Sarcina ectopică cu evoluţie atipică

Introducere

Sarcina ectopică rămâne o cauză importantă de morbiditate şi mortalitate maternală. Cu toate acestea, datorită metodelor moderne de diagnostic, este permisă recunoaşterea precoce a patologiei, astfel, atenţia noastră nu se mai îndreaptă asupra urgenţelor cu ameninţarea vieţii, ci asupra tratamentelor medicamentoase, ce permit prezervarea anatomiei reproductive şi fertilităţii. 

Printre factorii de risc particulari asociaţi patologiei enumerăm:

• Femei cu vârsta cuprinsă între 25 şi 34 de ani

• Infertilitatea

• Bolile cu transmitere sexuală (în special Chlamydia)

• Sterilizarea tubară şi reconstrucţia ei

• Dispozitive intrauterine

• Endometrioza

• Tehnicile de reproducere umană asistată

• Paciente fumătoare^(1,2)

BHCG este secretat de sinciţiotrofoblast şi devine detectabil în sângele matern la 8-10 zile post-ovulaţie. Metodele moderne sunt înalt specifice şi sensibile, astfel încât limita de detecţie este sub 5 IU/L. Testele fals negative sunt destul de rare, dar sunt descrise în literatură cazuri cu sarcini ectopice prezente şi rezultate negative. Testele fals pozitive, de asemenea, sunt rare şi, cel mai adesea, sunt cauzate de anticorpii heterofili endogeni, care se leagă de anticorpii de origine animală utilizaţi în determinarea imunometrică, mimând imunoreactivitatea BHCG^(3,4).

Titrurile de BHCG cresc predictibil, exponenţial, în timpul primelor săptămâni de sarcină, ele dublându-se la fiecare 1,4-2,1 zile, atingând un peak între 50.000 şi 100.000 IU/L la 8-10 săptămâni de sarcină⁽⁵⁾.

Prezentare de caz

Vă prezentăm cazul unei paciente în vârstă de 32 de ani, din mediul urban, care s-a prezentat la camera de gardă cu dureri în etajul abdominal inferior. Din istoricul pacientei reţinem că, în luna decembrie (ziua a 5-a) 2013, aceasta a fost diagnosticată cu sarcină tubară dreaptă obţinută spontan.
 

Pacienta era cunoscută cu infertilitate de cauză neexplicată. A avut două inseminări artificiale în antecedente şi două puncţii ovariene, pe ciclu natural (cu obţinerea a doi embrioni de calitate bună, fiecare având 8 celule la 72 de ore post-extragere ovocitară, moment în care s-a realizat şi embriotransferul). Aceste proceduri nu s-au soldat cu sarcină.

Din antecedentele personale patologice este de menţionat un episod de pneumotorax spontan, în anul 2011 (pacienta fiind fumătoare).

Antecedentele personale fiziologice ne arată cicluri menstruale regulate, la 28 de zile, cu menarha la 14 ani. Pacienta a obţinut o singură sarcină, în urmă cu 10 ani, care s-a finalizat prin chiuretaj la cerere.

În momentul diagnosticului de sarcină tubară dreaptă beta-HCG-ul a avut o valoare de 2.800 UI. S-a decis tratamentul medicamentos cu administrare de metotrexat, 75 mg/zi, la un interval de 48 de ore, două prize. Decizia tratamentului conservator a fost luată şi prin prisma antecedentelor de pneumotorax spontan, care au contraindicat anestezia generală cu intubaţie orotraheală (anestezie de care ar fi fost nevoie pentru o intervenţie chirurgicală laparoscopică).

Post-administrare de metotrexat, valoarea beta-HCG-ului a fost în scădere, 750 UI - 300 UI - 145 UI, până la 45 de UI în data de 7 ianuarie 2014. Starea generală a pacientei a fost bună, cu menstruaţie apărută pe 5 ianuarie 2014. În data de 16 ianuarie 2014 au apărut dureri abdominale în etajul abdominal inferior. La examenul clinic s-a simţit o formaţiune tumorală, cu şanţ de delimitare faţă de uter de aproximativ 3 cm, dureroasă.

Examenul ecografic a arătat un endometru în faza proliferativă, trilaminar, de 7 mm (figura 1), miometru cu structură omogenă, ovarul drept cu o formaţiune sonotransparentă de 36 mm (figura 2), ovarul stâng de aspect normal şi foliculi antrali prezenţi. Latero-ovarian dreapta se observă o formaţiune sonotransparentă, cu contur neregulat, de 32,5 mm, cu semnal Doppler puternic în interior (figurile 3 şi 4); în Douglas, lamă de lichid 22 mm. La momentul diagnosticării iniţiale a sarcinii tubare drepte, formaţiunea latero-ovariană era de 15 mm, cu semnal Doppler „în coroană”.

S-a decis intervenţia chirurgicală (laparotomie cu anestezie rahidiană). Intraoperator am descoperit hemoperitoneu, aproximativ 50 ml, ovarul drept cu chist, aparent seros, simplu, de 3,5 cm, trompa dreaptă cu formaţiunea tumorală, violacee, în porţiunea ampulară (figurile 5 şi 6). La momentul intervenţiei chirurgicale, beta-HCG-ul avea valoarea de 15 UI.

S-a practicat salpingectomie dreaptă, cu trimiterea piesei la examen anatomopatologic şi chistotomie dreaptă.

Discuţii

Aici rămâne de discutat evoluţia formaţiunii de pe trompa dreaptă care, pe măsură ce beta-HCG-ul scădea, îşi mărea dimensiunile (s-a dublat în aproximativ 30 de zile) şi a dezvoltat o vascularizaţie impresionantă. Am luat în discuţie, la un moment dat, şi dezvoltarea unui coriocarcinom, pe sarcina ectopică tubară, dar valorile foarte scăzute ale beta-HCG-ului nu s-au corelat cu acest diagnostic. Se aşteaptă rezultatele anatomopatologice.
 

Concluzii

Evoluţia unei sarcini ectopice este, în anumite cazuri, ciudată şi pacienta trebuie urmărită clinic şi ecografic până la atingerea unei valori a beta-HCG-ului aproape de 0.