Impactul materno-fetal al consumului de droguri în timpul sarcinii

Introducere

Consumul de substanţe ilicite reprezintă o problemă globală prin implicaţiile medicale, economice şi sociale. Consumul ilicit de opiacee în timpul sarcinii aduce cu sine riscul unei creşteri a complicaţiilor obstetricale pentru mamă şi potenţiale pericole pentru copil, atât înainte, cât şi după naştere. Îngrijirile obstetricale sunt punctul-cheie pentru screening, diagnostic precoce, consiliere şi iniţierea tratamentului la femeile gravide care folosesc droguri ilegale (marijuana, haşiş, cocaină, heroină, droguri halucinogene)⁽¹⁾. Din cauza lipsei recunoaşterii abuzului de droguri şi neplanificării sarcinii, există un acces redus la îngrijirile obstetricale. Un studiu recent arată că 86% dintre gravidele consumatoare de opiacee au raportat sarcina ca fiind neplanificată⁽²⁾. Conform literaturii actuale, marijuana (canabis) este substanţa cel mai frecvent utilizată în timpul sarcinii. Dintre femeile care folosesc marijuana, aproximativ 50% continuă utilizarea în timpul sarcinii⁽³⁾. Ratele consumului ilicit de droguri în rândul femeilor gravide în funcţie de grupa de vârstă sunt: între 15 şi 17 ani - 14,6%, între 18 şi 25 de ani - 8,6%, între 26 şi 44 de ani - 3,2%, restul fiind fumătoare⁽⁴⁾.

Factorii de risc pentru abuzul de droguri sunt: femeia tânără (în special adolescentă), cu nivel educaţional precar, iniţierea tardivă a îngrijirii prenatale, schimbări de comportament (tulburări de somn, agitaţie, agresivitate, depresie), evenimente obstetricale anterioare inexplicabile (pierderea sarcinilor, restricţie de creştere fetală, naştere prematură, dezlipire de placentă, făt mort), probleme medicale asociate cu abuzul de droguri, diagnosticul unei tulburări de sănătate mintală, istoric familial de abuz de droguri^(5,6,7,8).

Nu există un consens asupra testelor de laborator, din cauza limitării acestora. Indicaţiile clinice posibile pentru testele de laborator în timpul sarcinii includ: teste pozitive anterioare pentru droguri, monitorizarea complianţei tratamentului la metadonă şi buprenorfină, dezlipirea de placentă, restricţie de creştere fetală idiopatică, făt mort în antecedente. Testarea urinei este cel mai frecvent utilizată⁽⁹⁾.

Principiile de îngrijire prenatală ar trebui să fie personalizate şi să cuprindă: încurajarea întreruperii consumului de droguri, expunerea riscului asociat utilizării substanţelor ilicite şi a efectului asupra mamei şi fătului pe termen scurt şi lung, evaluare multidisciplinară, testare pentru bolile cu transmitere sexuală, supraveghere şi examinare ecografică fetală antepartum⁽¹⁰⁾.

Tratamentul de substituţie asistat pentru opiacee este terapia principală pentru dependenţa de opiacee la femeile gravide. Simptomele severe de sevraj rezultate în urma întreruperii bruşte a consumului de opioide pot duce la avort, în primul trimestru de sarcină, sau la travaliu prematur, în al treilea trimestru. De la începutul anilor 1970, terapia de substituţie psihosocială asistată pentru opiacee cu metadonă a fost tratamentul standard pentru femeile gravide dependente de opioide⁽¹¹⁾.

În general, drogurile ilicite acţionează asupra sistemului cardiovascular matern, cauzând hiperstimulare adrenergică şi vasoconstricţie. Există o creştere a frecvenţei cardiace şi a tensiunii arteriale materne, cu scăderea fluxului sangvin la nivelul uterului şi apariţia riscului de restricţie de creştere fetală⁽¹²⁾. Cu toate acestea, rezultatele nefavorabile fetale şi perinatale ale consumului ilicit de droguri sunt încă un subiect de controversă în literatura de specialitate, din moment ce alţi factori asociaţi cu utilizarea acestor substanţe pot contribui la aceste rezultate. Aceşti factori includ aspecte sociale şi comportamentale, cum ar fi fumatul, alcoolismul, lipsa de îngrijire prenatală şi statutul socioeconomic scăzut⁽¹³⁾.

Material şi metode

Am realizat un studiu retrospectiv prin care am evaluat pacientele care au născut la Maternitatea „Bucur”, Spitalul „Sf. Ioan”, în perioada ianuarie 2011 - ianuarie 2015 şi au fost consumatoare de droguri. Această analiză s-a efectuat prin verificarea sistemului electronic - consultarea codurilor DRG. Există posibilitatea subdiagnosticării, din cauza unei lipse a codificării în sistemul electronic, justificată prin absenţa unor coduri clare.

Rezultate

Conform codificării DRG, am identificat 15 cazuri de gravide consumatoare de droguri, cu o vârstă medie de 28,06 ani (figura 1). La pacientele identificate s-a observat că majoritatea au fost consumatoare de heroină (56,4%), apoi cocaină (14,7%) şi marijuana (28,9%) (figura 2). Doar o pacientă a efectuat investigaţii corespunzătoare sarcinii, ea fiind sub tratament de substituţie cu metadonă.

Ca malformaţii fetale, am înregistrat un caz cu făt anencefal născut la termen, de 3500 g, provenit din mamă consumatoare de heroină, cu sarcină complet neinvestigată. Am identificat infecţii asociate de tipul hepatită cronică cu VHC, VHB, sifilis şi HIV. Dintre feţi, patru au înregistrat sindrom de sevraj, dar majoritatea (74,3%) au avut evoluţie rapid favorabilă.

Discuţii

Consecinţele consumului de heroină în timpul sarcinii cuprind o arie largă de probleme medicale, dar şi probleme legate de neglijarea nutriţională şi socială a viitoarelor mame. Efectul oricărui drog ilicit asupra evoluţiei sarcinii este dificil de stabilit, deoarece datele sunt limitate şi se află sub influenţa altor factori, inclusiv utilizarea de polisubstanţe, alimentaţie necorespunzătoare, tulburări comorbide, îngrijire prenatală inadecvată.

Este dificil să se stabilească adevărata răspândire a consumului de droguri în rândul femeilor gravide din Europa, iar diferenţele între ţări şi anumite zone pot exista. Orice intervenţie medicală la această populaţie ar trebui să combine aderarea la îngrijire prenatală cu strategiile de reducere a expunerii materne la droguri ilicite.

Manifestările clinice ale abuzului de droguri sunt diverse şi diferă în funcţie de droguri, doza uzuală, supradozaj, retragerea drogului.

Din cauza modificărilor fiziologice ale sarcinii şi manifestărilor clinice ale tulburărilor coexistente sarcinii, diagnosticarea pacientelor care prezintă anomalii clinice grave poate fi o provocare. De exemplu, supradozajul de cocaină şi amfetamină poate provoca hipertensiune arterială şi convulsii, simptomatologie similară preeclampsiei/eclampsiei⁽¹⁴⁾.

Complicaţii obstetricale multiple au fost asociate cu consumul de opiacee în timpul sarcinii^(15,16). Cu toate acestea, este dificil să se stabilească măsura în care aceste probleme sunt cauzate de opiacee sau de retragerea de opiacee versus problemele medicale, nutriţionale, psihologice şi socioeconomice materne coexistente.

Consecinţele induse de consumul matern de droguri în sarcină includ: moartea fetală (în intoxicaţii severe sau sevraj brutal de heroină în cursul sarcinii), restricţia de creştere intrauterină (prin acţiunea directă a drogului asupra vascularizaţiei utero-placentare, dar şi prin malnutriţia mamei, fiind mai frecventă în consumul de cocaină, dar şi de heroină, decât în caz de metadonă), naşterea prematură, hematomul retroplacentar, infecţiile cu transmitere de la mama contaminată pe cale hematogenă sau sexuală (HIV, hepatită B şi C, sifilis), malformaţiile congenitale (genito-urinare, digestive şi ale membrelor, mai ales în caz de cocaină, fiind se pare secundare spasmelor vasculare survenite în perioada de embriogeneză), sindromul de impregnare (nou-născut „adormit”, prezentând de la naştere, 2-3 zile, hipotonie, hipotermie, apnee sau respiraţii superficiale care necesită ventilaţie mecanică), sindromul de sevraj al nou-născutului, afectare cerebrală ca microcefalie, infarct cerebral, hemoragie intracraniană^(17,18,19).

Scopul principal al tratamentului pentru dependenţa de opiacee la femeile gravide este stabilizarea pacientelor, pentru a evita fluctuaţia permanentă a concentraţiilor plasmatice şi consecinţele fetale asociate. Tratamentul de substituţie psihosocial asistat pentru opiacee este tratamentul principal pentru dependenţa de opiacee la femeile gravide. De la începutul anilor 1970, tratamentul de substituţie psihosocial asistat pentru opiacee cu metadonă a fost terapia standard pentru femeile gravide dependente de opioide. Pentru femeile dependente de opioide, terapia de substituţie cu metadonă sau buprenorfină prezintă avantaje în comparaţie cu utilizarea în continuare a heroinei. În plus, aceasta oferă oportunitatea de a aduce gravidele în sistemele de îngrijire medicală şi obstetricală. Recomandarea standard în ceea ce priveşte femeile însărcinate cu dependenţă documentată de heroină este ca acestea să fie menţinute pe parcursul sarcinii sub substituţie, cu un opioid sintetic (metadonă). În plus, reducerea circumstanţelor de apariţie a complicaţiilor asigură condiţii mai sigure şi mai stabile pentru dezvoltarea sarcinii, pentru îngrijirea prenatală şi postnatală^(20,21).

Conform literaturii actuale, marijuana (canabis) este substanţa cel mai frecvent utilizată în timpul sarcinii⁽²²⁾. Prevalenţa consumului variază în funcţie de vârsta mamei, de fondul rasial sau etnic şi de statutul socioeconomic.

Dintre femeile care folosesc marijuana, aproximativ 50% continuă utilizarea în timpul sarcinii⁽²³⁾. Produsele chimice rezultate din utilizarea de marijuana sunt transferate în întreaga placentă şi în laptele matern⁽²⁴⁾. Deşi nu există nicio dovadă evidentă care să sugereze o creştere a anomaliilor congenitale în rândul consumatoarelor de marijuana, au fost raportate cazuri de greutate mică a fătului la naştere, naştere prematură sau deces al nou-născutului^(25,26).

Studiile arată că până la 11% dintre gravide sunt expuse consumului de cocaină în SUA şi 2,7% în Europa şi Asia (OMS, 2005). Problemele apar însă mai ales ca urmare a consumului asociat cu alcool, tutun sau marijuana. În timpul sarcinii, consumul de cocaină conduce la: avort spontan, deces intrauterin, dezlipire de placentă, prematuritate. La făt şi nou-născut, consumul matern de cocaină creşte riscul pentru anomalii congenitale, disfuncţii neurologice, anomalii ale activităţii electrice cerebrale, accidente vasculare cerebrale, convulsii, microcefalie, greutate mică la naştere. Toxicitatea cocainei provoacă, de obicei, hipertensiune arterială. Antagoniştii beta-adrenergici (de exemplu, beta-blocante) trebuie evitaţi în tratamentul complicaţiilor cardiovasculare legate de consumul de cocaină, deoarece aceştia creează stimularea necontracarată alfa-adrenergică şi sunt asociate cu vasoconstricţie coronariană şi ischemie a organelor-ţintă. Această contraindicaţie include labetalolul. Hidralazina este indicată în tratamentul hipertensiunii arteriale la gravidele consumatoare de cocaină⁽²⁷⁾.

Concluzii

Studiul confirmă dificultăţile de îngrijire prenatală în grupul de femei gravide consumatoare de droguri ilicite şi complicaţiile perinatale din cauza lipsei de îngrijire.

În studiul nostru, principalul drog folosit a fost heroina, în comparaţie cu alte studii care menţionează marijuana.

Consumul de substanţe stupefiante a fost predominant la pacientele cu sarcină neinvestigată.

Consumul de droguri conduce la sarcini neinvestigate, cu patologii infecţioase asociate şi o abordare dificilă la momentul naşterii (de exemplu, imposibilitatea obţinerii unui abord venos sau paciente greu cooperante).

Orice intervenţie medicală la această populaţie ar trebui să combine aderarea la îngrijire prenatală cu strategiile de reducere a expunerii materne la droguri ilicite.