Infecţie recurentă cu Pseudomonas aeruginosa la nivelul unui ulcer venos cronic

Introducere

Insuficiența venoasă cronică (IVC) este o patologie foarte frecventă la nivel populațional, dar de multe ori este neglijată și diagnosticată în stadii avansate, când apar complicațiile. Cea mai importantă complicație a IVC este dezvoltarea ulcerațiilor. Diagnosticul are la bază elemente anamnestice, clinice și paraclinice. Conform studiilor, în Statele Unite ale Americii, 2,5 milioane de indivizi suferă de IVC, iar dintre aceștia, 20% dezvoltă, la un moment dat, ulcere venoase⁽¹). Ulcerele venoase afectează atât sexul feminin, cât și pe cel masculin, fiind mai frecvente la vârstnici⁽²⁾.
Trebuie avut în vedere că IVC este cea mai frecventă cauză de apariție a ulcerelor la nivelul membrelor inferioare, alte cauze fiind reprezentate de obezitate, diabet zaharat, boli arteriale sau traumatisme importante ale membrelor inferioare⁽³⁾. Leziunile pot fi unice sau multiple, superficiale sau profunde, cu margini bine delimitate și formă neregulată, localizate cel mai frecvent perimaleolar⁽⁴⁾. 
Mecanismul prin care apar ulcerațiile are la bază anomaliile de la nivelul microcirculației și procesul inflamator, rezultate ale prezenței și evoluției insuficienței venoase⁽²⁾. Leucocitele activate eliberează enzime, radicali liberi de oxigen și mediatori ai inflamației, proces care are ca rezultat final alterarea capacității de apărare locală. Acest dezechilibru al sistemului imun predispune la infectarea cu bacterii Gram-pozitive și Gram-negative⁽⁵⁾. 
Staphylococcus aureus reprezintă microorganismul cel mai frecvent izolat de la nivelul ulcerelor membrelor inferioare^(6,7,8). S. aureus este izolat în special de la nivelul straturilor superficiale ale ulcerației, iar din straturile mai profunde adeseori se izolează P. aeruginosa⁽⁵⁾. Un studiu desfășurat în România, care a inclus pacienți cu ulcere venoase ale membrelor inferioare (pentru 55,1% realizându-se culturi bacteriene) a pus în evidență următoarele microorganisme: S. aureus (26,3%), Enterobacter spp. (17,2%), Proteus spp. (15,8%) și P. aeruginosa (15,3% )⁽⁶⁾.
P. aeruginosa este un microorganism care prezintă rezistență la multe dintre antibioticele disponibile, punând adeseori probleme serioase în managementul infecțiilor produse. Este un bacil Gram-negativ, un ­microorganism oportunist, cu capacitate crescută de adaptare, fiind larg răspândit în natură⁽⁹⁾. 

Prezentare de caz

Un pacient în vârstă de 71 de ani s-a prezentat în clinica noastră pentru leziuni ulcerate exsudative, localizate la nivelul gambelor, bilateral, însoțite de durere și dificultăți la mobilizare. Pacientul este cunoscut cu insuficiență venoasă cronică de peste 20 de ani. Primele ulcerații au apărut în urmă cu 10 ani, la nivelul gambei drepte, perimaleolar, și au evoluat cu remisiuni și recăderi. Ulcerațiile actuale evoluează de peste 2 ani, au crescut treptat în dimensiuni și nu prezintă tendință la vindecare. În urmă cu 3 luni, pacientul a prezentat infecție cu Pseudomonas aeruginosa la nivelul ulcerațiilor gambei drepte. Antecedentele personale patologice includ hipertensiune arterială gradul III, fibrilație atrială persistentă și insuficiență cardiacă clasa NYHA II. 
Examenul fizic a pus în evidență un pacient febril, temperatură 38,4 ºC, tensiune arterială 140/70 mmHg, alura ventriculară 78 bătăi/minut, cu zgomote cardiace inechidistante și inechipotente. La nivelul gambei drepte se observa o ulcerație de mari dimensiuni (10 cm înălțime), care înconjura ca un manșon treimea inferioară a gambei, cu depozit fibrinos și exsudat pe suprafață de culoare albastru-verzui, cu margini bine delimitate. Tegumentele din jur erau eritemato-scuamoase, calde la atingere. Gamba prezenta edem important (figura 1). La nivelul gambei stângi se observau două ulcerații de dimensiuni mai mici, rotunde, cu diametru de aproximativ 4 cm, cu suprafață curată, fără depozit fibrinos. Conform clasificării CEAP, pacientul se încadra în stadiul VI (tabelul 1).
Analizele de laborator au pus în evidență sindrom inflamator cu leucocitoză (13000 celule/μL), VSH – 89 mm/h, CRP – 2,68 mg/dl. S-au efectuat culturi bacteriene de la nivelul ulcerațiilor și, având în vedere că pacientul era febril, s-au recoltat și hemoculturi. Hemoculturile au fost negative. Culturile bacteriene de la nivelul ulcerațiilor gambei drepte au fost pozitive pentru Pseudomonas aeruginosa. Antibiograma a pus în evidență o tulpină de P. aeruginosa rezistentă la ticarcilină, ciprofloxacin și sensibilă la amikacină, piperacilină, tazobactam, meropenem, tobramiciină etc. (tabelul 2) Pacientul a urmat tratament cu meronem și amikacină și local s-au realizat pansamente cu preparate antiseptice. Evoluția a fost lent favorabilă, cu negativarea culturilor bacteriene.

Discuții

Studiile arată că aproximativ 1-2% dintre indivizii care trăiesc într-o țară în curs de dezvoltare vor dezvolta o ulcerație cronică pe parcursul vieții. În ceea ce privește indivizii de peste 60 de ani, procentul este de până la 3%, iar în cazul celor de peste 80 de ani procentul ajunge la 5%. Ulcerele cronice sunt acele plăgi care nu s-au vindecat timp de 6 săptămâni, neobservându-se reducerea dimensiunilor în prezența unui tratament corespunzător timp de 3 luni^(11,12). Ulcerele venoase cronice reprezintă o importantă problemă de sănătate publică, asociindu-se cu afectarea semnificativă a calității vieții pacientului, dar și cu costuri importante, având în vedere că acești pacienți absentează de la locul de muncă, iar managementul bolii este costisitor⁽¹³⁾. Ulcerele venoase reprezintă 75% din totalul ulcerelor cronice ale membrelor inferioare, fiind rezultatul insuficienței venoase avansate⁽²⁾.
Ulcerele venoase ale membrelor inferioare se localizează cel mai frecvent la nivelul gambelor, în special în regiunea perimaleolară medială, și sunt superficiale, dar în unele cazuri pot fi foarte profunde. Prezintă pe suprafață țesut de granulație și exsudat, în diferite cantități. Țesuturile din jur adeseori sunt eritematoase, prezintă semne de stază venoasă, cu depunere de hemosiderină sau zone de atrofie⁽¹⁴⁾. În cazul pacientului nostru, debutul a fost clasic, la nivel perimaleolar, leziunile extinzându-se progresiv.
Infecțiile reprezintă o complicație frecvent întâlnită în cazul plăgilor cronice, care au ca efect întârzierea vindecării, asociindu-se astfel cu morbiditate și mortalitate importante pentru pacient⁽¹³⁾. Identificarea ulcerelor infectate pe criterii clinice poate fi dificilă. În cele mai multe cazuri, pacienții sunt vârstnici, au un anumit grad de imunosupresie, comorbidități (de exemplu, diabet zaharat) sau caracteristici locale, precum perfuzia scăzută în oxigen, acestea reprezentând factori care pot masca tabloul clinic al unei infecții⁽¹¹⁾. Asociația Britanică a Dermatologilor propune ca semne și simptome precum febra, durerea, eritemul țesuturilor din jur și limfangita să reprezinte semnale care să atragă atenția asupra prezenței unei eventuale infecții⁽¹⁵⁾. În cazul prezentat, tabloul clinic bazat pe febră, durere și eritem perilezional a ridicat suspiciunea unei infecții.
Studiul realizat de Gjodsbol și colab. a evidențiat S. aureus (93,5%) ca fiind cel mai frecvent microorganism izolat de la nivelul ulcerelor cronice a 50 de pacienți spitalizați, urmat de Enterococcus faecalis (71,7%), P. aeruginosa (52,2%), stafilococi coagulazo-negativi (45,7%), Proteus spp. (41,3%) și microorganisme anaerobe (39,1%)‌⁽¹⁶⁾. Un alt studiu, realizat în Italia, a analizat patogenii din diferite plăgi și s-a observat că S. aureus era prezent în 37% dintre cazuri, P. aeruginosa în 17%, iar Proteus mirabilis în 10%⁽¹⁷⁾. Pe de altă parte, un studiu care a inclus pacienți nespitalizați cu ulcerații a evidențiat P. aeruginosa ca fiind microorganismul cel mai frecvent izolat de la nivelul tuturor leziunilor, exceptând ulcerele de presiune. Procentul tulpinilor rezistente de P. aeruginosa a fost de 33,3%⁽¹⁸⁾. 
În ceea ce privește infecțiile polimicrobiene, cel mai frecvent au fost identificați S. aureus și P. aeruginosa⁽¹⁷⁾. Trebuie avut în vedere că aceste două microorganisme sunt implicate în infecții cronice, având abilitatea de a forma biofilm. Biofilmul are rolul de a proteja bacteria împotriva răspunsului imun al gazdei și a antibioticelor. P. aeruginosa a fost identificat mai frecvent în ulcerele de mai mari dimensiuni⁽¹⁹⁾. De remarcat că, în antecedente, pacientul nostru a prezentat coinfecție cu S. aureus și P. aeruginosa, dar la determinări ulterioare S. aureus nu a mai fost pus în evidență.
Într-un studiu recent, care a inclus 970 de pacienți cu ulcere cronice ale membrelor inferioare, s-a identificat P. aeruginosa în culturile bacteriene la o treime dintre pacienți. În plus, a fost identificată o corelație pozitivă între durata de evoluție a leziunii și infecția cu P. aeruginosa⁽²⁰⁾. Un studiu realizat în Danemarca atrage atenția asupra faptului că P. aeruginosa poate conduce la creșterea în dimensiuni a ulcerului și la întârzierea vindecării. Se pare că P. aeruginosa induce eliberarea de metaloproteinaze, cu efect distructiv asupra țesutului cutanat, fiind inhibată și dezvoltarea fibroblastelor⁽¹⁶⁾. Acest fapt pare să fie valabil și în cazul nostru, pacientul prezentând un ulcer de mari dimensiuni, cu evoluție îndelungată și fără semne de vindecare.
Studiul realizat de Georgescu și colab. a analizat principalii factori de virulență a tulpinilor de P. aeruginosa izolate de la nivelul pacienților cu ulcere cronice ale membrelor inferioare. Aceștia au identificat că majoritatea tulpinilor produceau hemolizine, lipaze și lecitinaze⁽²¹⁾.

Concluzii

Ulcerul venos cronic al membrelor inferioare reprezintă o condiție debilitantă asociată cu un important impact psihosocial. Infecția reprezintă un factor negativ cu implicații nefavorabile asupra procesului de vindecare, iar cu cât dimensiunea ulcerației este mai mare și evoluția mai îndelungată, cu atât riscul de infecție crește.