Embolizarea în sarcina ectopică cervicală

Introducere

Sarcina ectopică, definită ca situarea sacului gestaţional în oricare altă locaţie decât la nivelul cavităţii uterine, prezintă multiple sancţiuni terapeutice. Printre alternativele de tratament conservator se află şi embolizarea arterelor uterine. Aceasta este o metodă minim invazivă ce aparţine ca tehnică radiologiei intervenţionale. Se obstruează astfel artera uterină cu ramurile cervicale (selectiv), în încercarea de a devasculariza consecutiv sacul embrionar cu oprirea din evoluţie a acestuia, ratatinarea şi resorbţia ulterioară cu restituţia ad integrum a permeabilităţii tubare⁽¹⁾. Pe lângă sarcina cervicală^(1,2), printre alte tipuri de sarcini ectopice ce beneficiază de această opţiune terapeutică se numără cea salpingiană^(1,3), abdominală^(1,4), interstiţială^(5,6,7), intramurală sau şi pe cicatricea uterină^(8,9,10). Primul caz de sarcină ectopică embolizată din literatura străină este inclus în articolul⁽¹¹⁾ din anul 1991, cu citarea a 3 sarcini ectopice cervicale embolizate cu succes în centrul Brigham and Women’s Hospital and Harvard Medical School.  În spitalul nostru, prima embolizare pentru sarcină ectopică a fost efectuată în anul 2003, pentru varietatea tubară.

Material şi metodă

Au fost selecţionate şi evaluate retrospectiv 6 foi de observaţie cu diagnosticul de sarcină ectopică obiectivată clinico-paraclinic, în a căror terapie s-a asociat şi embolizarea (criterii de includere) pe perioada 2007-2012 în Clinica de Obstetrică şi Ginecologie a Spitalului Universitar de Urgenţă Bucureşti. Criteriile de excludere aplicate sunt ilustrate în tabelul 1.
 

Variabilele analizate au constat în cele legate de tehnica embolizării (particulă resorbabilă sau neresorbabilă, dimensiune particulă), simptome (durere locală, sângerare, semne de şoc etc.), aspecte paraclinice (valoarea gonadotrofinei serice corionice umane, aspecte ecografice) şi opţiuni curative. Cazurile au fost astfel împărţite şi analizate în funcţie de opţiunea terapeutică, în escaladare, de la conservatoare la radicală.

Tehnica este identică cu cea folosită în embolizarea arterelor uterine pentru patologia fibromatoasă şi a constat în abordul brahial, cu utilizarea de particule cu resorbţie rapidă iniţial (repermeabilizare completă în câteva zile) de tipul gelasponului, pentru a păstra vascularizaţia structurilor anatomice, funcţionalitatea şi fertilitatea. În anumite cazuri selecţionate, în care nu a existat un risc de misembolizare ovariană şi a fost necesară re-embolizarea, au fost utilizate particule permanente de tipul microsferelor de dimeniuni 500-700 micrometri (remanenţă, risc de repermeabilizare net inferior).

Având în vedere că lotul de studiu a prezentat un număr redus de cazuri, a fost folosită majoritar tehnica descrierii studiului de cazuri şi într-o mai mică măsură analiza validată statistic (pachetul de programe Xl, SPSS, Tanagra pentru un nivel de semnificaţie statistic acceptat de 0.1 prin numărul redus de cazuri).

Rezultate

Au fost depistate mai multe grupe terapeutice:

Grupa 1. Embolizarea ca terapie singulară (două paciente) (tabelul 2, figurile 1 şi 2)
 

Grupa 2. Terapie combinată embolizare şi me­to­trexat (două paciente) (tabelul 3)
 

Pacienta 3 - Embolizare particule resorbabile iniţială (tachocomb); în urma persistenţei evolutivităţii sarcinii s-a aplicat o cură de metotrexat, fără reuşită terapeutică, motiv pentru care s-a decis coasocierea în aceeaşi zi a re-embolizării cu particule permanente (embosfere, diametru 500-700 micrometri), cu o doză de metotrexat, cu oprirea în evoluţie a sarcinii.

Pacienta 4 - Embolizare iniţială (tachocomb), fără reuşită terapeutică; re-embolizare particule neresorbabile (embosfere 500-700 micrometri), fără succes terapeutic; triterapie cu metotrexat, fără reuşită terapeutică; a treia embolizare cu particule permanente (embosfere 500-700 micrometri) cu reuşită terapeutică (figurile 3 şi 4).
 

Grupa 3. Eşecul terapiei combinate şi sancţiune chirurgicală - histerectomie (o pacientă) (tabelul 4, figura 4)
 

Nu s-a putut depista din foaia de observaţie exact dimensiunea medie, volumul sau vârsta exactă de sarcină, fiind evaluată până în 9 săptămâni inclusiv.

Pacienta 5 - Două cure de embolizare cu particule neresorbabile (tachocomb), cu oprire în evoluţie; a acuzat ulterior însă durere puternică necontrolabilă, cu efectuare de histerectomie interanexială (electivă), cu ameliorarea ulterioară.

Discuţii

Din păcate, prin lotul redus de subiecţi nu s-a putut depista un parametru ecografic optim în funcţie de care să se realizeze opţiunea şi reuşita terapeutică; totuşi valoarea gonadotrofinei este indicatorul cel mai bun pentru orientarea tipului de terapie (embolizare singulară faţă de terapie combinată, embolizare cu metotrexat) (test Fisher-Yates-Terry-Hoeffding, p-val = 0,399) faţă de volumul mediu (test Mann-Whitney, p-val = 0,43858) sau diametrul mediu al sarcinii (test Kolmogorov-Smirnov, p-val = 0,964609).

Comparativ cu toate patologiile embolizate, sarcina ectopică deţine rata cea mai mică de succes⁽¹⁾. Totuşi considerăm că succesul embolizării (ca terapie singulară) este superior terapiei singulare cu metotrexat, dovadă fiind valorile ridicate ale gonadotrofinei umane, la care prima a avut reuşită - inclusiv 17,383 mIU/ml; alte elemente, şi nu sarcina avansată reprezintă eşecul pentru care embolizarea nu este eficace. Re-embolizarea a fost o reuşită din punct de vedere tehnic şi pentru valori mult mai mari ale gonadotrofinelor (sarcină estimată la 10 săptămâni de amenoree, cu valori de 64,939 mIU/ml); din păcate putem afirma că rata complicaţiilor legate de sarcină la valori ridicate ale gonadotrofinei este superioară, adică o valoare ridicată (>50.000 mIU/ml) este un factor de prognostic pozitiv pentru tratamentul chirurgical (Fisher test, p-val=0,066).

Comparând cele 3 grupe terapeutice, am găsit următoarele explicaţii pentru eşecul embolizării (repermeabilizare vasculară post-embolizare şi eşec terapeutic) în cazurile prezentate anterior, deşi din punct de vedere tehnic (la finalul fiecărei proceduri, angiografia de control), aspectul angiografic a fost de obstrucţie totală (reuşită):

1. Tipul de particulă folosită - Ca primă opţiune în ceea ce priveşte tipul de particulă a fost utilizată cea resorbabilă, cu scopul de a proteja structurile de hipoxie prelungită. Prin resorbţia rapidă nu s-a produs decât ischemia temporară a structurilor ţintite, finalizată ulterior prin particule neresorbabile. Opţiuni terapeutice similare s-au regăsit şi în studiile străine, şi anume s-a considerat că resângerările (repermeabilizare) au fost cauzate de utilizarea agenţilor temporari de tipul gelasponului, unele ţesuturi rămânând încă active după ischemia pe termen scurt, asociată embolizării şi repermeabilizării⁽¹²⁾. Un alt dezavantaj al particulelor resorbabile îl reprezintă manevrabilitatea scăzută (diametru variabil al fragmentelor, tendinţă la agregare proximală, lipsă de predictibilitate), de asemenea contribuind la un eşec terapeutic superior celui cu particule neresorbabile^(1,13,14). Conform⁽¹²⁾, elementele comune ale pacientelor reembolizate au fost reprezentate de: valori mari ale gonadotrofinei corionice umane, activitate cardiacă fetală şi păstrarea fluxului sacului gestaţional post-embolizare⁽¹²⁾; şi pacientele noastre (care au fost multiplu embolizate, cu sau fără eşecul terapiei) au avut aceleaşi caracteristici; astfel putem şi noi trage concluzia că valori crescute ale gonadotrofinei corionice umane, asociate cu activitate cardiacă fetală şi cu păstrarea fluxului sacului gestaţional după embolizare, reprezintă factori de prognostic defavorabil în ceea ce priveşte succesul embolizării.
 

2. Colaterale utero-ovariene - Persistenţa vascularizaţiei structurilor obstruate s-a putut face şi prin deschiderea colateralelor utero-ovariene nevizualizabile iniţial angiografic. Existenţa de colaterale utero-ovariene, pe lângă efectul defavorabil în ceea ce priveşte eşecul embolizării, mai poate conduce la migrarea-misembolizarea particulelor, cu apariţia de tulburări de ciclu menstrual sau chiar menopauză; embolizarea non-target poate fi combătută ori prin folosirea de particule de dimensiuni mai mari (peste 500 de micrometri, care nu pot ajunge în teritoriul vascular ovarian cu dimensiuni inferioare), ori prin blocarea colateralelor selectiv prin bobinaj^(13,16). În afară de ultima variantă indisponibilă, au fost respectate celelalte condiţii în studiul nostru. Aceeaşi cauză a fost suspectată şi conform studiilor străine, colateralele utero-ovariene (neobstruate sau repermeabilizate) putând fi cauza de insucces în cazul embolizării de sarcină ectopică cervicală, motiv pentru care reembolizarea poate şi trebuie efectuată (2 din cele 8 paciente care au sângerat post-embolizare în zilele 25 şi 65 au fost re-embolizate şi tratate prin chiuretajul aspirativ, ulterior fără complicaţii sau histerectomie asociată)^(16,17).

În ceea ce priveşte lotul nostru de paciente, am considerat ca opţiune terapeutică principală embolizarea nu numai datorită efectului său ţintit, dar şi datorită valorilor gonadotrofinei corionice umane ridicate, la care terapia cu metotrexat nu este eficientă. În literatura de specialitate, părerile sunt însă împărţite, şi anume doar unii punând-o ca primă etapă terapeutică pentru siguranţa şi eficacitatea superioară în ceea ce priveşte sarcina ectopică cervicală (nici o pacientă embolizată nu a suferit histerectomie comparativ cu două din cele tratate doar prin metotrexat⁽¹⁰⁾)^(10,17). Alţi autori au avut în vedere iniţial terapia cu metotrexat sau ligatura de ramuri inferioare a arterelor uterine şi de abia apoi în caz de eşec cu sângerare efectuarea embolizării^(18,19).

Am considerat că embolizarea se poate asocia cu terapia cu metotrexat concomitentă sau succesivă, cu re-embolizarea sau cu chiuretajul uterin ulterior ca terapii adjuvante (conform cazurilor prezentate) fără reacţii adverse sau complicaţii pe termen scurt. Combinarea succesivă sau concomitentă dintre embolizare şi metotrexat nu a prezentat efecte adverse şi nici nu pare a fi realizat autolimitarea vreuneia din terapii, ci dimpotrivă a prezentat un efect aditiv, în contextul în care terapia singulară anterioară pentru fiecare metodă nu a avut rezultate. Având în vedere succesul terapeutic al unei sarcini cervicale triplu embolizate (şi tratată între cu metotrexat, reuşită după ultima embolizare), considerăm că pot fi efectuate până la 3 re-embolizări succesive fără reacţii adverse asociate (fără complicaţii legate de embolizare, ciclu menstrual reluat normal ulterior). Şi în literatura de specialitate asocierile considerate eficiente de noi au fost validate, embolizarea mai putând fi combinată şi cu următoarele terapii adjuvante: injecţie intra-arterială de metotrexat sau KCl, ligatură de ramuri inferioare a arterelor uterine sau metotrexat asociat cu mifepristonă^{(2,10,18,20,21,22,23)}. Conform studiului⁽²³⁾ s-au constatat următoarele efecte benefice în ceea ce priveşte asocierea embolizării cu chiuretajul cervical ca terapie adjuvantă, şi anume: regresie rapidă a gonadotrofinei corionice umane, regresie rapidă a masei cervicale, spitalizare de scurtă durată, prezervarea fertilităţii⁽²³⁾. Chiuretajul uterin poate fi asociat şi la un interval liber de timp de la embolizare, cum ar fi în cazul eliminării spontane a sarcinii embolizate, asociată cu sângerare cu rol hemostatic şi asociat şi cu tamponament vaginal prin sondă Foley⁽²³⁾. Şi injecţia intra-arterială de metotrexat asociată embolizării duce la creşterea efica­cităţii tratamentului, fiind net superioară terapiei cu metotrexat şi chiuretajului, din următoarele motive^(10,20): scădere mai rapidă a gonadotrofinei corionice umane, spitalizare redusă, eficacitate terapeutică superioară.

Concluzii

Deşi nu există un parametru optim în funcţie de care să se aleagă tipul de tratament şi să depindă reuşita terapeutică, valoarea gonadotrofinei este indicatorul cel mai apropiat. Terapia singulară prin embolizare prezintă rate de reuşită superioare comparativ cu terapia singulară prin metotrexat, în special pentru valori mari ale gonadotrofinei corionice. O valoare crescută a gonadotrofinei corionice umane (>50.000 mIU/ml) reprezintă un factor de prognostic pozitiv pentru tratamentul chirurgical (Fisher test, p-val=0,066). De asemenea, valorile crescute asociate cu activitatea cardiacă fetală şi cu păstrarea fluxului sacului gestaţional după embolizare reprezintă factori de prognostic nefavorabil în ceea ce priveşte succesul terapeutic. Eşecul embolizării se corelează cu tipul de particulă (risc crescut de repermeabilizare sau migrare pentru particulele resorbabile) şi cu existenţa de colaterale utero-ovariene (risc de mis-embolizare). Asocierea dintre embolizare şi terapia cu metotrexat este favorabilă, exercitând un efect aditiv, iar repetarea embolizării (până la de 3 ori) este sigură şi eficientă.