Prevenţia HIV începe în cabinet: utilizarea PrEP în medicina primară

Introducere

La nivel mondial, infecția cu virusul imunodeficienței umane (HIV) continuă să reprezinte o provocare semnificativă pentru sănătatea publică, afectând aproximativ 40,8 milioane de persoane. În cursul anului 2024 au fost estimate în jur de 1,3 milioane de cazuri noi. În ultimele decenii s-au înregistrat progrese importante, reflectate prin reducerea numărului de infecții noi cu aproximativ 40% și a mortalității asociate cu sindromul imunodeficienței umane dobândite (SIDA) cu peste jumătate comparativ cu anul 2010. Cu toate acestea, accesul la tratament rămâne inegal, aproximativ 9,2 milioane de persoane nu beneficia­ză încă de terapie antiretrovirală – ART. Epidemia este în continuare disproporționat concentrată în anumite regiuni, în special în Africa Subsahariană, precum și în rândul populațiilor vulnerabile (UNAIDS, 2025)⁽¹⁾.

Conform Compartimentului pentru monitorizarea și evaluarea infecției HIV/SIDA în România al Institutului Național de Boli Infecțioase „Prof. Dr. Matei Balș”, la sfârșitul anului 2025 în România erau raportate 19.315 persoane care trăiesc cu HIV. Dintre acestea, 16.835 beneficiau de ART sau de profilaxie preexpunere (PrEP), conform datelor furnizate de Unitatea de Asistență Tehnică și Management (UATM). Pe parcursul anului 2025 au fost înregistrate 672 de cazuri noi de infecție HIV/SIDA, în timp ce numărul deceselor raportate în aceeași perioadă a fost de 190, pe baza înregistrărilor din baza națională de date pentru cazurile de SIDA⁽²⁾. Aceste date reflectă o evoluție continuă a epidemiei la nivel național, subliniind necesitatea consolidării măsurilor de prevenție, depistare precoce și asigurare a accesului la tratament (figura 1).

PrEP reprezintă una dintre cele mai eficiente in­ter­venții moderne pentru prevenirea infecției cu HIV, având un impact semnificativ asupra reducerii incidenței la nivel individual și populațional. Studiile clinice și datele din viața reală arată că PrEP poate reduce riscul de transmitere sexuală cu peste 90% atunci când este utilizată corect⁽³⁾. La nivel populațional, extinderea utilizării PrEP în rândul persoanelor la risc este asociată cu scăderea numărului de infecții noi, iar modelele epidemiologice indică reduceri semnificative ale incidenței în funcție de acoperirea intervenției⁽⁴⁾. Integrarea PrEP în strategiile de prevenție, alături de testare și tratament, contribuie la controlul epidemiei și la atingerea obiectivelor globale de sănătate publică. În acest context, medicul de familie joacă un rol esențial în identificarea pacienților eligibili și în facilitarea accesului la această intervenție preventivă.

Utilizarea PrEP se integrează în mod complementar în strategia 95-95-95 elaborată de UNAIDS, având un rol important în limitarea apariției de noi cazuri de HIV. Deși acest cadru strategic vizează în principal creșterea ratei de diagnostic, accesul la tratament și obținerea supresiei virale, intervențiile de prevenție rămân esențiale pentru atingerea acestor obiective la nivel global. Prin protejarea persoanelor HIV-negative din grupele de risc, PrEP contribuie la reducerea transmiterii și la scăderea incidenței la nivel populațional. În acest fel, includerea PrEP în practica medicală curentă completează intervențiile existente și sprijină atingerea țintelor stabilite pentru controlul epidemiei (figura 2).

Rezultate

Conform ghidurilor elaborate de European AIDS Clinical Society (EACS), PrEP este definită ca utilizarea medicamentelor antiretrovirale de către persoane HIV-negative, în scopul reducerii riscului de infectare cu HIV, înainte de o potențială expunere la virus.

PrEP se adresează persoanelor active sexual care prezintă risc de expunere la HIV, în special în situațiile în care prezervativul nu este utilizat constant. Grupe la risc sunt considerate: bărbații HIV-negativi care fac sex cu bărbați (BSB) și persoanele transgender, atunci când utilizarea prezervativului este inconstantă în relații ocazionale sau cu parteneri infectați cu HIV care nu urmează tratament ART (cu viremie detectabilă). De asemenea, prezența unei infecții cu transmitere sexuală recente, utilizarea profilaxiei postexpunere sau practicile de tip chemsex pot indica un risc crescut de infecție. În același timp, PrEP este recomandată și femeilor și bărbaților heterosexuali HIV-negativi care nu utilizează constant prezervativul și care pot avea parteneri cu infecție HIV netratată sau insuficient controlată (figura 3).

PrEP este o intervenție medicală care oferă un nivel ridicat de protecție împotriva transmiterii HIV, dar nu protejează împotriva altor infecții cu transmitere sexuală sau a sarcinii și ar trebui utilizată în combinație cu alte metode preventive. PrEP trebuie supravegheată de un medic cu experiență în sănătatea sexuală și terapia HIV.

Combinațiile de antiretrovirale cel mai frecvent utilizate ca PrEP sunt tenofovir (TDF sau TAF) și emtricitabină, care acționează ca inhibitori nucleozidici/nucleotidici ai reverstranscriptazei (NRTI). După administrare orală, aceste medicamente sunt convertite intracelular în metaboliți activi (tenofovir-difosfat și emtricitabină-trifosfat), care concurează cu nucleozidele naturale pentru încorporarea în ADN-ul viral în curs de sinteză. Prin integrarea lor în lanțul de ADN proviral determină terminarea prematură a lanțului, blocând astfel procesul de transcripție inversă catalizat de reverstranscriptaza HIV. Administrarea profilactică determină menținerea unor concentrații tisulare și intracelulare adecvate (în special la nivelul mucoaselor rectale și genitale), ceea ce permite inhibarea replicării virale încă din stadiile foarte precoce ale expunerii, înainte de integrarea ADN-ului viral în genomul celulei-gazdă. Astfel, PrEP previne infecția sistemică prin blocarea unei etape esențiale din ciclul de replicare virală. Eficacitatea este dependentă de aderență, deoarece nivelurile insuficiente de medicament pot permite replicarea virală și infectarea⁽⁵⁾.

PrEP este disponibilă sub formă de preparate orale sau soluții injectabile. Cel mai frecvent medicament disponibil este o versiune generică cu 300 mg de tenofovir (formulat ca fumarat/maleat/fosfat de disoproxil) combinat cu 200 mg de emtricitabină (TDF/FTC). În anumite țări, TDF este etichetat ca 245 mg în loc de 300 mg pentru a reflecta cantitatea de promedicament (tenofovir disoproxil) și nu de sare de fumarat (fumarat de tenofovir disoproxil)⁽⁶⁾.

Forma orală poate fi utilizată în două moduri: zilnic și situațional. Medicația zilnică, în doză unică, poate fi administrată în orice moment al zilei. Pentru a atinge nivelul protector al concentrației medicamentului în sânge și țesuturi, sunt necesare minimum șapte zile. În acest interval se recomandă utilizarea prezervativului.

PrEP situațională necesită o anumită planificare și respectarea unei serii de linii directoare pentru a asigura eficacitatea maximă: se va indica doar la BSB care au relații sexuale rare (de exemplu, în medie, mai puțin de două ori pe săptămână) și își pot planifica relațiile sexuale cu cel puțin două ore în avans sau pot întârzia relațiile sexuale cu cel puțin două ore⁽⁷⁾. PrEP situațională se va indica în trei prize: se va iniția cu o doză dublă (două comprimate) de TDF/FTC, cu minimum două ore, dar preferabil cu 24 de ore înainte de actul sexual, și următoarele două prize, câte un comprimat la fiecare 24 de ore. Dacă activitatea sexuală continuă, se va administra câte o pastilă la fiecare 24 de ore, până la două zile după ultimul contact sexual⁽⁸⁾ –figurile 4 și 5.

Cabotegravirul injectabil cu acțiune prelungită (CAB-LA) și lenacapavirul cu acțiune prelungită (LEN-LA) pot fi luate în considerare, dacă sunt disponibile, ca alternativă la TXF/FTC atunci când clearance-ul creatininei sau densitatea minerală osoasă contraindică TXF/FTC sau când aderența la PrEP orală este scăzută. Eficacitatea CAB-LA și LEN-LA s-a dovedit superioară TDF/FTC zilnic la bărbați, femei transgender și alte femei, datorită unei aderențe mai bune.

În România, profilaxia preexpunere este disponibilă, însă implementarea sa în practica curentă rămâne limitată. Regimul utilizat în mod obișnuit constă în asocierea tenofovir disoproxil și emtricitabină, cu administrare zilnică. Deși combinația pe bază de tenofovir alafenamid este utilizată în anumite contexte la nivel internațional, aceasta nu este implementată pe scară largă pentru PrEP în România. Inițierea terapiei este realizată de medicii specialiști de boli infecțioase, în timp ce medicul de familie identifică persoanele eligibile, le consiliază și le direcționează către servicii specializate. Supravegherea pacienților presupune evaluarea aderenței la tratament, testare periodică pentru infecția cu HIV și screening pentru alte infecții cu transmitere sexuală. În pofida eficacității demonstrate, bariere precum accesul limitat, nivelul scăzut de informare și stigmatizarea continuă să limiteze utilizarea acestei intervenții preventive.

Evaluarea inițială înainte de inițierea PrEP este un pas esențial pentru asigurarea siguranței și eficienței intervenției. Confirmarea statusului negativ pentru HIV prin testare serologică este obligatorie, pentru a exclude o infecție existentă. De asemenea, se recomandă evaluarea funcției renale, având în vedere potențialele efecte ale terapiei bazate pe tenofovir disoproxil. Screeningul pentru hepatite virale, în special pentru virusurile hepatice B și C, este necesar pentru identificarea coinfecțiilor și orientarea conduitei terapeutice. În completare, testarea pentru alte infecții cu transmitere sexuală permite diagnosticarea și tratamentul acestora, contribuind la o abordare integrată a prevenției la persoanele cu risc crescut.

În cadrul monitorizării pacienților care utilizează PrEP, medicul de familie are un rol important în asigurarea continuității îngrijirii și în susținerea aderenței. Testarea pentru HIV este recomandată la fiecare trei luni, utilizând teste serologice de generația a IV-a (Ag/Ac) sau teste rapide validate, cu confirmare ulterioară în cazul unui rezultat pozitiv. Urmărirea funcției renale trebuie realizată periodic, în special la pacienții aflați sub tratament cu tenofovir disoproxil. Screeningul pentru infecții cu transmitere sexuală se efectuează în funcție de profilul de risc și include testarea pentru sifilis, gonoree și infecția cu Chlamydia⁽⁹⁾. Evaluarea statusului vaccinal este de asemenea esențială, fiind recomandată imunizarea împotriva infecțiilor cu virus hepatic A și B, precum și vaccinarea anti-HPV. Vaccinarea persoanelor neimunizate se poate realiza în regim compensat conform categoriilor eligibile prevăzute în Ordinul nr. 3120 din 12 septembrie 2023 emis de către Ministerul Sănătății⁽¹⁰⁾.

Identificarea reacțiilor adverse și managementul acestora asigură continuarea și personalizarea terapiei. „Start-up syndrome” este descris în primele săptămâni de la inițierea tratamentului. Sunt descrise simptome de intensitate redusă, gestionabile și autolimitante: greață, diaree, cefalee, fatigabilitate, disconfort abdominal. Nu necesită oprirea tratamentului, pot fi combătute cu antiemetice și hidratare. În general, dispar în două-patru săptămâni. Consilierea pacientului este esențială pentru continuarea PrEP. Reacții adverse severe au fost rar semnalate.

Toxicitatea renală, în special la TDF, este diagnosticată prin scăderea ratei de filtrare glomerulară (eRFG) și creșterea creatininei serice. Printre factorii de risc pentru această reacție, sunt considerați: vârsta peste 50 de ani, boala renală preexistentă și utilizarea concomitentă de antiinflamatoare nesteroidiene sau alte medicamente nefrotoxice. Profilaxia nefrotoxicității presupune evaluarea funcției renale anterior inițierii PrEP, monitorizarea ei la trei luni, apoi la șase luni, oprirea tratamentului în caz de apariție sau considerarea înlocuirii TDF/FTC cu TAF/FTC pentru cei eligibili.

Scăderea densității minerale osoase, în general ușoară, este reversibilă după oprirea PrEP. Nu necesită screening de rutină prin osteodensitometrie DEXA la persoanele tinere. Se consideră utile suplimentele cu calciu și vitamina D, precum și evaluarea factorilor de risc pentru osteoporoză în antecedentele heredocolaterale și personale.

Monitorizarea profilului lipidic este necesară pentru depistarea precoce a creșterii valorilor LDL-colesterolului și trigliceridelor serice. Consilierea stilului de viață și evaluarea riscului cardiovascular sunt necesare în contextul unor ușoare creșteri în greutate înregistrate mai ales în cazul terapiei cu TAF.

Rar, sunt menționate reacții alergice severe (rash, febră, simptome sistemice) care necesită oprirea terapiei. Toxicitatea hepatică este menționată mai ales în cazul coinfecției cu VHB⁽¹¹⁾.

PrEP este sigură și bine tolerată, reacțiile adverse frecvente sunt ușoare și tranzitorii, riscurile majore (renal, osos) sunt rare și monitorizabile, iar managementul corect presupune monitorizare regulată și individualizarea tratamentului (tabelul 1).

Discuție

Consilierea pacientului în cadrul PrEP presupune o abordare individualizată, bazată pe încredere și comunicare deschisă. Este necesară explorarea comportamentelor sexuale într-un mod nonstigmatizant, pentru a identifica corect nivelul de risc și a adapta strategiile de prevenție. În acest context, reducerea stigmei joacă un rol esențial, atât în ceea ce privește infecția cu HIV, cât și utilizarea PrEP, facilitând implicarea activă a pacientului în îngrijirea proprie. De asemenea, trebuie accentuată importanța aderenței, deoarece eficiența profilaxiei este strâns legată de administrarea consecventă a tratamentului. Educația pacientului ar trebui să includă principiile prevenției combinate, integrând PrEP cu alte metode, precum utilizarea prezervativului, testarea regulată pentru HIV și infecții cu transmitere sexuală, alături de vaccinare, acolo unde este indicată.

Integrarea PrEP în practica medicului de familie în România presupune adaptarea intervențiilor de prevenție la nivelul asistenței primare, cu accent pe identificarea precoce a persoanelor la risc și continuitatea îngrijirii. Screeningul poate fi realizat în cadrul consultațiilor curente sau preventive, prin integrarea unor întrebări țintite privind comportamentele sexuale și factorii de risc pentru HIV și alte infecții cu transmitere sexuală. În vederea inițierii PrEP, medicul de familie direcționează persoanele eligibile către medicul specialist (boli infecțioase). Monitorizarea ulterioară poate fi parțial asigurată la nivelul cabinetului de medicină de familie, incluzând urmărirea aderenței, evaluarea reacțiilor adverse și facilitarea testării periodice pentru HIV, cu trimitere către specialist în situații complexe sau la apariția complicațiilor. Colaborarea interdisciplinară este esențială și necesită coordonarea dintre medicul de familie, specialistul în boli infecțioase, medicul de laborator și alte servicii relevante, pentru a asigura o abordare integrată, continuă și centrată pe pacient.

Recomandări din ghiduri. Utilizarea profilaxiei preexpunere este susținută de ghidurile internaționale ca intervenție eficientă de prevenție a infecției cu HIV în rândul persoanelor cu risc crescut. Organizația Mondială a Sănătății recomandă implementarea PrEP în cadrul unor programe integrate de prevenție, care includ testare periodică, consiliere și acces facil la servicii medicale. În context european, European AIDS Clinical Society detaliază criteriile de eligibilitate, opțiunile terapeutice și strategiile de monitorizare, inclusiv regimurile de administrare continuă sau intermitentă. Transpunerea acestor recomandări în practica națională necesită adaptarea la specificul sistemului de sănătate, prin dezvoltarea unor circuite funcționale între medicina de familie și serviciile de boli infecțioase, asigurarea accesului la investigații esențiale și promovarea intervențiilor orientate către reducerea barierelor de acces și a stigmei.

Concluzii

În România, managementul infecției cu HIV este organizat prin intermediul Programului național de prevenire, supraveghere și control al infecției HIV/SIDA, coordonat de Ministerul Sănătății, care asigură accesul la diagnostic, tratament antiretroviral și monitorizare pentru persoanele infectate. Rețeaua de îngrijire este centrată pe servicii specializate de boli infecțioase, inclusiv centre de referință, precum Institutul Național de Boli Infecțioase „Matei Balș”, cu rol în coordonarea și implementarea intervențiilor terapeutice și de supraveghere. Deși programul național este bine consolidat în ceea ce privește tratamentul și monitorizarea pacienților, componenta de prevenție, în special profilaxia preexpunere, nu este încă integrată pe scară largă în sistemul public de sănătate. Implementarea PrEP rămâne limitată, fiind dependentă de inițiative locale și proiecte-pilot, ceea ce evidențiază necesitatea dezvoltării unor strategii naționale care să faciliteze accesul la prevenție modernă și să implice mai activ medicina de familie în identificarea și managementul persoanelor la risc.

Profilaxia preexpunere (PrEP) reprezintă o in­ter­ven­ție esențială, sigură și eficientă în prevenția infecției cu HIV, cu un rol din ce în ce mai important în practica medicinei de familie. Integrarea acesteia în asistența medicală primară permite identificarea precoce a persoanelor la risc și asigură continuitatea îngrijirii prin monitorizare și consiliere adaptată.

Medicul de familie are un rol central în managementul pacienților care utilizează PrEP, prin supravegherea atentă și susținerea aderenței la tratament, dar și prin consilierea activă privind necesitatea testării regulate pentru HIV, obligatoriu la fiecare trei luni. Un principiu fundamental al siguranței este reprezentat de excluderea infecției cu HIV înainte de inițierea profilaxiei, PrEP nefiind indicată în absența confirmării unui status HIV negativ.

De asemenea, evaluarea și monitorizarea funcției renale constituie o condiție esențială atât pentru inițierea, cât și pentru continuarea terapiei, având un rol-cheie în prevenirea efectelor adverse și în individualizarea tratamentului.

Prin urmare, succesul implementării PrEP depinde de respectarea riguroasă a acestor principii clinice, precum și de implicarea activă a medicului de familie în educația, monitorizarea și îngrijirea pacientului, contribuind astfel la reducerea transmiterii infecției cu HIV și la atingerea obiectivelor de sănătate publică.

Autor corespondent:  Ioana-Gabriela Budiu E-mail: ioana.budiu@gmail.com

CONFLICT OF INTEREST: none declared.

FINANCIAL SUPPORT: none declared.

This work is permanently accessible online free of charge and published under the CC-BY.