NEONATOLOGIE

Folosirea dializei peritoneale la un prematur

 The use of peritoneal dialysis for premature babies. Case report

First published: 15 martie 2014

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Gine.3.3.2014.4860

Abstract

Acute kidney injury is a common pathology encountered in neonatal intensive care units affecting 1-24% of the newborns. It is defined as the incapacity of the kidney to maintain the homeostasis of water and electrolytes secondary to acute deterioration of the glomerular filtration rate resulting in high levels of blood urea nitrogen and serum creatinine. 
Peritoneal dialysis is the method most used in treating severe acute kidney injury at this age. 
 

Keywords
peritoneal dialysis, acute kidney injury, premature newborn

Rezumat

Insuficienţa renală acută (IRA) este frecvent întâlnită în sec­ţii­le de terapie intensivă neonatală, afectând apro­xi­ma­tiv 1-24% dintre nou-născuţii internaţi în această sec­ţie(1,5) şi reprezintă incapacitatea renală de a menţine ho­me­os­ta­zia apei şi a electroliţilor, secundară scăderii acu­te a ratei filtrării glomerulare şi caracterizată prin creş­te­rea concentraţiei creatininei serice şi a produşilor azo­taţi(5). Dializa peritoneală este una dintre principalele me­to­de de tratament al insuficienţei renale acute.
 

Vă prezentăm cazul unui nou-născut prematur (vârsta gestaţională 27-28 săptămâni), extras prin operaţie cezariană din prezentaţie transversă, provenit din sarcină gemelară - geamăn II, obţinută prin fertilizare in vitro, cu risc infecţios - membrane rupte de aproximativ 30 de ore anterior naşterii, greutate la naştere 1.065 g, scor APGAR 7 la 1 minut, 8 la 5 minute.

După naştere, nou-născutul prezintă sindrom de detresă respiratorie, fiind necesare intubaţie orotraheală şi ventilaţie mecanică, perfuzie endovenoasă de reechilibrare hidroelectrolitică şi acido-bazică, perfuzie continuă cu Dopamină (pentru corectarea hipotensiunii arteriale), antibioterapie empirică cu spectru larg.

Evoluţia sub tratamentul instituit a fost lent favorabilă, cu scăderea parametrilor ventilatori şi extubare în a treia zi de viaţă, menţinându-se ulterior cu saturaţii în oxigen de 97-100%, fără efort respirator, cu stare generală satisfăcătoare, echilibrat cardiovascular, digestiv şi neurologic (în limitele normale ale prematurităţii) până în ziua 49 de viaţă, când apar primele modificări din punct de vedere clinic, şi anume: tegumente infiltrate difuz, palid-rozate, cu tendinţă la marmorare, discret tiraj subcostal, oxigenodependent, abdomen uşor destins de volum, oligurie, tonus şi reactivitate uşor diminuate.

Investigaţiile paraclinice efectuate relevă: leucocitoză cu neutrofilie, pozitivarea proteinei C reactive (valori mult crescute), uree 92,97 mg/dl, creatinină 2,59 mg/dl. Ultrasonografia abdominală efectuată relevă dilataţie pielocaliceală şi hidronefroză grad I-II bilateral (vezi figurile 1, 2). Se ridică suspiciunea unei infecţii de tract urinar, cu insuficienţă renală acută prerenală şi renală.
 

Figura 1
Figura 1


 

Figura 2
Figura 2

Se iniţiază tratament antibiotic cu spectru larg, diuretic, dar starea generală se deteriorează progresiv, cu tegumente palide, cu tentă teroasă, infiltrate generalizat, episoade de bradicardie, sindrom funcţional respirator, necesitând intubaţie orotraheală şi ventilaţie mecanică, este anuric. Se adaugă la tratament Furosemid în perfuzie continuă, albumină umană, imunoglobulină umană, copilul menţinându-se anuric, în pofida tratamentului iniţiat. Din punct de vedere paraclinic prezintă retenţie azotată, hiponatremie, hiperkaliemie, clearance-ul la creatinină indică insuficienţă renală acută severă, indicaţie de iniţiere a dializei.

Se montează cateter peritoneal şi se iniţiază procedura de dializă peritoneală cu soluţie de dializă 1,36%, câte 50 ml la fiecare schimb la 30 de minute, cu monitorizare riguroasă a copilului atât clinic, cât şi paraclinic (scăderea valorilor ureei, creatininei, Na şi K este prezentată în tabelul 1). Diureza este reluată în următoarele cinci ore de la debut. Dializa peritoneală a fost menţinută timp de aproximativ 60 de ore.
 

Tabelul 1
Tabelul 1

Evoluţia ulterioară a fost favorabilă din punct de vedere clinic şi paraclinic, fiind externat din clinica noastră la 70 de zile de viaţă, cu greutatea de 2.130 g, stare generală bună, tegumente rozate, echilibrat cardiorespirator, toleranţă digestivă bună, tranzit intestinal prezent, diureza prezentă, în limite normale, tonus şi reactivitate normale. 

Etiologia insuficienţei renale acute în perioada neonatală este complexă, putând fi clasificată astfel:

  • IRA prerenală prin scăderea volumului sistemic intravascular (hipovolemie, scăderea volumului sangvin circulant, vasodilataţie), hipoperfuzie renală izolată (redistribuirea fluxului sangvin renal în hipoxie perinatală, sindrom de detresă respiratorie etc. şi compromiterea directă a aportului sangvin prin obstrucţii anatomice sau iatrogene) şi scăderea debitului cardiac cu volum normal intravascular (hipoxie, insuficienţă cardiacă congestivă, tamponadă cardiacă).

  • IRA renală prin boli primare ale parenchimului renal şi congenitale (agenezie renală, hipoplazie renală, rinichi polichistic etc.), boli secundare ale parenchimului renal (necroză tubulară acută, necroză medulară acută, necroză corticală), boli ale parenchimului secundare procesului microangiopatic primar (CID, tumori, nefrită indusă medicamentos sau în cadrul unui proces infecţios etc.).

  • IRA post-renală prin proces obstructiv(3,5,6).

Dializa peritoneală este o metodă de primă alegere în perioada neonatală, procedura începând prin montarea cateterului peritoneal, fiind strict influenţată de statusul clinic şi paraclinic al nou-născutului(2). Mortalitatea în cazul nou-născuţilor prematuri cu greutate mică la naştere care dezvoltă insuficienţă renală acută este foarte ridicată, aproximativ 60%(4).

Nou-născutul dializat necesită o atentă monitorizare cardiorespiratorie, a tensiunii arteriale, saturaţiilor în oxigen, a diurezei în strânsă legătură cu lichidele administrate, a greutăţii zilnice, precum şi a investigaţiilor paraclinice uzuale(2,5).

Dializa peritoneală este, totuşi, o procedură invazivă, putând apărea diverse complicaţii, precum: hiperglicemie/hipoglicemie, sângerări, peritonită, adeziunea cateterului de oment, perforaţia organelor abdominale(2,4).

Toţi nou-născuţii care dezvoltă insuficienţă renală acută au nevoie de urmărire ulterioară periodică din punctul de vedere al creşterii şi dezvoltării, monitorizarea tensiunii arteriale şi a funcţiei renale.

Particularitatea cazului

Este reprezentată de evoluţia clinică şi paraclinică, rapid favorabilă, după iniţierea dializei peritoneale.

Pentru clinica noastră este primul caz de insuficienţă renală acută rezolvat prin dializă peritoneală, succesul terapeutic aducând cu sine mai mult curaj în folosirea pe viitor a acestei proceduri, realizată în echipă multidisciplinară.   

 

Deosebite mulţumiri pentru prof. dr. Mihaela Bălgrădean, dr. Ovidiu Limoncu, dr. Laura Topor.

Bibliografie

Stapleton F.B., Jones D.P., Green R.S. Acute renal failure in neonates: incidence, etiology and outcome. Pediatric Nephrology. 1987 Jul;1(3):314–20.
Blatz S., Paes B., Steele B. Peritoneal dialysis in the neonate. Neonatal Netw. 1990 Jun;8(6):41–4.
Karlowicz M.G., Adelman R.D. Acute renal failure in the neonate. Clinical Perinatology. 1992 Mar;19(1):139–58.
Sizun J., Giroux J.D., Rubio S., Guillois B., Alix D., De Parscau L. Peritoneal dialysis in the very low-birth-weight neonate (less than 1000 g). Acta Paediatr. 1993 May;82(5):488–9.
S.M. Nafday in Renal disease - Avery`s Neonatology pathophysiology and management of newborn, 6th edition, editors MG MacDonald; Lippincott Williams and Wilkins, 2005, 981-1065.
M.S. Kim, J.T. Herrin in Renal Conditions - Manual of neonatal care, 6th edition, editors John P Cloherty,Eric C Eichenwald, Ann R.Stark, Lippincott Williams and Wilkins, 2008, 596-601.

Articole din ediţiile anterioare

NEONATOLOGY | Ediţia 3 45 / 2024

Neonatal lung ultrasound: functional applications and clinical decision – review

Alexandra-Elena Popa, Adriana Tecuci, Simona Popescu, Iulia Petrescu, Simona Vlădăreanu

În ultimii ani, o serie de studii clinice au demonstrat efi­ca­ci­ta­tea utilizării ecografiei pulmonare neonatale în diagnosticarea pa­to­lo­giilo...

30 septembrie 2024
GINECOLOGIE | Ediţia 11 (1) / 2016

Peritonita sclerozantă - probleme de tactică operatorie la o pacientă cu chist ovarian eclatat

Anca-Maria Manta, Elvira Brătilă, C.I.M. Iorga, Diana-Elena Comandașu, V.D.E. Strâmbu, Cristina Iorga, F. Popa

Peritonita sclerozantă sau scleroza peritoneală incapsulantă (SPI) reprezintă o entitate clinico-morfologică ce pune reale probleme de diagnostic ş...

15 martie 2016
MOAŞE ŞI ASISTENŢI | Ediţia 6 (4) / 2014

Naşterea spontană prematură

Daniela Stan, Mihai Mitran

Naşterea prematură continuă să fie una dintre cele mai mari provocări ale medicinei perinatale. La începutul mileniului am fost martorii supravieţu...

15 noiembrie 2014
NEONATOLOGY | Ediţia 3 45 / 2024

Role of lung ultrasound score and optimal timing in predicting the need for surfactant administration in neonates with respiratory distress syndrome

Alexandra-Elena Popa, Adriana Tecuci, Simona Popescu, Iulia Petrescu, Simona Vlădăreanu

Sindromul de detresă respiratorie reprezintă una dintre cele mai importante cauze de morbiditate şi mortalitate în rândul nou-născuţior prematuri.

30 septembrie 2024