OBSTETRICĂ

Diagnosticarea şi prevenţia preeclampsiei - review de literatură

 Diagnosis and prevention of preeclampsia - literature review

First published: 05 octombrie 2017

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Gine.17.3.2017.1080

Abstract

Preeclampsia is a pregnancy-related pathology, affecting around 5-8% of pregnant patients. It is one of the major causes of maternal and perinatal morbidity and mortality, with approximative 50.000-60.000 deaths annually, mainly in medium and low-income countries. Being a multi­sys­te­ma­tic pathology, the ethiology and pathophysiology are incompletely known. The present review wishes to bring forward the international novelties on diagnosing, scre­ening and prevention of preeclampsia. Although a widely studied issue, there still exists an accentuated discrepancy between the conclusions and recommendations made by the most important international medical societies, the case management depending totally on the doctor’s choice.

Keywords
preeclampsia, low dose aspirin, fetal ultrasound

Rezumat

Preeclampsia este o patologie asociată sarcinii, care are o prevalenţă de 5-8%. Este una dintre cauzele majore de mortalitate şi morbiditate maternă şi perinatală, cu un total de aproximativ 50000-60000 de decese anual, predominant în ţările cu niveluri de trai scăzut şi mediu. Este o patologie multisistemică, ale cărei etiologie şi fiziopatologie sunt încă incomplet studiate. Review-ul de faţă îşi doreşte să sublinieze noutăţile internaţionale cu privire la diagnosticul, screeningul şi prevenţia pre­eclamp­siei. Deşi este un subiect intens studiat, se observă o discrepanţă accentuată a concluziilor şi recomandărilor principalelor foruri internaţionale, managementul cazurilor rămânând la latitudinea medicului curant. 

Introducere

Preeclampsia (PE) este una dintre cauzele majore de mortalitate şi morbiditate maternă, deces perinatal şi restricţie de creştere intrauterină. Patologia se dezvoltă în 3-7% din cazuri la nulipare şi 1-3% la multipare(1). Fiziopatologia PE este multisistemică, necunoscută încă în totalitate, cea mai incriminată teorie fiind aceea că este indusă de invazia trofoblastică inadecvată a arterelor spiralate(2). Totodată, preeclampsia poate să apară ca o complicaţie a unor boli sistemice, ca de exemplu lupusul eritematos sistemic(15).

În pofida faptului că PE este o disfuncţie eterogenă, cu manifestări materne şi fetale variabile, criteriile de diagnostic au rămas neschimbate în ultima decadă (tabelul 1)(3). PE poate fi împărţită în PE cu debut timpuriu, necesitând terminarea sarcinii înainte de 34 de săptămâni, şi PE cu debut tardiv, cu naştere la 34 de săptămâni sau după, deoarece prima este asociată cu o incidenţă crescută de complicaţii grave(4).
 

Tabelul 1. Criterii de diagnostic al preeclampsiei
Tabelul 1. Criterii de diagnostic al preeclampsiei

Administrarea de aspirină în doze reduse pentru prevenirea PE a constituit una dintre cele mai cercetate subiecte în obstetrică în ultimele trei decenii. Iniţial, în 1979, un studiu condus de Crandon şi Isherwood a concluzionat că pacientele nulipare care au fost tratate cu aspirină în sarcină aveau probabilitate scăzută de a dezvolta PE(5). De atunci, peste 50 de studii diferite au fost conduse în primul şi în al doilea trimestru prin metoda administrării de aspirină pentru prevenţia PE.

Studiile pe măsurarea Doppler a fluxurilor pe arterele uterine au demonstrat că manifestările clinice ale PE sunt precedate de dovezi ale modificării perfuziei placentare, oferind clinicienilor o metodă de diagnostic timpuriu al PE(6).

Scopul acestui review de literatură este acela de a prezenta ultimele recomandări făcute de cele mai importante foruri medicale internaţionale în screeningul, diagnosticarea şi prevenţia PE.

Criterii de diagnosticare a PE potrivit Societăţii Americane de Obstetrică şi Ginecologie (ACOG) 2013(3)

Severitatea afecţiunii este bazată pe măsurarea tensiunii arteriale şi prezenţa semnelor de implicare sistemică.

Discuţii

  • Screeningul preeclampsiei în primul trimestru

O problemă majoră a screeningului PE la momentul actual este dacă în primul trimestru screeningul ar trebui sau nu oferit tuturor pacientelor. Într-un studiu din 2016, efectuat pe un eşantion de 35948 de paciente cu sarcini monofetale, dintre care 1058 (2,9%) au dezvoltat preeclampsie, a fost utilizată teorema Bayes pentru a combina riscul a priori al factorilor materni cu diferite combinaţii de indice de pulsatilitate al arterelor uterine, inhibina A şi valori mediane ale factorului de creştere placentară (PIGF). Nicolaides et al. au concluzionat că, în sarcinile care au prezentat preeclampsie, valorile indicelui de pulsatilitate a arterelor uterine şi presiunea arterială medie au crescut, iar valorile serice asociate sarcinii ale inhibinei A şi PIGF au scăzut. Screeningul combinat cu factori materni a priori, indicele pulsatilităţii arterelor uterine, presiunea arterială medie şi factorul de creştere placentară au prezis 75% (95% interval de încredere, 70-80%) din preeclampsia timpurie şi 47% (95% interval de încredere, 44-51%) din preeclampsia la termen, la o rată de fals pozitiv de 10%(7).

Totodată, există dovezi că valorile serice ale PIGF şi ale sFlT-1 (tirozinkinaza-1 solubilă Fms-like) se modifică înainte de apariţia modificărilor clinice.

Determinarea nivelurilor serice ale factorilor angio­genici placentari, şi în special a raportului sFlT-1/PlGF (index de angiogeneză), are o sensibilitate şi o specificitate crescută în evaluarea periodică a riscului de preeclampsie(14).

Bazându-se pe o serie de studii, The Fetal Medicine Foundation (FMF) a creat o aplicaţie care permite estimarea riscului de PE timpurie (naştere la mai puţin de 32 de săptămâni), PE prematură (sub 37 de săptămâni) şi PE la termen (≥37 de săptămâni) cu acces liber tuturor obstetricienilor. Aceasta foloseşte teorema Bayes pentru a combina riscul preexistent din factorii materni şi istoricul medical cu rezultatele multiplelor teste şi măsurători biofizice, respectiv biochimice efectuate în diferite stadii ale sarcinii.

Kuc et al. au declarat într-o revizuire sistematică din 2011 a 35 de studii de caz sau de cohortă că anomaliile de flux ale arterelor uterine păreau un bun predictor al preeclampsiei, dar ratele de detecţie pentru debutul precoce au variat între 29% şi 83%, iar pentru debut latent, între 5% şi 62%. De asemenea, screeningul pentru combinaţii de doi markeri a fost cel mai bun pentru PP13 şi Doppler al arterelor uterine (90%, un studiu). Pentru combinaţia a mai mult de doi markeri, ratele de detecţie au variat de la 38% la 100%, cele mai bune rate raportate fiind pentru combinaţia a cinci markeri (Inhibina A, PIGF, PAPP-A, Doppler şi factori materni)(8,12).

Societatea Americană de Obstetrică şi Ginecologie (ACOG) a făcut în 2015 o serie de recomandări cu privire la screeningul în primul trimestru. Ei concluzionează că anamneza medicală detaliată pentru a evalua factorii de risc este în prezent cea mai bună metodă de screening. Aceştia consideră că testele predictive actuale pentru preeclampsie pot fi dăunătoare unui număr mai mare de paciente în comparaţie cu numărul de femei care pot beneficia în urma acestora, din cauza valorii predictive pozitive scăzute (PPV). Aceste teste necesită identificarea unui număr mare de femei ca având un grad ridicat de risc şi supunerea acestora unei supravegheri intensive pentru a detecta un caz de preeclampsie cu debut precoce(9).

  • Prevenirea preeclampsiei cu antiplachetare

În 2010, Organizaţia Mondială a Sănătăţii a creat o broşură de recomandări pentru prevenirea şi tratamentul preeclampsiei şi eclampsiei.

Ei au făcut un total de 23 de recomandări. Pentru fiecare recomandare, calitatea dovezilor justificative a fost clasificată ca fiind foarte scăzută, scăzută, moderată sau ridicată. Apoi, luând în considerare calitatea dovezilor şi a altor factori, experţii au marcat recomandările ca fiind slabe sau puternice. În ceea ce priveşte utilizarea aspirinei pentru prevenirea PE, au fost făcute două recomandări (tabelul 2)(10).
 

Tabelul 2. Prevenirea preeclampsiei prin folosirea aspirinei
Tabelul 2. Prevenirea preeclampsiei prin folosirea aspirinei

Nicolaides şi colab., într-o analiză şi metaanaliză din 2012 privind administrarea rapidă a unei doze mici de aspirină pentru prevenirea preeclampsiei severe şi uşoare, au concluzionat că doza mică de aspirină iniţiată în primele 16 săptămâni reduce riscul de preeclampsie severă, dar nu şi de preeclampsie uşoară(12).

ACOG recomandă aspirina zilnică pentru a preveni preeclampsia numai la femeile cu risc crescut, antecedente de preeclampsie şi naştere prematură(3). Deşi nu s-a putut demonstra o scădere a ratelor de modificări Doppler pe arterele uterine, studiile pe administrarea aspirinei înainte de 16 săptămâni de sarcină au demonstrat o rată mai mică a nou-născuţilor cu restricţie de creştere intrauterină(13).

Concluzii

  • Scopul major al îmbunătăţirii managementului prenatal al preeclampsiei este de a dezvolta modele predictive precise care să identifice femeile cu risc crescut de îmbolnăvire. Acest lucru ar permite o monitorizare intensivă suplimentară a femeilor în timpul sarcinii şi o ţintire adecvată a profilaxiei. Primul pas a fost făcut cu ajutorul calculatorului FMF.
  • Accesul la îngrijirea prenatală, depistarea precoce a patologiei, monitorizarea atentă şi gestionarea adecvată sunt elemente cruciale în prevenirea deceselor cauzate de preeclampsie, astfel încât concentrarea în viitor pe predicţii mai precise şi prevenirea complicaţiilor ar trebui să constituie baza cercetării.
  • Instrumente specifice pentru prevenirea secundară ar trebui dezvoltate, de asemenea, pentru preeclampsia recurentă.  

Bibliografie

1. Duley L. The global impact of pre-eclampsia and eclampsia. Seminars in Perinatology. 2009;33(3):130–7.
2. Moldenhauer JS, Stanek J, Warshak C, Khoury J, Sibai B. The frequency and severity of placental findings in women with pre-eclampsia are gestational age dependent. Am J Obstet Gynecol 2003; 189:1173–7.
3. American College of Obstetricians and Gynecologists. Hypertension in pregnancy. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists; 2013.
4. von Dadelszen P, Magee LA, Roberts JM. Subclassification of Preeclampsia. Hypertension in Pregnancy. 2003;22(2):143–8.
5. Askie LM, Duley L, Henderson-Smart DJ, Stewart LA. Antiplatelet agents for prevention of pre-eclampsia: a meta-analysis of individual patient data. Lancet. 2007;369(9575):1791–8. 
6. Papageorghiou AT, Yu CK, Nicolaides KH. The role of uterine artery Doppler in predicting adverse pregnancy outcome. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2004; 18:383–96.
7. O’Gorman N, Wright D, Syngelaki A, et al. Competing risks model in screening for preeclampsia by maternal factors and biomarkers at 11-13 weeks gestation. Am J Obstet Gynecol 2016;214:103.e1-12.
8. Kuc S, Wortelboer EJ, van Rijn BB, Franx A, Visser GH, Schielen PC. Evaluation of 7 serum biomarkers and uterine artery Doppler ultrasound for first-trimester prediction of preeclampsia: a systematic review. Obstet Gynecol Surv 2011;66(4): 225-39.
9. First-trimester risk assessment for early-onset preeclampsia. Committee Opinion No. 638. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2015;126:e25–7.
10. WHO Handbook for guideline development. Geneva, World Health Organization, 2010.
11. Roberge S, Giguère Y, Villa P, et al. Early administration of low-dose aspirin for the prevention of severe and mild preeclampsia: a systematic review and meta-analysis. American Journal of Perinatology. 2012;29(7):551–6.
12. Oprescu D, Novac L, Mitran M, Moldoveanu A, Vlădăreanu S. Serum biomarkers combined with uterine artery Doppler in prediction of preeclampsia. Ginecologia.ro, 2017;5(16):24-7.
13. Bujold E, Roberge S, Lacasse Y, Bureau M, Audibert F, Marcoux S, Forest JC, Giguere Y. Prevention of preeclampsia and intrauterine growth restriction with aspirin started in early pregnancy: a meta-analysis. Obstet Gynecol 2010; 116: 402–14.
14. Cîrstoiu M, Gunescu DC, Bodean OM, Munteanu O, Vlădăreanu S. The role of placental angiogenic factors determination in periodic evaluation of preeclampsia risk. Ginecologia.ro 2015;3(8):18-20.
15. Ionescu C, Banacu M, Pleş L, Bohilţea R, Călin A, Dimitriu M, Tănăseanu C, Badiu D. Morbidities in pregnancy associated with systemic lupus erythematous. Gineco.eu, 2015;11(4):207-9.

Articole din ediţiile anterioare

OBSTETRICĂ | Ediţia 7 (1) / 2015

Trombocitopenia maternă în sarcină

Oana Bodean, Octavian Munteanu, Diana Voicu, Simona Vlădăreanu, Monica Mihaela Cîrstoiu

Cu toate că de cele mai multe ori nu pune în pericol viaţa pacientei, trombocitopenia în sarcină poate fi expresia unei serii de patologii care nec...

15 martie 2015
OBSTETRICS | Ediţia 3 25 / 2019

Valoarea predictivă a dozării sFlt, PIGF versus testarea raportului sFlt/PIGF la pacientele cu risc de preeclampsie

Amira-Livia Moldoveanu, D. Oprescu, Liliana Novac

Hipertensiunea arterială este cea mai frecventă problemă medicală întâlnită în timpul sarcinii, complicând 2-3% din sarcini. Patogeneza preeclampsi...

20 septembrie 2019
OBSTETRICĂ | Ediţia 3 21 / 2018

Evaluarea clinică şi ecografică a feţilor şi a anexelor fetale la gravidele cu trombofilii ereditare

Luciana Arsene, Octavian Munteanu, Diana Voicu, Monica Mihaela Cîrstoiu

Statutul de pacientă gravidă presupune o stare de hiper­coa­gu­la­bilitate, cu scopul de a pregăti viitoarea mamă pentru mo­men­tul naşterii. Atunc...

28 septembrie 2018

Diagnosticul ecografic al ascitei fetale izolate datorate peritonitei meconiale – prezentare de caz şi review de literatură

Ioana Corina Gorgoi, Constantin-Alexandru Albu, Oana Eliza Creţu, Florina Magdalena Mihai, Adriana Mihaela Dan, Monica Mihaela Cîrstoiu

Volvulusul intestinal fetal este o afecţiune rară, cu grade va­ria­bile de gravitate şi supravieţuire. În acest articol prezentăm o re­vi­zui­re a ...

08 martie 2019