Screeningul primar în cancerul de col uterin - citologia cervico-vaginală vs detecţia tulpinilor HPV-HR

Introducere

Cancerul cervical ocupă al treilea loc din totalul cancerelor la femei în întreaga lume, cu peste 500.000 de cazuri noi diagnosticate pe an⁽¹⁾, factorul determinant al acestei boli fiind infecţia cu tulpinile oncogenice de HPV^(2,3). În  funcţie de relaţia cu cancerul cervical, aceste tulpini se împart în următoarele categorii⁽³⁾:

• tulpini HPV cu risc oncogen scăzut (HPV-LR) - 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81;

• tulpini cu risc oncogen probabil înalt - 26, 53;

• tulpini cu risc oncogen înalt (HPV-HR) -  16, 18, 31, 33, 35, 39, 45,51, 52, 56, 58, 59, 66, 68, 73, 82;

• tulpini HPV cu risc oncogen necunoscut (HPV-X) - 34, 57, 83.

ADN-HPV a fost identificat în 99,7% din totalul cazurilor de cancer cervical - infecţia persistentă cu HPV-HR^(4,5).

Deşi infecţiile HPV sunt de obicei asimptomatice şi autolimitate (70-75% se vindecă în decurs de un an şi 85-90% în decurs de 2 ani^(6,7,8)), infecţia cervicală poate cauza modificări histologice clasificate ca neoplazii intraepiteliale cervicale (CIN) de grad 1, 2 sau 3 (în ordinea gradului de modificări la nivelul epiteliului cervical) sau adenocarcinom in situ (AIS). Vindecarea spontană sau progresia în lipsa tratamentului variază pentru CIN 1, 2 şi 3. CIN 1, de obicei, se vindecă spontan (în 60% din cazuri) şi foarte rar progresează spre cancer cervical (1%); în schimb, doar 30-40% din CIN 2 şi CIN 3 se vindecă spontan şi un procent mult mai mare (>12%) evoluează spre cancer în lipsa tratamentului^(9,10).

Cu toate că au fost descrise toate etapele fiziopatologice - începând cu prima celulă infectată de HPV şi modificările suferite de aceasta, până la stadiul invaziv⁽¹¹⁾, în România, mortalitatea prin cancer de col a rămas ridicată^(2,12). Peste 80% din decesele prin cancer de col uterin apar în ţările în curs de dezvoltare, parţial din cauza lipsei programelor eficiente de screening care pot depista anomaliile incipiente ale celulelor cervicale, permiţând instituirea rapidă a tratamentului^(1,11).

Metodele de screening în cancerul de col uterin

Cea mai larg utilizată metodă de screening pentru cancerul colului uterin este citologia cervico-vaginală - fie testele convenţionale Papanicolau (PAP), fie citologia în mediu lichid CML)⁽¹³⁾. Rezultatele posibile ale acestei metode sunt: negativ pentru o leziune malignă intraepitelială (NILM), celule anormale cu semnificaţie necunoscută (ASC-US), leziune intraepitelială cu grad redus (LSIL) sau leziune intraepitelială cu grad înalt (HSIL). Sensibilitatea examenului PAP clasic variază între 30% şi 85%, iar specificitatea, între 85% şi 100%^(13,14). În cazul CML, sensibilitatea este mai mare, variind între 60% şi 90%, în schimb, specificitatea variază între 75% şi 85%^(13,14). Astfel s-a demonstrat că screeningul, folosind doar citologia cervico-vaginală, are o sensibilitate de 53%, adică detectează doar una din două paciente cu leziuni cervicale clasificate CIN 2 sau CIN 3⁽¹⁵⁾.
 

O altă metodă de screening, considerată până de curând adjuvantă a citologiei cervicovaginale, este detectarea ADN-HR-HPV^(16,17,18). Deoarece aproximativ 70% din cazurile de cancer de col sunt determinate de tulpinile 16 şi 18, sunt preferate testele care detectează individual prezenţa acestor tulpini, dar şi concomitent a celorlalte tulpini HPV-HR^{(18,19,20,21)}. Sensibilitatea acestei metode variază între 83 şi 90%^(20,22,23).

Strategia de screening în cancerul
de col uterin

Actualmente, în România, metoda de screening primar în cancerul de col uterin este citologia cervico-vaginală (PAP). Dacă rezultatul la PAP este LSIL/HSIL, se indică examen colposcopic. Dacă însă rezultatul este ASC-US, se indică genotiparea HPV-HR şi dacă acesta este pozitiv, se indică examen colposcopic.

Totuşi foarte multe ţări din Europa încep să opteze pentru detectarea tulpinilor HR ale HPV ca metodă de screening primar în cancerul de col. Dacă se detectează tulpinile HR 16 sau 18, se indică examen colposcopic. Dacă însă testul este pozitiv pentru celelalte tulpini HR ale HPV, se prelevează şi citologie cervico-vaginală (de cele mai multe ori în mediu lichid) şi dacă rezultatul este ASC–US/LSIL/HSIL, se indică examen colposcopic^{(19,20,21,22)}.

O altă strategie de screening primar în cancerul de col uterin recomandată de majoritatea ghidurilor de profil din America de Nord (American Society for Clinical Pathology - ASCP, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology - ASCCP, American Cancer Society ACS) este efectuarea atât a citologiei cervicovaginale în mediu lichid, precum şi detectarea tulpinilor HR ale HPV la toate femeile de peste 30 de ani, o dată la 5 ani. Astfel, atât sensibilitatea, cât şi specificitatea sunt augmentate, însă apare dezavantajul creşterii costurilor (tabelul 1)^{(19,20,21,22)}.
 

Concluzii

Cancerul de col uterin reprezintă în continuare o problemă majoră de sănătate publică în România, astfel strategia de screening a acestei patologii, care este stadială şi astfel poate fi prevenită, trebuie reevaluată.

Metoda ideală de screening primar în cancerul de col uterin este reprezentată de efectuarea în paralel atât a citologiei cervicovaginale în mediu lichid, precum şi detectarea tulpinilor HR ale HPV. Întrucât este mult mai costisitoare, această metodă se va impune greu în România, mai ales în sistemul de stat. Totuşi, având în vedere că din ce în ce mai multe ţări din Europa încearcă să impună detectarea tulpinilor HR ale HPV ca metodă de screening primar în cancerul de col uterin, probabil că şi în România se va merge în aceeaşi direcţie.