OBSTETRICĂ

Embolizarea în sarcina ectopică cervicală

 Embolization in cervical ectopic pregnancy

First published: 15 martie 2014

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Gine.3.3.2014.4849

Abstract

Uterine artery embolization is  an interventional radiology minimally invasive technique. It represents a treatment option for cervical ectopic pregnancies by means of devascularization and resorbtion. An elevated value of human chorionic gonadotrophin among others has a negative impact on embolization succes. Its failure depends on the type of embolization particles  and the existence of utero-ovarian anastomoses. The association of embolization and methotrexate therapy is helpful by having and additive effect; repeat embolizations are safe and increase the therapeutic outcome. 
 

Keywords
pregnancy, cervical, ectopic, embolization, particles, anastomoses, gonadotrophin, methotrexate, repeat embolization

Rezumat

Embolizarea arterelor uterine este o metodă minim invazivă, ce aparţine radiologiei intervenţionale, prin care se poate trata cu succes sarcina ectopică cervicală, obţinându-se devascularizarea şi resorbţia acesteia. Valoarea crescută a gonadotrofinei corionice umane pe lângă altele reprezintă un factor nefavorabil în ceea ce priveşte reuşita terapiei conservatorii. Eşecul embolizării depinde de tipul de particulă injectată şi de existenţa colateralelor utero-ovariene. Asocierea dintre embolizare şi terapia cu metotrexat este favorabilă, exercitând un efect aditiv, iar repetarea embolizării este sigură şi sporeşte succesul terapeutic la nevoie.
 

Introducere

Sarcina ectopică, definită ca situarea sacului gestaţional în oricare altă locaţie decât la nivelul cavităţii uterine, prezintă multiple sancţiuni terapeutice. Printre alternativele de tratament conservator se află şi embolizarea arterelor uterine. Aceasta este o metodă minim invazivă ce aparţine ca tehnică radiologiei intervenţionale. Se obstruează astfel artera uterină cu ramurile cervicale (selectiv), în încercarea de a devasculariza consecutiv sacul embrionar cu oprirea din evoluţie a acestuia, ratatinarea şi resorbţia ulterioară cu restituţia ad integrum a permeabilităţii tubare(1). Pe lângă sarcina cervicală(1,2), printre alte tipuri de sarcini ectopice ce beneficiază de această opţiune terapeutică se numără cea salpingiană(1,3), abdominală(1,4), interstiţială(5,6,7), intramurală sau şi pe cicatricea uterină(8,9,10). Primul caz de sarcină ectopică embolizată din literatura străină este inclus în articolul(11) din anul 1991, cu citarea a 3 sarcini ectopice cervicale embolizate cu succes în centrul Brigham and Women’s Hospital and Harvard Medical School.  În spitalul nostru, prima embolizare pentru sarcină ectopică a fost efectuată în anul 2003, pentru varietatea tubară.

Material şi metodă

Au fost selecţionate şi evaluate retrospectiv 6 foi de observaţie cu diagnosticul de sarcină ectopică obiectivată clinico-paraclinic, în a căror terapie s-a asociat şi embolizarea (criterii de includere) pe perioada 2007-2012 în Clinica de Obstetrică şi Ginecologie a Spitalului Universitar de Urgenţă Bucureşti. Criteriile de excludere aplicate sunt ilustrate în tabelul 1.
 

Tabelul 1
Tabelul 1

Variabilele analizate au constat în cele legate de tehnica embolizării (particulă resorbabilă sau neresorbabilă, dimensiune particulă), simptome (durere locală, sângerare, semne de şoc etc.), aspecte paraclinice (valoarea gonadotrofinei serice corionice umane, aspecte ecografice) şi opţiuni curative. Cazurile au fost astfel împărţite şi analizate în funcţie de opţiunea terapeutică, în escaladare, de la conservatoare la radicală.

Tehnica este identică cu cea folosită în embolizarea arterelor uterine pentru patologia fibromatoasă şi a constat în abordul brahial, cu utilizarea de particule cu resorbţie rapidă iniţial (repermeabilizare completă în câteva zile) de tipul gelasponului, pentru a păstra vascularizaţia structurilor anatomice, funcţionalitatea şi fertilitatea. În anumite cazuri selecţionate, în care nu a existat un risc de misembolizare ovariană şi a fost necesară re-embolizarea, au fost utilizate particule permanente de tipul microsferelor de dimeniuni 500-700 micrometri (remanenţă, risc de repermeabilizare net inferior).

Având în vedere că lotul de studiu a prezentat un număr redus de cazuri, a fost folosită majoritar tehnica descrierii studiului de cazuri şi într-o mai mică măsură analiza validată statistic (pachetul de programe Xl, SPSS, Tanagra pentru un nivel de semnificaţie statistic acceptat de 0.1 prin numărul redus de cazuri).

Rezultate

Au fost depistate mai multe grupe terapeutice:

Grupa 1. Embolizarea ca terapie singulară (două paciente) (tabelul 2, figurile 1 şi 2)
 

Tabelul 2
Tabelul 2


 

Figura 1
Figura 1


 

Figura 2
Figura 2

Grupa 2. Terapie combinată embolizare şi me­to­trexat (două paciente) (tabelul 3)
 

Tabelul 3
Tabelul 3

Pacienta 3 - Embolizare particule resorbabile iniţială (tachocomb); în urma persistenţei evolutivităţii sarcinii s-a aplicat o cură de metotrexat, fără reuşită terapeutică, motiv pentru care s-a decis coasocierea în aceeaşi zi a re-embolizării cu particule permanente (embosfere, diametru 500-700 micrometri), cu o doză de metotrexat, cu oprirea în evoluţie a sarcinii.

Pacienta 4 - Embolizare iniţială (tachocomb), fără reuşită terapeutică; re-embolizare particule neresorbabile (embosfere 500-700 micrometri), fără succes terapeutic; triterapie cu metotrexat, fără reuşită terapeutică; a treia embolizare cu particule permanente (embosfere 500-700 micrometri) cu reuşită terapeutică (figurile 3 şi 4).
 

Figura 3
Figura 3


 

Figura 4
Figura 4

Grupa 3. Eşecul terapiei combinate şi sancţiune chirurgicală - histerectomie (o pacientă) (tabelul 4, figura 4)
 

Tabelul 4
Tabelul 4

Nu s-a putut depista din foaia de observaţie exact dimensiunea medie, volumul sau vârsta exactă de sarcină, fiind evaluată până în 9 săptămâni inclusiv.

Pacienta 5 - Două cure de embolizare cu particule neresorbabile (tachocomb), cu oprire în evoluţie; a acuzat ulterior însă durere puternică necontrolabilă, cu efectuare de histerectomie interanexială (electivă), cu ameliorarea ulterioară.

Discuţii

Din păcate, prin lotul redus de subiecţi nu s-a putut depista un parametru ecografic optim în funcţie de care să se realizeze opţiunea şi reuşita terapeutică; totuşi valoarea gonadotrofinei este indicatorul cel mai bun pentru orientarea tipului de terapie (embolizare singulară faţă de terapie combinată, embolizare cu metotrexat) (test Fisher-Yates-Terry-Hoeffding, p-val = 0,399) faţă de volumul mediu (test Mann-Whitney, p-val = 0,43858) sau diametrul mediu al sarcinii (test Kolmogorov-Smirnov, p-val = 0,964609).

Comparativ cu toate patologiile embolizate, sarcina ectopică deţine rata cea mai mică de succes(1). Totuşi considerăm că succesul embolizării (ca terapie singulară) este superior terapiei singulare cu metotrexat, dovadă fiind valorile ridicate ale gonadotrofinei umane, la care prima a avut reuşită - inclusiv 17,383 mIU/ml; alte elemente, şi nu sarcina avansată reprezintă eşecul pentru care embolizarea nu este eficace. Re-embolizarea a fost o reuşită din punct de vedere tehnic şi pentru valori mult mai mari ale gonadotrofinelor (sarcină estimată la 10 săptămâni de amenoree, cu valori de 64,939 mIU/ml); din păcate putem afirma că rata complicaţiilor legate de sarcină la valori ridicate ale gonadotrofinei este superioară, adică o valoare ridicată (>50.000 mIU/ml) este un factor de prognostic pozitiv pentru tratamentul chirurgical (Fisher test, p-val=0,066).

Comparând cele 3 grupe terapeutice, am găsit următoarele explicaţii pentru eşecul embolizării (repermeabilizare vasculară post-embolizare şi eşec terapeutic) în cazurile prezentate anterior, deşi din punct de vedere tehnic (la finalul fiecărei proceduri, angiografia de control), aspectul angiografic a fost de obstrucţie totală (reuşită):

1. Tipul de particulă folosită - Ca primă opţiune în ceea ce priveşte tipul de particulă a fost utilizată cea resorbabilă, cu scopul de a proteja structurile de hipoxie prelungită. Prin resorbţia rapidă nu s-a produs decât ischemia temporară a structurilor ţintite, finalizată ulterior prin particule neresorbabile. Opţiuni terapeutice similare s-au regăsit şi în studiile străine, şi anume s-a considerat că resângerările (repermeabilizare) au fost cauzate de utilizarea agenţilor temporari de tipul gelasponului, unele ţesuturi rămânând încă active după ischemia pe termen scurt, asociată embolizării şi repermeabilizării(12). Un alt dezavantaj al particulelor resorbabile îl reprezintă manevrabilitatea scăzută (diametru variabil al fragmentelor, tendinţă la agregare proximală, lipsă de predictibilitate), de asemenea contribuind la un eşec terapeutic superior celui cu particule neresorbabile(1,13,14). Conform(12), elementele comune ale pacientelor reembolizate au fost reprezentate de: valori mari ale gonadotrofinei corionice umane, activitate cardiacă fetală şi păstrarea fluxului sacului gestaţional post-embolizare(12); şi pacientele noastre (care au fost multiplu embolizate, cu sau fără eşecul terapiei) au avut aceleaşi caracteristici; astfel putem şi noi trage concluzia că valori crescute ale gonadotrofinei corionice umane, asociate cu activitate cardiacă fetală şi cu păstrarea fluxului sacului gestaţional după embolizare, reprezintă factori de prognostic defavorabil în ceea ce priveşte succesul embolizării.
 

Figura 5
Figura 5

2. Colaterale utero-ovariene - Persistenţa vascularizaţiei structurilor obstruate s-a putut face şi prin deschiderea colateralelor utero-ovariene nevizualizabile iniţial angiografic. Existenţa de colaterale utero-ovariene, pe lângă efectul defavorabil în ceea ce priveşte eşecul embolizării, mai poate conduce la migrarea-misembolizarea particulelor, cu apariţia de tulburări de ciclu menstrual sau chiar menopauză; embolizarea non-target poate fi combătută ori prin folosirea de particule de dimensiuni mai mari (peste 500 de micrometri, care nu pot ajunge în teritoriul vascular ovarian cu dimensiuni inferioare), ori prin blocarea colateralelor selectiv prin bobinaj(13,16). În afară de ultima variantă indisponibilă, au fost respectate celelalte condiţii în studiul nostru. Aceeaşi cauză a fost suspectată şi conform studiilor străine, colateralele utero-ovariene (neobstruate sau repermeabilizate) putând fi cauza de insucces în cazul embolizării de sarcină ectopică cervicală, motiv pentru care reembolizarea poate şi trebuie efectuată (2 din cele 8 paciente care au sângerat post-embolizare în zilele 25 şi 65 au fost re-embolizate şi tratate prin chiuretajul aspirativ, ulterior fără complicaţii sau histerectomie asociată)(16,17).

În ceea ce priveşte lotul nostru de paciente, am considerat ca opţiune terapeutică principală embolizarea nu numai datorită efectului său ţintit, dar şi datorită valorilor gonadotrofinei corionice umane ridicate, la care terapia cu metotrexat nu este eficientă. În literatura de specialitate, părerile sunt însă împărţite, şi anume doar unii punând-o ca primă etapă terapeutică pentru siguranţa şi eficacitatea superioară în ceea ce priveşte sarcina ectopică cervicală (nici o pacientă embolizată nu a suferit histerectomie comparativ cu două din cele tratate doar prin metotrexat(10))(10,17). Alţi autori au avut în vedere iniţial terapia cu metotrexat sau ligatura de ramuri inferioare a arterelor uterine şi de abia apoi în caz de eşec cu sângerare efectuarea embolizării(18,19).

Am considerat că embolizarea se poate asocia cu terapia cu metotrexat concomitentă sau succesivă, cu re-embolizarea sau cu chiuretajul uterin ulterior ca terapii adjuvante (conform cazurilor prezentate) fără reacţii adverse sau complicaţii pe termen scurt. Combinarea succesivă sau concomitentă dintre embolizare şi metotrexat nu a prezentat efecte adverse şi nici nu pare a fi realizat autolimitarea vreuneia din terapii, ci dimpotrivă a prezentat un efect aditiv, în contextul în care terapia singulară anterioară pentru fiecare metodă nu a avut rezultate. Având în vedere succesul terapeutic al unei sarcini cervicale triplu embolizate (şi tratată între cu metotrexat, reuşită după ultima embolizare), considerăm că pot fi efectuate până la 3 re-embolizări succesive fără reacţii adverse asociate (fără complicaţii legate de embolizare, ciclu menstrual reluat normal ulterior). Şi în literatura de specialitate asocierile considerate eficiente de noi au fost validate, embolizarea mai putând fi combinată şi cu următoarele terapii adjuvante: injecţie intra-arterială de metotrexat sau KCl, ligatură de ramuri inferioare a arterelor uterine sau metotrexat asociat cu mifepristonă(2,10,18,20,21,22,23). Conform studiului(23) s-au constatat următoarele efecte benefice în ceea ce priveşte asocierea embolizării cu chiuretajul cervical ca terapie adjuvantă, şi anume: regresie rapidă a gonadotrofinei corionice umane, regresie rapidă a masei cervicale, spitalizare de scurtă durată, prezervarea fertilităţii(23). Chiuretajul uterin poate fi asociat şi la un interval liber de timp de la embolizare, cum ar fi în cazul eliminării spontane a sarcinii embolizate, asociată cu sângerare cu rol hemostatic şi asociat şi cu tamponament vaginal prin sondă Foley(23). Şi injecţia intra-arterială de metotrexat asociată embolizării duce la creşterea efica­cităţii tratamentului, fiind net superioară terapiei cu metotrexat şi chiuretajului, din următoarele motive(10,20): scădere mai rapidă a gonadotrofinei corionice umane, spitalizare redusă, eficacitate terapeutică superioară.

Concluzii

Deşi nu există un parametru optim în funcţie de care să se aleagă tipul de tratament şi să depindă reuşita terapeutică, valoarea gonadotrofinei este indicatorul cel mai apropiat. Terapia singulară prin embolizare prezintă rate de reuşită superioare comparativ cu terapia singulară prin metotrexat, în special pentru valori mari ale gonadotrofinei corionice. O valoare crescută a gonadotrofinei corionice umane (>50.000 mIU/ml) reprezintă un factor de prognostic pozitiv pentru tratamentul chirurgical (Fisher test, p-val=0,066). De asemenea, valorile crescute asociate cu activitatea cardiacă fetală şi cu păstrarea fluxului sacului gestaţional după embolizare reprezintă factori de prognostic nefavorabil în ceea ce priveşte succesul terapeutic. Eşecul embolizării se corelează cu tipul de particulă (risc crescut de repermeabilizare sau migrare pentru particulele resorbabile) şi cu existenţa de colaterale utero-ovariene (risc de mis-embolizare). Asocierea dintre embolizare şi terapia cu metotrexat este favorabilă, exercitând un efect aditiv, iar repetarea embolizării (până la de 3 ori) este sigură şi eficientă.  

 

Bibliografie

Dumitraşcu M.C., Horhoianu V. Embolizarea arterelor uterine. Editura Universitară “Carol Davila” Bucureşti, 2008, ISBN: 978-973-708-285-5.
Einarsson J.I., Michel S., Young A.E. Delayed spontaneous expulsion of a cervical ectopic pregnancy: A case report. Journal of Minimally Invasive Gynecology.2005. 12. 2: 165-167.
R. Ni, Q. He, J. Zou UterineArtery Infusion and Embolization (UAIE) for Treatment of TubalPregnancy Abstract No. 12. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 2008.Volume 19, Issue 2 Supplement: S7.
Kerr A., Trambert J., Mikhail M., Hodges L., Runowicz C. Preoperative Transcatheter Embolization of Abdominal Pregnancy: Report of Three Cases. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 1993. 4. 6: 733-735.
Tamarit G., Lonjedo E., González M., Tamarft S., Domingo S., Pellicer A. Combined use of uterinearteryembolization and local methotrexate injection in interstitial ectopicpregnancies with poor prognosis . Fertility and Sterility. 2010. 93. 4: 1348.e1-1348.e4.
 Ophir E., Singer-Jordan J., Oettinger M., Odeh M., Tendler R., Feldman Y., Fait V., Bornstein J. Uterine artery embolization for management of interstitial twin ectopic pregnancy: Case report Hum. Reprod. 2004. 19. 8: 1774-1777.
 Deruellea P., Closseta E., Lionsb C., Lucotc J.P. Subsequent pregnancy following uterine artery embolization for interstitial pregnancy. Gynécologie Obstétrique & Fertilité. 2006. 34. 10 : 914-916.
Zhuang Y.L., Huang L.L. Uterine artery embolization compared with methotnxate for the management of pregnancy implanted within a cesarean scar. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2009. 201. 2: 152 et-152.e3.
Fahg A., Chan Q., Qian Z.X, LI QY., Meng Y. Correlation Questions. Clinical Discussion of Uterine Artery Embolization in Induced Abortion Patients with Management of Cesarean Scar Pregnancy. Journal of Reproduction and Contraception. 2009. 20. 3: 153-160.
Wua X., Zhangb X., Zhua J., Dia W. Caesarean scar pregnancy: comparative efficacy and safety of treatment by uterineartery chemoembolization and systemic methotrexate injection. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 2012. 161. 1: 75-79.
Meyerovitz M.F., Lobel S.M., Harrington D.P., Bengtson J.M. Uterine Artery Embolization in Cervical Pregnancy. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 1991. 2. 1: 95-98.
Hirakawa M., Tajima T., Yoshimitsu K., Irie H., Ishigami K., Yahata H., Wake N., Honda H. Uterine Artery Embolization Along With the Administration of Methotrexate for Cervical Ectopic Pregnancy: Technical and Clinical Outcomes. AJR. 2009. 192: 1601-1607.
Siskin G.P., Englander M., Stainken B.F., Ahn J., Dowling K., Dolen E.G. Embolic Agents Used for Uterine Fibroid Embolization. AJR. 2000. 175: 768-773.
Agus G.B., Bono A.V., Mire E., Olivero S., Peilowich A., Homdrum E., Benelli C. Hemostatic efficacy and safety of Tacho Comb in surgery. Ready to use and rapid hemostatic agent. Int Surg. 1996. 81. 3: 316-9.
 Kim H.S., Czuczman G.J., Nicholson W.K., Phan L.D., Richman J.M. Pain levels within 24 hours after ufeŞ a comparison of morphine and fentanyl patient controlled analgesia. Cvir.  2008. 31. 6: 1100-1107.
 Dubernarda G., Sakra R., Barrangera E., Khalilb A., Bazotb M., DaraVa E. Failure of uterine embolization and methotrexate for the treatment of a cervical pregnancy. European Journal of Radiology Extra. 2006. 57. 3: 99-102.
Martinellia P., Maruotti G.M., Oppedisano R., Agangi A., Mazzarelli L.L., Votino C., Quarantelli M., laccarinob V. Is uterine artery embolization for cervical ectopic pregnancy a/ways safé? Journal of Minimally Invasive Gynecology. 2007. 14. 6: 758-763.
 Suzumori N., Katano K., Sato T., Okada J., Nakanishi T., Muto D., Suzuki Y., Ikuta K., Suzumori  K. Conservative treatment by angiographic artery embolization of an 11-week cervical pregnancy after a period of heavy bleeding. Fertility and Sterility. 2003. 80. 3: 617-619.
 Cosin J.A., Bean M., Grow D., Wiczyk H. The use of methotrexate and arterial embolization to avoid surgery in a case of cervical pregnancy. Fertility and Sterility. 1997. 67. 6: 1169-1171.
C., Ua C., Fengb D., Jiac C., Liua B., Zhand X. Transcatheter arterial chemoembolization versus systemic methotrexate for the management of cesarean scar pregnancy. International Journal of Gynecology &Obstetrics. 2011. 113. 3: 178-182.
Zakaria M.A., Abdallah M.E., Shavell V.I., Berman J.M., Diamond M.P., Kmak D.C. Conservative management of cervical ectopic pregnancy: utility of uterine arterembolization. Fertility and Sterility.2011. 95. 3: 872-876.
García M.T.G., Benitez G.A., Belda B.B., Rodríguez C.C., Merlo G.G. Medical therapy (methotrexate and mifepristone) alone or in combination with another type of therapy for the management of cervical or interstitial ectopic pregnancy. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 2012. 165. 1: 77-81.
Wang Y., Xu B., Dai S., Zhang Y., Duan Y.Y., Sun C.J. An efficient conservative treatment modality for cervical pregnancy: angiographic uterine artery embolization followed by immediate curettage. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2011. 204. 1: 31 .e1-31 .e7.

Articole din ediţiile anterioare

INTERDISCIPLINARY | Ediţia 3 25 / 2019

Preeclampsia şi boala parodontală maternă

Alexandru A Iliescu, Paula Perlea, Kamel Earar, Irina-Maria Gheorghiu, Mihai Mitran, Andrei Iliescu

Preeclampsia este una dintre complicaţiile sarcinii. Anaerobii Gram-negativi din pungile parodontale ale gravidelor suge­rea­ză că boala parodontal...

20 septembrie 2019
STERILITY | Ediţia 3 29 / 2020

Complicaţiile perinatale şi neonatale la pacientele cu răspuns ovarian scăzut în sarcinile obţinute prin proceduri de reproducere umană asistată

Cătălin Ioan Bosoancă, Simona Vlădăreanu, Alina-Gabriela Marin, Prof. Dr. Radu Vlădăreanu

In vitro fertilization (IVF) technologies with a controlled ovarian hyperstimulation approach have classified patients into three different groups ...

30 septembrie 2020
OBSTETRICS | Ediţia 1 31 / 2021

O singură inimă nu e de ajuns – gemeni conjuncţi: diagnosticul prenatal şi evaluarea malformaţiilor asociate. Prezentare de caz

Alexandra Munteanu, Mona Elena Constantin, Simona Vlădăreanu, Adriana Tecuci, Ciprian Pop-Began, Prof. Dr. Radu Vlădăreanu

Incidenţa sarcinilor multiple a crescut de-a lungul timpului da­to­rită îmbunătăţirii tehnicilor de reproducere asistată şi re­pre­­zin­tă de obice...

22 martie 2021
OBSTETRICĂ | Ediţia 3 17 / 2017

Managementul ante-, peri- şi postnatal al unei gravide cu histiocitoză pulmonară cu celule Langerhans - prezentare de caz

Delia Grădinaru-Fometescu, Oana Bodean, Mihai Rădulescu, Florin Chirculescu, Octavian Munteanu, Diana Voicu, Luciana Arsene, Monica Mihaela Cîrstoiu

Histiocitozele cu celule Langerhans sunt un grup de patologii rare produse prin proliferarea clonală a celulelor dendritice Langerhans, care pot af...

05 octombrie 2017