Insuficienţa ovariană prematură

Introducere

Insuficienţa ovariană precoce (IOP) se referă la pierderea ovocitelor şi creşterea nivelului FSH >40 mUI/ml la două determinări succesive în decurs de o lună, ce poate duce la intrarea precoce în menopauză a pacientei. Pe de altă parte, menopauza prematură este un termen ce semnifică oprirea menstruaţiei la o vârstă cu două deviaţii standard mai mică decât vârsta medie de instalare a menopauzei corespunzătoare populaţiei de referinţă^(1-3). În general, se acceptă o oprire a menstrelor sub 40 de ani, după unii autori, sub 35 de ani. Definiţia este aplicabilă şi populaţiei României, cunoscut fiind faptul că, statistic, în ţara noastră, vârsta medie de instalare a menopauzei este 49 de ani^(4,5).

Ca simptomatologie, insuficienţa ovariană prematură se caracterizează prin: amenoree, creşterea gonadotropinelor şi deficit estrogenic, iar ca etiologie, poate fi spontană sau iatrogenă. Incidenţa bolii este considerată 1% din totalul femeilor cu vârsta sub 40 de ani, fiind o afecţiune relativ frecventă şi deseori insuficient investigată şi tratată.

Insuficienţa ovariană precoce este o cauză importantă de infertilitate, mai ales în condiţiile în care femeile amână din ce în ce mai mult vârsta obţinerii unei sarcini. Odată diagnosticată, nu poate fi tratată boala în sine, ci efectele ei, iar obţinerea unei sarcini devine o adevărată provocare atât pentru medic, cât şi pentru pacientă.   

Material şi metodă

Am efectuat o meta-analiză din literatura de specialitate, căutând în bazele de date Medline şi PubMed termeni-cheie precum: „menopauză prematură”, „insuficienţă ovariană precoce”. Am comparat experienţa noastră în ceea ce priveşte cazurile de insuficienţă ovariană prematură întâlnite în Spitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti pe perioada ianuarie 2011 - ianuarie 2013 cu datele din literatura de specialitate.

Rezultate şi discuţii

În Spitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti, în perioada ianuarie 2011 - ianuarie 2013, au fost diagnosticate 210 paciente cu tulburări de preclimax şi menopauză precoce. Dintre acestea, 27 paciente au fost diagnosticate cu insuficienţă ovariană precoce spontană. Principala caracteristică comună a acestor paciente a fost existenţa unor boli endocrine şi autoimune, cel mai frecvent cu afectare tiroidiană. Diagnosticul clinic s-a bazat pe prezenţa amenoreei, iar cel paraclinic, pe prezenţa a două valori succesive ale FSH >40 mUI/ml în decurs de o lună, estradiol <20 pg/ml, dozarea LH, AMH, inhibina B, evaluarea funcţiei tiroidiene, cariotipare, ecografie transvaginală. Alte teste importante au fost DEXA, dozarea calcemiei şi a nivelurilor vitaminei D, cunoscut fiind faptul că aceste paciente, odată diagnosticate, au un risc foarte crescut de a dezvolta osteoporoză (riscul este dublu faţă de femeile cu menopauză instalată la vârsta normală). Toate pacientele au fost informate despre necesitatea urmării unui tratament de substituţie hormonală, în funcţie de particularităţile fiecărui caz, rezultatele terapiei de substituţie fiind până în prezent bune.

În ceea ce priveşte fertilitatea, fertilizarea in vitro a fost metoda cea mai de succes aleasă. Metoda este, totuşi, costisitoare, nefiind la îndemâna tuturor pacientelor, din păcate, majoritatea resemnându-se sau alegând adopţia.

Este important de ştiut, chiar şi de către pacientă, că insuficienţa ovariană prematură nu presupune neapărat o oprire totală a funcţiei ovarelor, ci uneori o funcţionare intermitentă a acestora, având şanse mult reduse de a concepe spontan. Conform studiilor, 5-10% din pacientele diagnosticate cu insuficienţă ovariană prematură pot rămâne însărcinate fără nici un tratament. Procentul este totuşi mic şi scade odată cu tarele asociate fiecărei paciente în parte, şocul emoţional al unui asemenea diagnostic este mare, iar etiologia bolii este neclară^(6-8).

Există mai multe cauze ce pot duce la oprirea precoce a menstruaţiilor la o femeie care a avut menstruaţii până la 35-40 de ani⁽⁹⁾, conform tabelului 1.
 

Diagnosticul se bazează, în mare, pe triada: amenoree, niveluri crescute ale gonadotropinelor şi hipoestrogenism. Investigaţiile necesare unui diagnostic complet sunt:

• Dozarea FSH la interval de o lună şi a estradiolului (E2).

• Investigarea funcţiei tiroidiene şi suprarenale (prezenţa anticorpilor antitiroidieni şi antiadrenalieni poate prevedea instituirea într-un interval de 1-2 ani a insuficienţei ovariene).

• Dozarea glicemiei, calcemiei, măsurarea densităţii osoase, dozarea AMH (hormon anti-mullerian), ecografie transvaginală, radiografie de şa turcească pentru excluderea unei tumori etc.^(10-11).

Astfel, diagnosticul complet se stabileşte în prezenţa:

• Amenoreei secundare, dezvoltare normală a caracterelor sexuale secundare, uter şi vagin normale.

• Gonadotropinelor crescute (în special FSH >40 mUI/ml), E2 <20 pg/ml şi efect negativ la stimulare cu gonadotropine exogene.

• Cariotipului 46XX.

• Asocierii cu boli autoimune⁽¹²⁾.

Examenul histopatologic după biopsia ovariană ţintită confirmă sau infirmă diagnosticul, prin evidenţierea sau nu a existenţei foliculilor. Foliculi ovarieni pot exista, dar ovarele pot fi rezistente la gonadotropine. În general, femeile sub 40 de ani care au valoarea FSH >40 mUI/ml nu mai au foliculi ovarieni şi au intrat, deci, în menopauză permanentă.

Din punct de vedere clinic, insuficienţa ovariană precoce se manifestă cu: tulburări vasomotorii adesea mai supărătoare decât într-o menopauză normală (bufeuri în 75% din cazuri), dispareunie, incontinenţă urinară, scăderea libidoului, tulburări ale somnului, migrene, depresie, anxietate, iritabilitate, dureri articulare, lipsă de concentrare, pseudocyesis (sarcină închipuită).

Consecinţele pe termen lung ale insuficienţei ovariene premature sunt: infertilitatea, osteoporoza, riscul cardiovascular crescut.

Diagnosticul de insuficienţă ovariană prematură este unul extrem de greu de suportat din punct de vedere psihologic de către pacientă, care, aşa cum se întâmplă frecvent astăzi, şi-a amânat o sarcină dorită până după vârsta de 35 de ani. Obţinerea spontană a unei sarcini, prin recuperarea pentru o perioadă limitată a funcţiei ovariene sau prin folosirea unei rezerve foliculare ovariene infime restante, este foarte rară, dar nu imposibilă. Conform studiilor de specialitate, 5-10% dintre femeile cu insuficienţă ovariană prematură pot rămâne gravide spontan. Tratamentele de substituţie hormonală influenţează foarte puţin sau deloc fertilitatea acestor paciente. Donarea de ovocite şi fertilizarea in vitro pot duce la obţinerea unei sarcini, dar drumul nu este deloc unul simplu. Uneori, adopţia le rămâne singura soluţie de a avea un copil.

Managementul insuficienţei ovariene premature presupune substituţie hormonală, prevenirea şi tratamentul osteoporozei, al endocrinopatiilor şi al bolilor autoimune şi cardiovasculare asociate. Terapia hormonală cu estrogeni, progesteron şi în unele cazuri şi testosteron poate fi de lungă durată şi are riscurile aferente⁽¹³⁾.

Concluzii

Femeile diagnosticate cu insuficienţă ovariană precoce sunt expuse unui risc crescut de afecţiuni cardiovasculare ce pot duce la moarte prematură şi au risc dublu de osteoporoză faţă de cele cu menopauză normală. Principala consecinţă a acestei afecţiuni, cea care are un prim impact emoţional foarte mare asupra pacientei, este infertilitatea. Ca procent, 1% din femeile cu vârsta sub 40 de ani sunt diagnosticate cu menopauză precoce. Nu este deloc puţin, având în vedere faptul că femeile nu se mai grăbesc să devină mame şi timpul trece în defavoarea fertilităţii lor. O mai bună informare asupra a ceea ce este insuficienţa ovariană prematură şi a ceea ce se poate face în privinţa acestui diagnostic este necesară pentru un cât mai bun management al consecinţelor acestei boli.