Miopia – indicaţie de cezariană, mit sau realitate?

În timpul sarcinii apar multiple modificări ale organismului, majoritatea reversibile, care influenţează toate organele.

Unele dintre aceste modificări implică şi funcţia vizuală. Mai exact, dintre problemele oculare preexistente, cel mai mare interes îl prezintă miopia, o problemă globală, cu frecvenţă în creştere şi prevalenţă variabilă intercontinental.

Cel mai frecvent este întâlnită miopia „benignă” (sub 6 dioptrii), cu debut în timpul copilăriei sau adolescenţei şi în care structurile oculare se dezvoltă normal, dar puterea refractivă a mediilor anterioare ale ochiului (cornee, cristalin) depăşeşte lungimea axială.

Reprezentând doar 3% din totalul miopiilor, miopia „patologică” presupune un echivalent sferic >6 dioptrii sau lungime axială >26,5 mm şi este însoţită de un risc mare de apariţie a patologiei retiniene ameninţătoare pentru vedere în cazul miopiei cu lungime axială mare cum ar fi decolarea retiniană (desprinderea retinei de restul structurilor oculare), găurile maculare, degenerescenţele retiniene maculare (zone anormale predispuse la rupturi), membranele neovasculare coroidiene (zone cu vase anormale, friabile, localizate de obicei central, ce pierd constituenţi intravasculari sau sângerează uşor) şi hemoragiile subretiniene.

Mulţi obstetricieni consideră că prezenţa patologiei oculare precum miopia, decolarea retiniană, glaucomul sau diabetul la gravidă reprezintă o indicaţie de naştere asistată şi chiar de naştere prin cezariană.

Argumentul pe care se bazează este modificarea presiunii intraoculare şi a forţelor de tracţiune asupra structurilor retiniene în stadiul avansat al travaliului⁽¹⁾.

În ciuda acestor argumente teoretice, nici un studiu nu menţionează vreo modificare retiniană după naşterea pe cale vaginală şi nu există date concludente în literatura de specialitate referitoare la managementul optim al gravidei cu patologie retiniană cu risc crescut⁽²⁾.

Katsulov⁽³⁾ descrie şapte cazuri de femei cu miopie mare care au născut pe cale vaginală fără nici o deteriorare a vederii. Prost⁽⁴⁾ a constatat faptul că la 46 de paciente nu a existat nici o progresie a miopiei, dar a observat hemoragii retiniene şi edem macular (acumulare de lichid sub retina centrală). Neri⁽⁵⁾ urmăreşte 50 de femei cu miopie şi naştere vaginală fără modificarea aspectului polului posterior. Travkin⁽⁶⁾ şi colaboratorii urmăresc peste 300 de gravide cu miopie (Rusia).

Progresia leziunilor retiniene asociate miopiei imediat după naştere şi la un an post-partum nu apare în nici un studiu publicat până la momentul actual^{(2,3,4,6,9,10)}. Lipsa reacţiilor adverse cauzate de creşterea presiunii în timpul travaliului a fost pusă pe seama distribuţiei uniforme a presiunii intraoculare. Părerile sunt împărţite şi nu s-a ajuns la un consens legat de calea de naştere şi necesitatea profilaxiei leziunilor retiniene prezente⁽⁷⁾.

Obiectivul acestui studiu este de a evalua măsura în care tipul de naştere (respectiv naşterea pe cale vaginală) influenţează structurile oculare deja modificate ale pacientelor cu miopie urmărite în clinica noastră.

Material şi metode

Am efectuat un studiu descriptiv ce a inclus două paciente cu vârste de 22 şi 36 de ani, care s-au prezentat pentru control oftalmologic indicat de medicul obstetrician în luna martie 2014. Una din paciente a avut în antecedente o naştere naturală şi era însărcinată în 32 de săptămâni la momentul prezentării. A doua pacientă s-a prezentat la camera de gardă la 48 de ore post-partum pentru o hemoragie conjunctivală masivă binoculară după o naştere pe cale vaginală, având în antecedente o naştere pe cale vaginală cu 2 ani în urmă. Ambele paciente aveau istoric de miopie mare sau forte (- 8 dsf, respectiv - 12 dsf) şi antecedente de decolare retiniană regmatogenă operată la un ochi, tratament anterior pentru rupturi retiniene sau găuri retiniene simptomatice sau degenerescenţe lattice semnificative.

Acuitatea vizuală a fost de 0,5 şi 0,8, respectiv 0,4 şi 0,6 cu corecţie. Prima pacientă a fost urmărită din ultimul trimestru de sarcină, pe parcursul travaliului şi al naşterii şi în primul an post-partum, cea de-a doua a fost urmărită un an post-partum, urmărindu-se modificările aspectului fundului de ochi.

Studiul s-a desfăşurat pe o perioadă de 14 luni şi a implicat medici oftalmologi şi obstetricieni din Spitalul Clinic de Urgenţe Oftalmologice Bucureşti şi Spitalul Clinic „Nicolae Malaxa”, Secţia de obstetrică-ginecologie, unde au fost efectuate toate investigaţiile necesare urmăririi pacientelor.

Rezultate

La pacienta urmărită pe parcursul ultimului trimestru de sarcină şi al travaliului s-a observat o creştere tranzitorie a miopiei (cu - 1,25 dsf), ce a revenit la valoarea iniţială la o lună post-partum. Nu au apărut hemoragii sau leziuni noi la nivelul fundului de ochi pe parcursul studiului. La a doua pacientă a fost diagnosticată o hemoragie conjunctivală post-manevră Valsalva în timpul travaliului, neînsoţită de hemoragii sau leziuni acute la nivelul fundului de ochi. Hemoragia conjunctivală a dispărut în 14 zile post-partum fără tratament, aspectul fundului de ochi şi refracţia au fost constante pe toată durata studiului.

Concluzie

În timpul urmăririi de peste un an a celor două paciente nu au fost evidenţiate modificări ale aspectului retinian la examinările pre-, intra- şi post-partum. Concluzia evaluatorilor implicaţi în acest studiu este că tratamentul profilactic prenatal al leziunilor retiniene nu este indicat şi că naşterea pe cale vaginală poate fi permisă la pacientele cu miopie.
 

Discuţii

La ora actuală, părerile sunt împărţite şi nu s-a ajuns la un consens legat de calea de naştere şi necesitatea profilaxiei leziunilor retiniene prezente.

Mulţi obstetricieni recomandă încă naşterea asistată instrumental (cu forceps sau vacuum) sau naşterea prin cezariană în cazul gravidelor cu patologie retiniană, glaucom sau diabet. Argumentul pe care se bazează este modificarea presiunii intraoculare şi a forţelor de tracţiune asupra retinei în stadiul avansat al travaliului, respectiv în expulzie.

În ciuda acestor argumente teoretice, nici un studiu nu menţionează vreo modificare retiniană după naşterea pe cale vaginală şi nu există date concludente în literatura de specialitate referitoare la managementul optim al gravidei cu patologie retiniană cu risc crescut. 

Cele mai frecvente modificări ce apar în timpul sarcinii sunt modificările de refracţie şi sunt în general reprezentate de miopie moderată şi întotdeauna tranzitorie până la 6 luni post-partum.

Studiile sugerează însă că această „creştere” a miopiei din timpul sarcinii este cel mai frecvent determinată de îngroşarea corneei cu schimbarea razei de curbură corneene, modificarea filmului lacrimal şi a creşterii curburii cristalinului⁽⁷⁾.

De asemenea, relativ frecvent a fost observată apariţia intoleranţei la lentilele de contact, indusă de modificările filmului lacrimal, modificare ce nu reprezintă însă contraindicaţie a portului lentilelor. Din cauza acestor modificări, chirurgia refractivă nu este recomandată în timpul sarcinii. Cel mai deranjant simptom al gravidelor este hemeralopia sau scăderea vederii la lumina slabă (crepuscul).

O categorie importantă o reprezintă gravidele cu miopie mare, antecedente de decolare retiniană, găuri retiniene şi degenerescenţe retiniene periferice de tip lattice, care trebuie urmărite de un oftalmolog prin examinări trimestriale ale fundului de ochi.

Afecţiunile muşchilor oculomotori sunt foarte rar descrise, cel mai frecvent fiind menţionate insuficienţa de convergenţă şi anomaliile de acomodaţie, ce afectează cititul sau lucrul aproape. Aceste afecţiuni dispar de obicei în perioada post-partum.

Parezele de nervi oculomotori pot fi însă simptome precoce premonitorii ale preeclampsiei sau pot fi asociate afecţiunilor organice intracraniene. În cazuri foarte rare sunt reprezentate de paralizii specifice, ca pareza de nerv abducens (VI) sau oculomotor (III). Cu toate acestea, parezele de muşchi extraoculari nou apărute la gravidă impun examinări suplimentare neuroradiologice.

În concluzie, cât timp sunt efectuate controale oftalmologice trimestrial cu examinarea fundului de ochi periodic la gravidele cu miopie mare, patologia oculară preexistentă (antecedente de decolare retiniană, găuri retiniene şi degenerescenţe retiniene periferice de tip lattice), naşterea pe cale vaginală este o alternativă sigură pentru femeia cu miopie^(8,9) şi nu trebuie făcută profilaxia patologiei oculare prin indicaţia de cezariană.