Infecţii intestinale ale epocii moderne: diareea călătorului prin ochiul clinicianului

Introducere

Dacă articolul din numărul anterior pe tema diareei călătorului (DC) a abordat această patologie prin prisma microbiologului şi a epidemiologului chemați să identifice agentul patogen și să stabilească regiunile la risc, dar și factorii favorizanți sau predispozanți, prezenta lucrare își propune să schimbe perspectiva de abordare a respectivei patologii, analizând cu „ochiul“ clinicianului problematica diagnosticului și a măsurilor de tratament ce se impun într-o astfel de afecțiune. Caracteristicile și circumstanțele de apariție a DC determină ca diagnosticul acesteia să fie unul eminamente clinic (coprocultura cu antibiogramă fiind rareori necesară!), bazat pe o anamneză riguroasă care trebuie să ia în considerare atât aspectele microbiologice, precum și pe cele epidemiologice și fiziopatologice ale bolii⁽¹⁾. Tratamentul constă în măsuri menite să corecteze pierderile de apă și electroliți (reechilibrare hidro-electrolitică), să atenueze simptomatologia (inhibitori de motilitate intestinală, analgezice, antispastice etc.) și să anihileze cauza, antibioticele intestinale bactericide cu spectru larg fiind cel mai des folosite în acest sens⁽¹⁾. În condițiile apariției unui episod de DC, măsurile terapeutice pot fi inițiate de medicul căruia i se adresează respectivul pacient, dar chiar și de pacientul în cauză, dacă acesta a fost corect instruit de medicul său curant înainte de plecarea în călătorie⁽²⁾.

Diagnostic

Diagnosticul DC pleacă de la definiția bolii, care presupune prezența a trei sau mai multe scaune neformate pe zi (de cele mai multe ori apoase și foarte numeroase), cu simptome enterice asociate (durere colicativă, balonare, uneori greață și vărsături) și consecințe datorate pierderilor hidro-electrolitice (gură uscată, deshidratare, uneori chiar oligurie, tulburări de ritm cardiac) la un călător care se deplasează dintr-o regiune în alta, în special către zonele subdezvoltate sau în curs de dezvoltare⁽³⁾. Așadar, DC ține de deplasarea unei persoane dintr-o zonă cu risc scăzut într-o regiune cu risc înalt, care contractează o infecție intestinală, fiind cea mai frecventă afecțiune întâlnită la persoanele care călătoresc în țări în curs de dezvoltare⁽⁴⁾. În prezent, este bine cunoscut că riscul de apariție a DC diferă în funcție de zona vizitată, el plecând de la valori de 8% în cazul călătoriilor în țările foarte dezvoltate și ajungând la peste 65% pentru zonele cu risc înalt^(4,12). Așadar, zona de unde provine pacientul, coroborată cu cea vizitată, poate orienta diagnosticul clinicianului, știut fiind că există unele regiuni cu risc scăzut (ex: SUA, Canada), unele cu risc intermediar (Europa Centrală și de Est) și altele cu risc înalt (Africa, Asia sau Mexic)⁽⁵⁾. Se estimează că anual peste 50 de milioane de persoane călătoresc din țări industrializate în zone cu climat tropical sau subtropical⁽⁶⁾, iar dintre acestea, între 30% și 70% ajung să fie afectate de DC⁽³⁾. Riscul de apariție a DC ține nu numai de regiunea unde are loc călătoria, dar și de anotimpul în care are loc aceasta, incidența fiind mai mare în perioadele călduroase sau ploioase^(7,12).

Totodată, prin prisma datelor epidemiologice, zona vizitată poate sugera clinicianului și posibila etiologie, unele microorganisme fiind mai frecvent întâlnite în anumite regiuni⁽⁸⁾. Spre exemplu, E. coli enterotoxigenic (ETEC) și E. coli enteroagregativ (EAEC) produc jumătate din totalul cazurilor de DC diagnosticate în America Latină și Africa, în timp ce în Asia au fost identificate mai des Campylobacter jejuni, Shigella spp. și Salmonella spp.^(8,9), iar în Nepal - Giardia lamblia⁽¹⁰⁾. Indiferent însă de zona de risc, datele epidemiologice au evidențiat că etiologia bacteriană este de departe cea mai frecvent întâlnită (80-90%)^(10,11), în timp ce etiologiile virală (reprezentată mai ales de norovirusuri) și parazitară sunt incriminate într-un număr mult mai mic de cazuri^(9,10,12).

De cele mai multe ori, sursa de infecție o reprezintă igiena defectuoasă a mâinilor, a apei de băut și a alimentelor ingerate⁽³⁾. DC este asociată frecvent atât cu consumul apei de la robinet care nu respectă standardele de potabilitate și a cuburilor de gheață pentru care este folosită o sursă de apă neadecvată, cât și cu utilizarea unor alimente la risc, fie de tipul celor ușor alterabile (lapte, pește, fructe de mare, icre), fie al celor insuficient pregătite termic, fie al celor care se folosesc de regulă proaspete, dar pentru care nu se respectă condițiile de sanitație (legume, fructe)^(1,7).

Pentru o acuratețe mult mai bună a diagnosticului, clinicianul trebuie să conducă anamneza de așa manieră, încât să cerceteze și existența unor factori predispozanți sau favorizanți în apariția DC₍₁₂₎. Vârsta pare să fie unul din factorii predispozanți, DC fiind mai frecventă la copiii mici sau la tinerii cu vârsta între 21 și 29 de ani⁽⁷⁾. Grupa de sânge poate fi considerată un factor predispozant, boala fiind mai des întâlnită la pacienții de grup 0I⁽¹²⁾. Între factorii favorizanți sunt de menționat în principal comorbiditățile⁽⁷⁾. Spre exemplu, unele studii arată o incidență mai crescută a DC la persoanele cu aclorhidie, la cele gastrectomizate sau la cele care utilizează în mod curent inhibitori de pompă de protoni⁽⁷⁾. Din rândul pacienților cu risc crescut de DC datorată patologiilor cronice de fond, nu trebuie omiși nici călătorii cu imunodeficiențe sau care urmează anumite tratamente imunosupresoare⁽⁷⁾.

După cum o arată şi denumirea, simptomul/semnul clinic omniprezent este diareea, la care se asociază tenesme rectale, durere abdominală, balonare, uneori greață, vărsături și/sau febră, simptome/semne clinice de deshidratare (gură/tegumente uscate, uneori chiar oligurie, tulburări de ritm cardiac), astenie şi anorexie⁽⁴⁾. Simptomele ce apar sunt rezultatul intensității mecanismelor de tip secretor inițiate prin acțiunea toxinelor de origine bacteriană (frecvent în cazul Staphylococcus aureus sau Bacillus cereus), a celor de tip non-secretor determinate de deficitul de lactază sau malabsorbție și/sau a proceselor de sinteză și eliberare a citokinelor și a altor mediatori inflamatori în urma agresiunii infecțioase, cu afectarea consecutivă a motilității intestinale^(9,12). Aproximativ 80% dintre pacienții cu DC asociază dureri abdominale, 10-25% dezvoltă și febră, iar greața și vărsăturile pot apărea în 10-25% din cazuri^(4,7). Boala debutează, de regulă, la 3-15 zile de la ajungerea călătorului la destinație (în zona de risc), iar manifestările clinice pot dura între 1 și 14 zile, aproximativ jumătate dintre pacienți având simptome pentru 5-10 zile⁽⁴⁾. Forma clasică de DC are etiologie bacteriană, E. coli enterotoxigen fiind germenul cel mai frecvent incriminat; debutează după 3-5 zile de la sosirea persoanei în regiunea la risc și se caracterizează prin apariția de scaune apoase, numeroase, asociate cu dureri abdominale, astenie și anorexie^(9,10). Rareori (1-3% din cazuri), DC poate fi produsă de Campylobacter jejuni sau Shigella spp., forma clinică îmbrăcând un aspect dizenteriform, cu scaune diareice cu mucus, sânge și, în cazurile mai severe, chiar puroi, asociate cu febră și tenesme rectale^(7,9,10).

Cele mai „zgomotoase“ forme clinice de DC sunt cele de tip holeriform produse de virusuri (frecvent, norovirusuri și rotavirusuri), caracterizate prin debutul rapid, numărul mare de scaune diareice apoase, asociate cu greață, vărsături, deshidratare masivă și doar rareori febră⁽¹⁰⁾. Prin inhibarea motilității gastrice, virusurile inhibă golirea stomacului, favorizând astfel apariția senzației de greață și a vărsăturilor^(9,10). Debutul tardiv, durata mai lungă a unei simptomatologii nu foarte zgomotoase în care un loc principal îl ocupă eructațiile, greața și vărsăturile, precum și răspunsul nesatisfăcător la măsurile obișnuite de tratament orientează clinicianul mai degrabă către o etiologie parazitară, infecția cu Giardia lamblia fiind cel mai tipic exemplu⁽¹⁰⁾. În aproximativ 2% din cazurile de DC se observă persistența simptomelor pentru două sau mai multe săptămâni, situație mai frecvent întâlnită la persoanele sub 60 de ani de sex feminin, simptomatologia fiind asemănătoare celei descrise la pacienții cu intestin iritabil⁽⁹⁾. Studii recente susțin că între 10% și 31% dintre pacienții cu istoric de diaree infecțioasă/DC au dezvoltat în timp sindrom de intestin iritabil⁽⁶⁾.

Întrucât precizarea afecțiunii trebuie să se încheie cât mai repede cu putință, cu instituirea grabnică a unor măsuri terapeutice care să restabilească în cel mai scurt timp confortul și starea de sănătate a pacientului, diagnosticul de DC nu poate fi decât clinic, în care anamneza reprezintă unul dintre pilonii cei mai importanți⁽¹⁾. În plus, în 24-50% din cazurile de DC nu se poate identifica agentul cauzal, ceea ce face practic imposibil diagnosticul etiologic de acuratețe, cu recomandarea soluțiilor terapeutice specifice aferente^(12,13). Mai mult, se pare că bacteriile patogene care conduc la apariția DC sunt de cele mai multe ori nedetectabile prin metodele clasice⁽¹³⁾. Aceste considerente, împreună cu cele care țin de timpul mult prea lung pe care l-ar implica procedurile de izolare și cultivare a germenilor, au determinat clinicienii să nu includă examenul microbiologic al materiilor fecale (cu antibiograma aferentă) ca investigație paraclinică necesară în DC, medicul fiind chemat să judece cazul în contextul particularităților epidemiologice, al anamnezei bine conduse și al examenului clinic⁽¹²⁾.

Diagnostic diferențial

În cazul DC, diagnosticul diferențial poate fi realizat cu alte patologii care provoacă diaree, infecțioase sau neinfecțioase⁽¹⁰⁾. Dintre patologiile de natură infecțioasă, se pot menționa febra dengue, malaria, gripa sau infecția cu HIV, iar dintre cele neinfecțioase sunt de amintit diareile cauzate de alimente care fermentează, cele endocrine (hipertiroidie) sau cele determinate de administrarea unor medicamente⁽¹⁰⁾.

Tratament

Prin simptomatologia sa, DC poate să provoace (nu de puține ori!) incapacitate de muncă pe o perioadă însemnată de timp (cel puțin 2-3 zile), dacă este să ne gândim că ea apare la persoane care călătoresc pentru perioade relativ scurte de timp (afaceri, minivacanțe)⁽⁶⁾. Aproximativ 40% dintre călătorii afectați sunt nevoiți să-și modifice programul călătoriei, 20% dintre ei ajungând să stea la pat, iar aproape 1% necesitând chiar spitalizare⁽⁷⁾. Iată de ce diagnosticul trebuie să fie precizat cât mai repede, iar măsurile terapeutice să fie instituite imediat, chiar dacă de foarte multe ori empiric, însă folosind soluții eficiente, cu rază largă de acțiune⁽¹²⁾.

Principiile în alegerea tratamentului vizează cauza (bacteria/ bacteriile/ agenții patogeni incriminați), simptomele principale (diareea, durerea colicativă și balonarea), precum și corectarea consecințelor (pierderile de apă și electroliți), toate împreună putând scurta suferința pacientului și grăbi vindecarea acestuia⁽¹⁾. Trebuie precizat însă foarte clar că tratamentul exclusiv simptomatic poate ameliora suferința pacientului cu DC, dar nu poate grăbi vindecarea acestuia⁽¹⁴⁾. Singurul tratament care asigură scurtarea și vindecarea bolii fără urmări pe termen mediu și lung (riscul de intestin iritabil postinfecțios) este tratamentul etiologic, reprezentat în cele mai multe cazuri de terapia antibiotică⁽²⁾.

În condițiile etiologiei predominant bacteriene (până la 90% din cazuri), prima opțiune terapeutică este antibioterapia (mai ales cea puțin absorbabilă sau neabsorbailă cu spectru larg cum este rifaximina-a), la care să se asocieze celelalte măsuri^(10,12). (Încă din anii 1950 s-a observat că administrarea de antibiotice călătorilor spre zone de risc poate preveni DC, sugerând astfel etiologia reprezentată de bacterii⁽⁹⁾.) Din cauza etiologiei predominant bacteriene, coroborată cu necesitatea unui tratament rapid și a faptului că susceptibilitatea la antibiotice in vivo poate fi diferită de cea obținută în urma antibiogramei in vitro, antibioterapia se administrează de cele mai multe ori empiric, fără a se mai recolta materialul biologic în vederea efectuării coproculturii și a antibiogramei^(12). Măsurarea răspunsului la administrarea unui antibiotic se definește ca durata diareei după inițierea antibioterapiei (timpul scurs de la debutul tratamentului și până la ultimul scaun neformat)⁽²⁾. Studiile controlate placebo au demonstrat că utilizarea antibioticelor reduce semnificativ nu numai durata până la ultimul scaun neformat (de la 80-90 de ore la 25-30 de ore), dar și numărul scaunelor diareice raportate de pacienți în respectiva perioadă (de la 11 scaune diareice pe zi în medie pentru placebo, la doar 5 scaune diareice pe zi în medie în cazul celor care au urmat tratament antibiotic)⁽²⁾. Conform raportului experților dat publicității în anul 2009 de către Societatea Internațională de Medicina Călătorului, cele mai recomandate antibiotice în cazul pacienților cu DC sunt fluorochinolonele (ofloxacina/ norfloxacina/ ciprofloxacina/  levofloxacina), rifaximina-a sau azitromicina, durata tratamentului antibiotic fiind, în medie, de 3-5 zile⁽²⁾.

Fluorochinolonele au început să fie folosite din ce în ce mai frecvent după instalarea rezistenței la combinația trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMX) folosită anterior pe scară foarte largă în astfel de afecțiuni⁽²⁾. Ciprofloxacina a ajuns astfel de departe cea mai studiată și folosită fluorochinolonă în DC⁽²⁾. Însă utilizarea pe scară largă a fluorochinolonelor în DC, dar și în cazul altor infecții intestinale, avea să atragă atenția medicilor prescriptori asupra unor potențiale riscuri pe care le-ar putea presupune folosirea acestei clase de antibiotice absorbabile la pacienți cu infecții intestinale⁽²⁾. În primul rând, este vorba de riscul crescut de fotosensibilizare pe care îl prezintă fluorochinolonele, pacienții fiind nevoiți să evite expunerea la soare și la radiația ultravioletă pe durata tratamentului⁽¹⁵⁾. Mai mult, în iulie 2008, Food and Drug Administration (FDA) din S.U.A. a atras atenția cu privire la posibila apariție a tendinitei și a rupturii de tendon în timpul administrării de fluorochinolone⁽⁹⁾. Apoi se adaugă faptul că anumite antibiotice pot complica cu sindrom hemolitic uremic evoluția unei infecții intestinale cu E. coli producătoare de toxină Shiga-like (STEC), fluorochinolonele fiind printre antibioticele incriminate în astfel de cazuri, uneori chiar fatale⁽²⁾. În alte situații s-a remarcat că administrarea de antibiotice poate duce la prelungirea sau agravarea infecției intestinale cauzate de anumite tulpini „netifoide“ de Salmonella (NTS)⁽²⁾. Un studiu citat frecvent în literatura de specialitate vine să arate că terapia cu ciprofloxacină la astfel de pacienți poate prelungi durata bolii cu mai mult de 3 săptămâni⁽²⁾. Un alt aspect care a fost observat și de care trebuie să se țină seama se referă la faptul că utilizarea antibioticelor absorbabile la pacienți cu infecții intestinale poate predispune la infecții supraadăugate cu germeni condiționat patogeni apărute ca urmare a acțiunii selective a concentrațiilor mici de antibiotic neabsorbit asupra microbiotei intestinale, mai ales asupra celei aflate în segmentele distale ale intestinului gros (sigmoid)⁽²⁾. Din ce în ce mai multe publicații raportează cazuri de colită pseudomembranoasă cu Clostridium difficile ca urmare a depopulării selective a florei colonului după administrarea de ciprofloxacină⁽²⁾. Nu în ultimul rând, medicul care ajunge să recomande empiric un antibiotic unui pacient cu DC va trebui să aibă în vedere și aspectele legate de posibila rezistență care poate exista deja sau se poate dezvolta la respectivul antibiotic pe parcursul tratamentului⁽²⁾. Folosirea intensă a antibioticelor absorbabile în ultima vreme atât la oameni, cât și la animalele domestice crescute mai ales pentru consum a condus la o explozie de cazuri de rezistență specifică și încrucișată la respectivele antibiotice, mai ales a tulpinilor patogene cu tropism intestinal, ceea ce a limitat foarte mult opțiunile terapeutice specifice în astfel de situații⁽²⁾. În prezent, se estimează că foarte multe tulpini de E. coli enterotoxigen (ETEC), Clostridium jejuni, Shigella și Campylobacter au devenit rezistente la fluorochinolone (inclusiv ciprofloxacină)⁽²⁾. Și mai trebuie amintit un lucru important, care ține de această dată mai mult de toleranța utilizării unui antibiotic, știut fiind că un antibiotic absorbabil are mult mai multe potențiale reacții adverse sistemice, care în condițiile utilizării antibioticelor puțin absorbabile sau neabsorbabile ar putea fi minimizate sau chiar evitate⁽²⁾.

Rifaximina-a s-a impus drept principala opțiune antibiotică de recomandat empiric la pacienții cu DC care nu prezintă și manifestări clinice severe de invazivitate a infecției intestinale (sânge în scaun, febră persistentă/ascensionată)⁽¹⁶⁾. Rifaximina-a este un antibiotic neabsorbabil bactericid cu spectru larg care asigură concentrații optime pe toată lungimea tractului intestinal și, în plus, are și un risc minim de a dezvolta rezistență specifică datorită mecanismului său de acțiune la nivelul ARN polimerazei bacteriene⁽¹⁷⁾. Doar un procent mai mic de 1% din doza administrată se absoarbe în plasmă, iar 97% este eliminată nemodificată în scaun⁽¹⁷⁾. Din cauza concentrației plasmatice mici, interacțiunile sistemice cu alte medicamente sunt reduse (4). Rifaximina-a are o acțiune bactericidă asupra E. coli enterotoxigen, E. coli enteroagregativ, Salmonella, Shigella și Campylobacter, acestea fiind, după cum am arătat anterior, unele dintre principalele cauze de DC⁽⁴⁾.

Există foarte multe studii care au demonstrat că, la pacienții cu DC, rifaximina-a:

scurtează semnificativ (de 2 până la 3 ori) timpul până la ultimul scaun neformat (comparativ cu placebo)^(13,18);

scurtează semnificativ durata bolii (comparativ cu combinația antibiotică trimetoprim/sulfmetoxazol)⁽¹⁴⁾;

are o eficacitate superioară tratamentului simptomatic cu loperamid⁽¹⁶⁾;

este o alternativă sigură și eficientă la ciprofloxacină⁽¹¹⁾, având nivel maxim (1A) de evidență și recomandare⁽²⁾;

trebuie să fie prima opțiune terapeutică, datorită eficacității, tolerabilității și profilului său de siguranță remarcabil⁽¹⁶⁾.

În toate studiile clinice, rifaximina-a a dovedit o tolerabilitate identică cu placebo, sugerând că acest antibiotic neabsorbabil, spre deosebire de antibioticele absorbabile, poate avea un risc minim de a dezvolta reacții adverse sistemice⁽²⁾.

Azitromicina se impune a se folosi ca tratament antibiotic sistemic în cazul în care la un pacient cu DC se constată prezența sângelui în scaun, asociată cu febră înaltă și persistentă, ceea ce denotă invazivitatea infecției intestinale⁽⁹⁾. În aceste situații, rifaximina-a poate fi folosită eventual doar ca tratament adjuvant pentru controlul infecției bacteriene la poarta de intrare⁽²⁾. Fiind un antibiotic absorbabil care poate prezenta în egală măsură riscurile evidențiate mai sus pentru fluorochinolone, azitromicina trebuie utilizată cu foarte mare precauție și responsabilitate la pacienții cu DC⁽²⁾.

Alte tratamente care să vizeze cauza DC, precum antiinfecțioasele intestinale de tipul furazolidonului sau al clorchinaldolului, nu sunt amintite de ghidurile sau tratatele de medicina călătoriei, atât din cauza evidențelor mult prea sărace și neconcludente, a limitării utilizării lor pe scară largă, cât și a posibilelor reacții adverse sistemice, unele chiar severe (de exemplu, anemie hemolitică sau agranulocitoză în cazul furazolidonului, nevrită periferică sau nevrită optică în cazul clorchinaldolului) care pot apărea ca urmare a absorbției lor intestinale^(2,19,20).

Există preocupări în a utiliza și anumite probiotice la pacienții cu DC, însă studiile sunt puține, iar rezultatele acestora nu indică o diferență semnificativă în ceea ce privește scurtarea perioadei de evoluție a DC în cazul folosirii lor⁽¹⁰⁾. Poate că mai indicată ar fi recomandarea lor după finalizarea tratamentului specific, cu scopul de a consolida beneficiile acestuia⁽¹⁾.

Medicamentele simptomatice, precum inhibitorii de motilitate/antispasticele și antialgicele, se pot asocia la terapia specifică cu un antibiotic, de la caz la caz⁽¹²⁾. Asocierea inhibitorilor de motilitate ameliorează simptomatologia, unele studii subliniind efectele benefice ale utilizării combinate de antibiotic și inhibitor de motilitate, această asociere îmbunătățind starea pacientului și grăbind vindecarea⁽²¹⁾. Cel mai bine studiat și larg folosit inhibitor de motilitate este loperamid, el având totodată și proprietăți antisecretorii⁽²⁾. Aproximativ 80% dintre pacienții cu DC au răspuns favorabil (în mai puțin de 24 de ore) la tratamentul combinat cu rifaximină-a și loperamid⁽⁴⁾. De subliniat că inhibitorul de motilitate trebuie folosit doar asociat cu antibioterapia specifică, fiind de evitat în cazul scaunelor diareice care conțin sânge (chiar dacă s-ar asocia cu un antibiotic!)⁽¹⁰⁾. Administrarea inhibitorilor de motilitate trebuie oprită în condițiile în care simptomele se agravează⁽¹⁰⁾.

Experții Societății Internaționale de Medicină a Călătorului recomandă pentru tratamentul farmacologic al pacienților cu DC asocierea de rifaximină-a (800 mg/zi) și loperamid, timp de 3-5 zile, ceea ce asigură cea mai rapidă ameliorare a simptomatologiei⁽²⁾.

Alt medicament simptomatic care ar putea fi folosit în cazurile ușoare este reprezentat de subsalicilatul de bismut⁽²⁾. Subsalicilatul de bismut poate fi folosit în tratamentul DC ca agent antisecretor şi antidiareic nespecific, dar utilizarea acestuia este anevoioasă ținând cont de doza mare și frecvența crescută de administrare, și anume la fiecare jumătate de oră, până se oprește diareea⁽¹⁰⁾. Alt dezavantaj este reprezentat de posibila toxicitate a salicilatului în cazul administrării concomitente a altor medicamente și la unele categorii de pacienții⁽¹⁰⁾. În plus, colorarea în negru a limbii și a scaunelor pot alarma nejustificat pacientul, scăzându-i și mai mult complianța la tratament⁽²²⁾.

Reechilibrarea hidro-electrolitică se realizează în funcție de severitatea deshidratării, în cazul celei ușoare fiind suficient consumul de lichide sau de sucuri de fructe, în timp ce pentru formele mai severe se recomandă administrarea de săruri de rehidratare orală în cantități corespunzătoare pierderilor⁽¹⁰⁾. Reechilibrarea pe cale endovenoasă se impune doar în cazurile foarte severe care necesită spitalizare⁽¹⁾. Concomitent cu reechilibrarea electrolitică nu se recomandă utilizarea adsorbanților intestinali de tipul cărbunelui medicinal sau al argilelor hidrofile, întrucât aceștia pot determina scăderea absorbției intestinale a respectivilor electroliți prin creșterea eliminării lor prin materiile fecale⁽¹⁾.

Odată cu reechilibrarea hidro-electrolitică, se recomandă și o dietă de cruțare, fără alimente care ar accelera suplimentar tranzitul intestinal (ex: fibre) sau ar favoriza procesele de fermentație de la nivel intestinal (ex: polizaharide neabsorbabile)⁽¹⁾.

Prin programe educaționale specifice, se încearcă în prezent ca toate aceste măsuri de tratament prezentate mai sus să poată fi inițiate și aplicate de pacientul în cauză de la primele simptome de boală. În condițiile în care, înainte de plecarea într-o astfel de deplasare, călătorul este corect instruit de medicul său curant cu privire la măsurile de tratament al bolii, el poate să și le aplice singur în eventualitatea nefericită a apariției simptomatologiei caracteristice odată cu ajungerea la destinație⁽²⁾.

Concluzii

Fiind vorba de o afecțiune cu un debut brutal și cu simptome care pot obliga pacientul să-și modifice radical scopul deplasării, DC impune un diagnostic rapid și măsuri terapeutice imediate menite să scurteze durata bolii și să asigure condiții optime de vindecare. Pentru a putea pune un diagnostic corect cât mai repede cu putință, medicul trebuie să se bazeze pe cercetarea cât mai atentă a circumstanțele epidemiologice, etiologice și fiziopatologice de apariție a bolii și să evalueze cât mai bine simptomele și semnele clinice ale pacientului. Odată adunate toate aceste date, ele vor putea fi integrate în algoritmul de diagnostic, rezultând apoi și terapia potrivită fiecărui caz în parte. Deoarece la originea scaunelor diareice întâlnite la pacienții cu DC stau bacteriile, tratamentul constă în administrarea empirică de antibiotice la care se asociază medicamente simptomatice (inhibitori de motilitate de tipul loperamidului), precum și măsuri de reechilibrare hidro-electrolitică. Datorită profilului lor superior de eficacitate și siguranță, sunt preferate antibioticele puțin absorbabile sau neabsorbabile, cum ar fi, spre exemplu, rifaximina-a, antibiotic intestinal bactericid cu spectru larg și acțiune asupra majorității agenților etiologici, care în prezent reprezintă prima opțiune de tratament empiric la pacienții cu DC, având nivelul maxim de evidență și recomandare pentru această patologie (1A).

Deoarece medicina modernă nu presupune numai „a trata“, ci și „a preveni“, în numărul viitor vom căuta să vedem cum anume se aplică un asemenea concept în cazul DC, o patologie în care o astfel de abordare reprezintă cheia unor deplasări de succes.

Conflict de interese: Autorii declară că nu există nici un conflict de interese.