Managementul actual al pacientelor cu aderenţe intrauterine

Definiţie

Aderenţele intrauterine sunt benzi de ţesut fibros dispuse între pereţii cavităţii uterine, apărute ca urmare a unor cicatrizări vicioase endometriale^(1,2). Sinechiile uterine sunt sechele ale unor complicaţii obstetricale, infecţioase sau hemoragice^(1-5). Totuşi, deoarece în grupul pacientelor cu aderenţe intrauterine există o proporţie mare de bolnave la care nu poate fi decelat un factor trigger, actualmente se consideră că există şi o predispoziţie genetică^(6-8).

Sindromul Fritsch-Asherman

Primul caz de sinechie intrauterină a fost publicat în 1894 de Heinrich Fritsch, însă în 1948 Joseph Asherman a fost cel care a descris manifestările patologice ale aderenţelor intrauterine şi a speculat că acestea apar datorită unei traume endometriale^(6,9). Sindromul Fritsch-Asherman este reprezentat de triada: tulburări menstruale (amenoree sau hipomenoree), tulburări neuro-vegetative (similare celor din menopauză) şi sterilitate/infertilitate^(1,2,10). Totuşi manifestările clinice depind de sediu, dimensiuni şi vechimea aderenţelor⁽²⁾. Procesele aderenţiale pot fi parţiale (ex. - sinechia uterină) sau totale (simfiza uterină). În funcţie de sediul topografic, frecvenţa sinechiilor este următoarea: simfize uterine 5%, sinechii uterine 70%, sinechii cervico-istmice 15%, sinechii asociate uterine şi cervico-istmice 10%⁽¹¹⁾.

Diagnosticul aderenţelor intrauterine

Diagnosticul de aderenţe intrauterine se stabileşte clinic pe baza simptomelor, corelate cu antecedentele pacientei, care sunt ulterior confirmate de investigaţiile imagistice (cervicohisterosalpingografia, ecografia, sonohisterografia) şi vizualizarea directă prin histeroscopie.

Cervicohisterosalpingografia are avantajul că respectă proporţiile, măsurând exact suprafaţa amputată şi/sau deformată, substanţa de contrast traversând cele mai mici orificii⁽⁶⁾. Totuşi procesele aderenţiale care exclud anumite zone din cavitatea uterină nu corespund integral realităţii macroscopice. Imaginile lacunare pot masca şi/sau sugera o sinechie, când de fapt este vorba de prezenţa unei formaţiuni intracavitare, precum fibrom uterin, polip fibros, hiperplazie endometrială focală^(2,6).

Ecografia transvaginală reprezintă cea mai utilizată metodă de investigare a cavităţii uterine şi cu cea mai mare acceptabilitate în rândul pacientelor^(1,2,6). În cursul evaluării ultrasonografice, aderenţele intrauterine apar ca iregularităţi  endometriale, hiperecogene în interiorul cavităţii uterine, fără vascularizaţie în modul Doppler color, care se evidenţiază cel mai bine în cursul fazei luteale a ciclului menstrual (vezi figura 1)^(1,12,13). Ecografia 3D prezintă o sensibilitate şi specificitate crescută în diagnosticul sindromului Asherman^(14,15).

Sonohisterografia reprezintă una dintre cele mai moderne metode de evaluare ale tractului genital feminin, care probabil va înlocui tehnica radiologică - cervicohisterosalpingografia⁽¹⁶⁾. În cazul pacientelor cu sinechii uterine, metoda combinată -ecografie 3D cu infuzia unei substanţe saline are o eficacitate diagnostică comparabilă cu histeroscopia^(6,14,16-18).

Histeroscopia reprezintă metoda gold standard de evaluare a aderenţelor intrauterine, având cea mai mare sensibilitate şi specificitate comparativ cu cervicohisterosalpingografia şi examinarea ultrasonografică^(2,6,12). Prin vizualizare directă a cavităţii uterine este stabilit sediul şi sunt estimate dimensiunile sinechiilor uterine. Histeroscopia diagnostică permite de asemenea diferenţierea proceselor aderenţiale de alte procese cu localizare endocavitară^(2,6). În plus, histeroscopia reprezintă de asemenea metoda gold standard de tratament a aderenţelor intrauterine, în cursul aceleiaşi proceduri putându-se efectua manevre cu viza curativă^(2,6).

În cazul aderenţelor intrauterine, în vederea creşterii eficienţei diagnostice şi a scăderii incidenţei complicaţiilor periprocedurale este indicată evaluarea ecografică transvaginală înainte de efectuarea histeroscopiei terapeutice şi asistarea ultrasonografică a intervenţiilor endoscopice dificile^(1,6,19,20).

Clasificarea aderenţelor intrauterine

De-a lungul timpului s-au propus mai multe clasificări ale aderenţelor intrauterine, însă până în prezent nu există un consens în această privinţă. În 1978, March împarte aderenţele intrauterine în trei grade de severitate, având la bază exclusiv rezultatele obţinute pe cale histeroscopică (vezi tabelul 1)^(2,4,6,21). Această clasificare este una dintre cele mai folosite de majoritatea clinicienilor, datorită simplităţii, însă are dezavantajul că nu realizează şi o împărţire prognostică⁽⁶⁾. Astfel, cu cât procesul aderenţial este mai extins, cu atât prognosticul este mai nefavorabil. Atingerea fundului şi coarnelor uterine de către procesul aderenţial conferă o gravitate deosebită, mai ales în sensul infertilităţii.

În 2000, Nasr propune o clasificare clinico-histeroscopică a aderenţelor intrauterine în funcţie de caracteristicile ciclului menstrual, istoricul obstetrical şi aspectul histeroscopic, acest sistem evaluând obiectiv prognosticul obstetrical al pacientei (tabelul 2)⁽²²⁾.
 

Tratamentul aderenţelor intrauterine

Strategia terapeutică a aderenţelor intrauterine presupune patru etape⁽⁶⁾:

I. Tratamentul aderenţelor intrauterine

• chiuretajul cavităţii uterine după dilatare (metodă abandonată în prezent din cauza riscului crescut de perforaţie, precum şi o incidenţă crescută a recidivelor).

• histerotomie (deoarece este o manevră invazivă, acest procedeu este rezervat doar cazurilor extrem de dificile la care tratamentul endoscopic este imposibil^(2,6)).

• histeroscopic - secţionarea endoscopică (folosind instrumentar clasic - pense sau foarfeci, curent de înaltă frecvenţă pentru tăiere şi coagulare (rezectoscopul), sau fibre laser cu cuarţ (endochirurgie laser) reprezintă actualmente metoda gold standard de tratament al aderenţelor intrauterine^(2,4,6,23). Este recomandată o abordare retrogradă a aderenţelor intrauterine, de la nivelul cervixului către fundul uterului şi dinspre medial către lateral - se indică iniţial secţionarea sinechiilor centrale şi ulterior a celor marginale^(2,4,6). Această tehnică are cel mai mic risc de complicaţii periprocedurale şi recidivă, precum şi cel mai bun prognostic obstetrical^{(2,4,6,23-25)}; totuşi fertilitatea este influenţată de patternul ciclului menstrual, severitatea aderenţelor intrauterine şi rata recurenţei^(1,6,26).

II. Prevenţia recidivelor

Deoarece rata de recidivă după secţionarea histeroscopică a aderenţelor intrauterine ajunge chiar şi la 20% din cazuri, prevenţia recurenţelor este esenţială în managementul corect al acestor paciente^(2,6). Deoarece în prima etapă sinechiile uterine post-operatorii sunt subţiri şi transparente, principiul evitării recidivelor constă în prevenirea contactului dintre pereţii cavităţii uterine prin^(6,23,27-32):

• montarea unui dispozitiv intrauterin

• montarea unui cateter intrauterin

• instilarea unui gel cu acid hialuronic în interiorul cavităţii uterine

III. Refacerea endometrului

• Tratament hormonal - terapia combinată estro-progestativă (pre şi post-operatorie) determină o proliferare rapidă a endometrului, împiedicând cicatrizarea vicioasă care predispune la apariţia aderenţelor intrauterine^{(6, 23,24)}.

• Stimularea celulelor stem şi a regenerării endometriale - deoarece la nivel endometrial au fost decelate celule mezenchimale, se poate tenta regenerarea endometrială prin stimularea acestora sau prin autotransplant cu celule progenitoare medulare^(6,33,34).

IV. Follow up

Datorită incidenţei crescute a recidivelor, pacientele cu aderenţe intrauterine trebuie reevaluate sistematic, în special în vederea îmbunătăţirii prognosticului obstetrical^{(2,4,6,23,24)}. Metodele de evaluare cel mai frecvent folosite sunt:

• Evaluarea ecografică

• Cervicohisterosalpingografia

• Histeroscopia

Concluzii

Managementul pacientei cu aderenţe intrauterine reprezintă o reală provocare pentru specialistul ginecolog, necesitând o abordare strict individualizată. În acest sens, histeroscopia este esenţială în stabilirea diagnosticului, a tratamentului, precum şi a follow upului post-operator.