Făt de 21 de săptămâni cu trisomie 18 (sindrom Edward) – malformaţii osoase evidenţiate

Introducere

Trisomia de cromozom 18

Simptomele includ retard mintal şi motor, numeroase anomalii congenitale, care cauzează probleme de sănătate grave. Acest sindrom se pare că afectează sexul feminin de aproximativ trei ori mai mult, incidenţa fiind de un caz la 5.000-7.000 de naşteri. Aproximativ 1% din cazurile de avort spontan sunt produse de trisomia 18⁽¹⁾. Dintre copiii născuţi cu trisomie 18, 50% nu trăiesc mai mult de o săptămână de viaţă extrauterină şi 90% nu trăiesc mai mult de un an. Cel mai adesea, problema cromozomului excedentar este prezentă la nivelul ovulului. Majoritatea copiilor cu trisomie 18 mor în primul an de viaţă. Durata de viaţă medie este mai scurtă de două luni pentru 50% dintre copii. 5-10% supravieţuiesc primului an de naştere, dar prezintă retard mintal sever. Sindromul Edward nu poate fi prevenit⁽²⁾.

Simptomele specifice trisomiei 18:

• Retard în dezvoltarea somatică şi tonus muscular scăzut.
• Retard psihic.
• Proeminenţa oaselor occipitale şi parietale, în special la nivel posterior, malformaţii ale urechilor, malformaţii ale buzei posterioare, gură de dimensiuni reduse, cu îngustarea palatului, orbite distanţate.
• Malformaţii ale mâinilor şi picioarelor ce constau în hiperflexia mâinilor, anomalii de poziţionare a degetelor etc.
• Os pelvian de dimensiuni mici, asociat cu atrofie de stern.
• Malformaţii cardiace şi renale⁽³⁾.

Cariotip fetal cu trisomie 18

Cauzele ce pot produce această anomalie genetică sunt: vârsta mamei de peste 35 de ani, antecedente heredo-colaterale de trisomie 18, cauze idiopate⁽⁴⁾.

Prezentarea cazului

În luna aprilie a anului 2016 s-a internat în cadrul Spitalului Clinic „Prof. Dr. Panait Sîrbu” o gravidă în vârstă de 33 de ani, IIP (primul nou-născut fiind fără malformaţii genetice), la care, în urma examinărilor ecografice repetate, s-au stabilit o serie de malformaţii fetale, printre care amintim: malformaţii ale mâinii (hiperflexia acesteia pe antebraţ, dispoziţia anormală a digitaţiei), omfalocel, micrognaţie, hipertelorism, atrofie sternală şi hipotrofie a osului pelvian⁽⁵⁾.

În cadrul articolului vor fi prezentate alternativ imaginile ecografice şi cele ale avortonului, pentru a se evidenţia relevanţa ecografiei asupra modificărilor osoase specifice trisomiei 18.

Cariotiparea ADN-ului fetal

Amniocenteza pentru diagnosticul genetic este, de obicei, efectuată între săptămânile 15 şi 20. În SUA, este procedura cea mai comună folosită pentru diagnosticul aneuploidiilor fetale şi al altor boli genetice. Siguranţa acesteia a fost confirmată de numeroase studii multicentrice. Ghidarea ecografică este folosită pentru a trece cu un ac spinal de 20G până la 22G (0,7 mm  x 150 mm) diametru, respectiv lungime, prin sacul amniotic, în timp ce se evită placenta, cordonul ombilical şi fătul. Pentru că primii 1-2 ml din fluidul aspirat pot fi contaminaţi cu celule materne, sunt descărcaţi sau folosiţi pentru testarea alfa-fetoproteinei din lichidul amniotic. Alţi aproximativ 20 ml de fluid sunt colectaţi pentru cariotiparea fetală, iar acul se îndepărtează. Ecografic, se caută sângerări la locul de puncţie uterină, iar ritmul cardiac fetal se notează la sfârşitul procedurii. Complicaţiile sunt rare şi includ spotting tranzitoriu sau scurgerea lichidului amniotic şi infecţii, toate acestea reprezentând 1-2%. Traumele fătului în urma utilizării acului sunt rare. Celulele fetale obţinute în timpul amniocentezei cresc uşor în cultură. Totuşi, acest lucru este posibil dacă fătul este anormal. PCR digitală a amniocitelor sau a ţesutului vilozităţilor corionice necultivate permite o detecţie rapidă a aneuploidiilor şi pare a fi promiţătoare în extinderea în practica medicală⁽⁸⁾. Deşi primele studii au raportat o pierdere a feţilor de 0,5%, un studiu ce a implicat 35.003 femei a citat că pierderile sarcinilor legate de procedură au o rată de 0,06%. Bazându-se pe studii recente, Colegiul American de Obstetrică şi Ginecologie (2007) a concluzionat că pierderile legate de procedură sunt de 1 din 300 până la 500. Unele pierderi nu sunt legate de amniocenteză, ci din cauza anomaliilor preexistente, precum dezlipirea placentei, implantare anormală a placentei, anomalii fetale, anomalii uterine şi infecţii. Wenstrom şi colegii au analizat 66 de decese fetale după 12.000 de amniocenteze de trimestru al doilea şi au găsit că 12% erau cauzate de infecţii intrauterine preexistente. Un număr de decese care au loc după procedură nu au o etiologie aparentă⁽⁶⁾.

Rezultate de laborator

Cariotiparea ADN-ului fetal recoltat prin amniocenteză este asociată cu cea mai mică incidenţă de rezultate necunoscute – maximum 0,8%. Aceasta se compară cu 0,8% până la 1,5% pentru CVS transcervical şi 0,7% până la 1,9% pentru CVS transabdominal⁽⁷⁾. În urma stabilirii diagnosticului de certitudine, trisomie 18, pacienta a fost de acord cu întreruperea sarcinii şi declanşarea avortului prin administrare de prostaglandine.

Discuţii

În urma ecografiilor s-a putut depista o serie de anomalii fetale, inclusiv cele osoase, care a avut drept rezultat suspiciunea de trisomie 18. Aceasta a fost confirmată prin amniocenteză şi astfel s-a stabilit o procedură terapeutică eficientă.
 

Elemente ecografice care au ridicat suspiciunea de trisomie 18:

1. Aspectul craniului fetal, proeminenţa porţiunii occipitale, micrognaţia, orbitele mici şi distanţate (hipertelorism), urechile cu inserţie joasă, hipoplazia palatului, nasul îngust (figurile 2 şi 3).
 

2. Malformaţii scheletale: torace îngust, calcaneu proeminent, mâini în hiperflexie, policele suprapus peste celelalte degete, degetele plantare lipite (figurile 4, 5, 6 şi 7).
 

3. Alte anomalii asociate cu această anomalie genetică: omfalocelul (figurile 8, 9 şi 10), polihidramnios, chisturi ale plexului coroid.
 

În urma acestor anomalii depistate ecografic, se impune cariotiparea fătului prin efectuare de amniocenteză şi recoltarea de celule fetale. Aceasta este singura metodă prin care se poate diagnostica cu certitudine trisomia 18. Un aspect important de prezentat este modalitatea prin care este provocat avortul terapeutic în cadrul clinicii noastre. Astfel, în momentul în care a fost stabilit diagnosticul genetic şi gravida a solicitat întreruperea sarcinii, s-a procedat la declanşarea avortului prin administrarea de prostaglandine (misoprostol 200 ug), atât pe cale vaginală, cât şi oral 200 ug. Pacienta a fost monitorizată în permanenţă, urmărindu-se tonusul uterin, frecvenţa contracţiilor uterine, tensiunea arterială, pulsul, diureza şi starea generală.

Administrarea acestui tratament se poate efectua pe perioada a 48-72 de ore, eventual cu adăugare de ocitocină, pentru susţinerea contracţiilor uterine, precum şi administrare de produse medicamentoase cu estrogeni, pentru creşterea numărului şi maturarea receptorilor de ocitocină.

După expulzia fătului se aşteaptă delivrenţa placentară, iar în cazul când aceasta nu se produce, este practicat controlul instrumentar pentru extracţia acesteia. În mod obişnuit, după avort şi delivrenţa placentei, este practicat controlul cavităţii, pentru a verifica dacă este vorba de o cavitate indemnă şi pentru a evita complicaţiile hemoragice sau infecţioase.

Avantajele acestei proceduri constau în: menţinerea cavităţii uterine integre, riscuri perforative şi hemoragice semnificativ mai mici, risc de sinechie uterină scăzut şi, nu în ultimul rând, inducerea unui proces abortiv asemănător unui avort spontan produs pe cale naturală (figura 11).
 

Concluzii

1. Evidenţierea ecografică a anomaliilor osoase sau de altă natură este singura modalitate prin care se poate sus­piciona trisomia 18.
2. Amniocenteza şi extragerea de lichid amniotic reprezintă modul cel mai obişnuit de diagnosticare a trisomiei 18, prin cariotiparea celulelor fetale.
3. Declanşarea avortului terapeutic cu ajutorul prostaglandinelor asigură un prognostic favorabil asupra funcţiei reproductive a femeii, comparativ cu metodele clasice de chiuretaj.  

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.