârstă gestaţională mai mică decât cei de sex masculin. Androgenii întârzie secreţia pulmonară de fibroblaşti, respectiv a dezvoltării celulelor alveolare de tip II, reducând secreţia surfactantului. Estrogenii stimulează sinteza surfactantului, inclusiv cea a fosfolipidelor, lecitinei, proteinelor A şi B ale surfactantului şi pot creşte numărul de celule alveolare de tip II prin stimularea formării de corpi lamelari(9,10,11,12).

Diabetul zaharat reprezintă un alt factor major pentru sindromul de detresă respiratorie. Riscul de naştere prematură este mai mare în rândul mamelor cu diabet gestaţional. Detresa respiratorie se poate instala ca urmare a hiperglicemiei materne, care determină întârzierea sintezei de surfactant, hiperinsulinemia neonatală interferând cu procesul de maturare pulmonară(13,14,15).

Concluzii

Conform studiului nostru, sindromul de detresă res­piratorie a fost prezent preponderent printre naşterile prin operaţie cezariană, comparativ cu naşterile spontane. Scorul APGAR al prematurilor născuţi prin operaţie cezariană este superior celui al prematurilor născuţi spontan.

Factorii de risc major pentru sindromul de detresă respiratorie sunt reprezentaţi de naşterea prin operaţie cezariană, prematuritatea, intoleranţa la glucoză sau diabetul gestaţional, sexul masculin şi greutatea mică la naştere.

Datele obţinute pot constitui o bază pentru reanalizarea avantajelor operaţiei cezariene, comparativ cu riscurile materne şi neonatale, mai ales în cazul intervenţiilor elective la prematuri.

Bibliografie

1. Richard Martin, May 2016. Pathophysiology and clinical manifestations of respiratory distress syndrome in the newborn. UpToDate. Disponibil la http://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-and-clinical-manifestations-of-respiratory-distress-syndrome-in-the-newborn?source=see_link 
2. Jing Liu, Na Yang, Ying Liu, 2014 Mar 1. High-risk Factors of Respiratory Distress Syndrome in Term Neonates: A Retrospective Case-control Study. 31(1): 64–68. Disponibil la http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4115996/
3. Richard Martin, May 2016. Neonatal respiratory distress: Disorders of transition. UpToDate. Disponibil la http://www.uptodate.com/contents/overview-of-neonatal-respiratory-distress-disorders-of-transition?source=search_result&search=hyaline+membrane+disease&selectedTitle=1~117
4. Lee HC, Gould JB. Survival rates and mode of delivery for vertex preterm neonates according to small- or appropriate-for-gestational-age status. Pediatrics. 2006;118:e1836–44. [PubMed]
5. Wylie BJ, Davidson LL, Batra M, Reed SD. Method of delivery and neonatal outcome in very low-birthweight vertex-presenting fetuses. Am J Obstet Gynecol. 2008;198:1–8. [PubMed]
6. Riskin A, Riskin-Mashiah S, Lusky A, Reichman B, Israel Neonatal Network. The relationship between delivery mode and mortality in very low birthweight singleton vertex-presenting infants.BJOG. 2004;111:1365–71. [PubMed]
7. Jonas HA, Lumley JM. The effect of mode of delivery on neonatal mortality in very low birthweight infants born in victoria, australia: Caesarean section is associated with increased survival in breech-presenting, but not vertex-presenting, infants. Paediatr Perinat Epidemiol. 1997;11:181–99. [PubMed]
8. Werner EF, Savitz DA, Janevic TM, Ehsanipoor RM, Thung SF, Funai EF, et al. Mode of delivery and neonatal outcomes in preterm, small-for-gestational-age newborns. Obstet Gynecol. 2012;120:560–4. [PMC free article] [PubMed]
9. Nielsen HC, Torday JS. Sex Differences in avian embryo pulmonary surfactant production: evidence for sex chromosome involvement. Endocrinology. 1985;117:31–7. [PubMed]
10. Seaborn T, Simard M, Provost PR. Sex hormone metabolism in lung development and maturation. Trends Endocrinol Metab.2010;21:729–38. [PubMed]
11. Nielsen HC. Androgen receptors influence the production of pulmonary surfactant in the testicular feminization mouse fetus. J Clin Invest. 1985;76:177–81. [PMC free article] [PubMed]
12. Bresson E, Seaboorn T, Côté M, Cormier G, Provost PR, Piedboeuf B, et al. Gene expression profile of androgen modulated genes in the murine fetal developing lung. Reprod Biol Endocrinol.2010;8:2. [PMC free article] [PubMed]
13. Bourbon JR, Farrell PM. Fetal lung development in the diabetic pregnancy. Pediatr Res 1985; 19:253.
14. Gewolb IH, O’Brien J. Surfactant secretion by type II pneumocytes is inhibited by high glucose concentrations. Exp Lung Res 1997; 23:245.
15. Gewolb IH. Effect of high glucose on fetal lung maturation at different times in gestation. Exp Lung Res 1996; 22:201.

Articole din ediţiile anterioare

NEONATOLOGIE | Ediţia 8 (2) / 2015

Retinopatia de prematuritate

Adriana Dan, Luiza Rădulescu, Simona Vlădăreanu, Maria A. Roşoga, Monica Mihaela Cîrstoiu

Retinopatia de prematuritate (ROP) este o afecţiune vasoproliferativă multifactorială a nou-născuţilor prematuri, a cărei incidenţă creşte odată cu...

15 aprilie 2015
NEONATOLOGIE | Ediţia 4 18 / 2017

Factorul de creștere insulin-like (IGF1), sarcina și retinopatia de prematuritate (ROP)

Adriana Dan, Valeriu Horhoianu

Retinopatia de prematuritate (ROP) este o com­pli­cație tardivă oculară care survine la nou-născuții cu vârste de gestație și greutăți mici; ea con...

18 decembrie 2017
NEONATOLOGIE | Ediţia 3 17 / 2017

Actualităţi în retinopatia de prematuritate

Adriana Dan, Valeriu Horhoianu

Rata prematurităţii este în continuă creştere la nivel mondial, iar vârsta de gestaţie la care s-a reuşit supra­vie­ţui­rea şi recuperarea prematur...

05 octombrie 2017
NENATOLOGIE | Ediţia 11 (1) / 2016

Retinopatia de Prematuritate (ROP)

Luiza Rădulescu, Alexandra Munteanu, Octavian Munteanu

Retinopatia de prematuritate (ROP) este o boală multifactorială vasoproliferativă ce afectează nou-născuţii prematuri, cauzată de o dezvoltare vasc...

15 martie 2016