Aspecte ale etiologiei şi patogeniei otitei medii acute

Introducere

Otita medie (OM) este definită ca o infecţie la nivelul urechii medii, care include otita medie acută (OMA), otita medie cronică supurată (OMCS) şi otita medie cu efuziune (OME), reprezentând o cauză majoră de morbiditate la nivel global. Deşi otita medie poate apărea la orice vârstă, este cel mai frecvent întâlnită între 6 şi 24 de luni, cu scăderea semnificativă a incidenţei după vârsta de 5 ani, fiind al doilea cel mai frecvent diagnostic pediatric în departamentul de urgenţă, după infecţiile căilor respiratorii superioare. 

Etiologia OMA poate fi de natură virală, bacteriană sau coinfecţie virală-bacteriană ori bacteriană-bacteriană. Cele mai frecvente microorganisme bacteriene care cauzează otită medie sunt Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae netipabil (HiNT) şi Moraxella catarrhalis. În urma introducerii vaccinurilor pneumococice conjugate, pneumococii detectaţi în etiologia OMA au evoluat spre serotipuri nonvaccinale^(1-5). Factorii asociaţi cu incidenţa relativ mare la copii sunt imaturitatea sistemului imunitar şi a trompei lui Eustachio, împreună cu infecţii ale tractului respirator superior (TRS), dar şi alţi factori specifici gazdei şi de mediu, cum ar fi diateza atopică şi expunerea la fumul de tutun etc.⁽⁶⁾

Este important de menţionat faptul că virusurile de la nivelul căilor respiratorii superioare (virusul sinciţial respirator, coronavirusurile, virusurile gripale, adenovirusurile, metapneumovirusurile umane şi picornavirusurile) sunt contribuitori din ce în ce mai recunoscuţi în patogenia polimicrobiană a OM⁽⁷⁾.

Mai mulţi cercetători au evidenţiat importanţa infecţiilor virale ale TRS sau a colonizării nazofarigiene combinate cu oricare dintre primele două specii bacteriene izolate cel mai frecvent în cadrul otitei medii (Streptococcus pneumoniae şi Haemophilus influenzae). Autorii acestor studii au sugerat că prevenirea infecţiilor virale ale TRS asociate cu OM ar putea reduce incidenţa infecţiilor urechii medii în copilărie⁽⁸⁾.

Manifestări clinice ale OMA

Otita medie acută are un debut rapid, asociat cu unul sau mai multe dintre următoarele semne şi simptome: otalgie, otoree, cefalee, febră (≥39⁰ C), drenarea lichidului din ureche, pierderea apetitului, vărsături, diaree. Copiii mici mai prezintă simptome precum: iritabilitate, frecarea sau tragerea de ureche, tulburări ale somnului, plâns mai mult decât în mod normal etc.

Semnele şi simptomele comune la adulţi includ otalgia, drenarea lichidului din ureche şi tulburări de auz.

S-a observat că pneumococul este cel mai frecvent asociat cu o simptomatologie acută mai zgomotoasă, spre deosebire de HiNT şi M. catarrhalis, care sunt asociate mai frecvent cu cazuri de OMA mai puţin simptomatice (sau „silenţioase”), dar de durată mai lungă, putând cauza OMCS sau OME.

Factorii de risc ai otitei medii

Cel mai frecvent factor de risc îl reprezintă infecţiile tractului respirator superior. Alţi factori de risc pot fi: scăderea imunităţii din diferite cauze (HIV, diabet şi alte imunodeficienţe), o predispozitie genetică, anomalii anatomice ale palatului şi tensorului velopalatin, implanturi cohleare, deficit de vitamina A, alergii, status socioeconomic scăzut, istoric familial de OMA recurentă la părinţi sau fraţi etc.

Microbiologia OMA

Majoritatea datelor privind microbiologia OMA au fost documentate prin culturi ale lichidului din urechea medie, obţinut prin aspiraţie în urma timpanocentezei (puncţia membranei timpanice cu un ac de dimensiuni mici) sau a inciziei timpanului (miringotomie, utilizată mai ales pentru a permite scurgerea lichidului din urechea medie), fie în cazul perforaţiei spontane a timpanului. Astfel, în etiologia şi patogenia OMA au fost evidenţiaţi atât agenţi microbieni virali sau bacterieni, cât şi asociaţii microbiene.

1. Agenţi patogeni virali ai OMA

S-a demonstrat că există o relaţie puternică între infecţiile virale ale tractului respirator superior şi OMA, cu evidenţierea faptului că este necesară o infecţie virală anterioară a TRS pentru dezvoltarea OMA. Detectarea virusurilor direct din lichidul urechii medii (în principal prin metoda reacţiei de polimarizare în lanţ – PCR) a fost considerată o dovadă convingătoare a capacităţii acestora de a induce OMA⁽⁵⁾.

Virusurile gripale pot provoca OMA la copii, dar şi la adulţi. O analiză retrospectivă a bazei de date din Germania, cuprinzând peste 65.000 de pacienţi, demonstrează că otita medie a fost prezentă într-o rată mai mare la pacienţii cu gripă, comparativ cu pacienţii neinfectaţi cu virusul gripal, iar acest lucru a fost valabil mai ales la copii⁽⁹⁾.

Virusul respirator sinciţial (VRS) este unul dintre cele mai importante virusuri respiratorii care pot provoca infecţii la copii şi s-a sugerat că acest virus conduce adesea la OMA⁽⁶⁾. În 1985, Sarkkinen şi colab.⁽¹⁰⁾ au demonstrat că, în timpul unei epidemii de infecţie cu VRS, a existat o creştere concomitentă şi semnificativă a apariţiei OMA.

Rinovirusurile sunt cele mai frecvente virusuri respiratorii ce cauzează infecţii ale TRS şi se subliniază, de asemenea, importanţa lor în dezvoltarea OMA. Un studiu prospectiv de cohortă al copiilor urmăriţi pentru infecţii respiratorii acute, de la naştere până la vârsta de 2 ani, a demonstrat că rinovirusurile au fost detectate în 59% din episoadele de infecţii respiratorii acute şi 50% din aceste cazuri au fost asociate cu OMA⁽¹¹⁾.

Bocavirusurile umane, care aparţin genului Bocaparvovirus, din familia de virusuri Parvoviridae, au fost asociate cu infecţii respiratorii şi se sugerează că sunt ototrope. Wagner şi colab. au studiat rolul bocavirusurilor umane în inducerea OMA⁽¹²⁾.

2. Agenţi patogeni bacterieni ai OMA

De-a lungul timpului s-a demonstrat că pot fi implicaţi în patogenia otitei medii mai multe virusuri de la nivelul TRS, însă numai trei agenţi bacterieni sunt, de obicei, asociaţi cu otită medie acută (Streptococcus pneumoniae – un agent bacterian Gram-pozitiv, şi cele două bacterii Gram-negative, Haemophilus influenzae netipabil = HiNT şi Moraxella catarrhalis).

Streptococcus pneumoniae

S-a stabilit că OMA poate avea o etiologie polimicrobiană. Astfel, pneumococul a fost detectat fie ca o asociere a mai multor serotipuri pneumococice, fie în asociere cu alţi agenţi microbieni, cel mai frecvent fiind detectat împreună cu H. influenzae. După introducerea vaccinurilor pneumococice conjugate (ex.: VPC7 şi VPC13, care conţine şapte, respectiv 13 polizaharizi specifici de tip de la nivelul capsulei pneumococice), incidenţa OMA a scăzut în rândul copiilor vaccinaţi⁽¹³⁾, însă s-a observat apariţia altor serotipuri neincluse în vaccin (ex.: serotipul 19A) şi a unor variante pneumococice necapsulate/netipabile. Studiile au demonstrat că pneumococii necapsulaţi pot coloniza şi persista în nazofaringe şi, de asemenea, au capacitatea de a persista la nivelul urechii medii (în modelul experimental pe chinchilla – rozătoare originare din Munţii Anzi, America de Sud)⁽¹⁴⁾. În ultimii ani, mai multe lucrări s-au concentrat pe rezistenţa la antibiotice a S. pneumoniae, studii care au investigat sensibilitatea la antibiotice şi antimicrobiene a izolatelor clinice evidenţiind emergenţa rezistenţei antibacteriene, cu apariţia unor tulpini noi, rezistente. De asemenea, se subliniază importanţa investigării rolului factorilor de virulenţă ai diferitelor variante pneumococice.

Haemophilus influenzae

În timp ce incidenţa S. pneumoniae a început să scadă în urma vaccinării, tulpinile de HiNT au continuat să crească ca agenţi cauzali importanţi ai otitei medii şi ai altor infecţii respiratorii, fiind detectate în toate tipurile de OM şi la toate grupele de vârstă⁽¹⁵⁾. Majoritatea factorilor de virulenţă ai HiNT sunt expuşi la suprafaţa celulei bacteriene, având un important rol în aderenţă şi patogeneză. Haemophilus influenzae are capacitatea de a construi biofilme, ca aproape toate speciile bacteriene, cu rol în prevenirea atacului de către sistemul imunitar al gazdei şi de către agenţii antimicrobieni.

Moraxella catarrhalis

Moraxella catarrhalis este responsabil pentru 3% până la 14% din cazurile de OMA la copii şi este al treilea cel mai frecvent otopatogen⁽¹⁶⁾, iar într-un alt studiu, realizat la adulţi cu OMA, s-a remarcat că M. catarrhalis a fost detectat în 3% din cazuri⁽¹⁵⁾. M. catarrhalis are, de asemenea, capacitatea de a construi biofilme, pentru a se apăra faţă de atacul sistemului imunitar al gazdei şi al agenţilor antimicrobieni.

3. Etiologia polimicrobiană a fost detectată în studii care au utilizat metoda PCR semicantitativă. Foarte important, s-a dovedit că serotipurile de pneumococi care induc coinfecţii cu Haemophilus influenzae sunt distincte de cele observate în alte contexte de boală (în special boala invazivă)⁽¹⁷⁾.

Alte specii bacteriene care mai sunt identificate în etiologia OMA, deşi mai rar, sunt Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes (streptococul beta-hemolitic de grup A; SGA) şi Pseudomonas aeruginosa. Aceşti germeni s-au izolat cu o incidenţă mai mare din fluidul din urechea medie la pacienţii cu OMA cu perforaţie spontană a timpanului, împreună cu S. pneumoniae şi/sau H. influenzae^(18,19).

Într-un studiu observaţional s-a raportat faptul că Staphylococcus aureus rezistent la meticilină (MRSA), M. catarrhalis, Klebsiella pneumoniae şi coronavirusurile au fost cei mai frecvenţi microbi detectaţi în nazofaringele a 100 de cadre medicale asimptomatice în timpul sezonului de iarnă. M. catarrhalis nu a fost detectat în timpul verii, în timp ce MRSA şi Klebsiella pneumoniae au rămas cele mai răspândite specii bacteriene în acest sezon⁽²⁰⁾.

Într-un studiu efectuat la pacienţi cu vârsta cuprinsă între 0 şi 16 ani, care au fost spitalizaţi cu OMA sau mastoidită, cele mai frecvente microorganisme identificate au fost S. pneumoniae (18%), S. pyogenes (14%), S. aureus (14%) şi P. aeruginosa (16%)⁽²¹⁾. În acest studiu s-a observat că S. pyogenes a fost responsabil pentru cele mai severe simptome. Un studiu comparativ al adulţilor spitalizaţi cu OMA sau mastoidită a arătat un profil microbiologic similar, în care SGA a predominat cu 19%, urmat de S. pneumoniae (14%) şi P. aeruginosa (11%). H. influenzae nu a fost detectat la aceşti pacienţi⁽²²⁾.

Înainte de era antibioticelor, SGA a fost o cauză principală a OMA, ducând la o boală severă semnificativă a urechii medii, cu perforarea frecventă a membranei timpanice şi mastoidită^(23,24). Acum, deşi SGA este detectat mai puţin în cazurile de OMA, s-a dovedit a fi cea mai frecventă cauză de OMA severă la adulţi, care necesită spitalizare.

OMA cauzată de S. aureus, inclusiv tulpini MRSA, este mai puţin frecventă la copii. Este posibil mai frecvent întâlnit în etiologia OMA la adulţi, dar incidenţa reală este necunoscută. Se ştie că S. aureus apare la pacienţii cu otită medie supurată cronică şi poate fi asociat cu otoree persistentă după introducerea tuburilor de timpanostomie⁽²⁵⁾.

Mai rar sunt izolaţi din cazurile de otită medie alţi ger­meni, precum: Corynebacterium diphteriae, Mycobacte­rium tu­ber­culosis, Chlamydia trachomatis şi Mycoplasma pneu­mo­niae⁽²⁶⁾.

S-a detectat o prevalenţă mai mare a agenţilor patogeni bacterieni, comparativ cu cei virali. Mai multe studii au evidenţiat faptul că bacteriile au fost izolate din fluidele urechii medii într-o proporţie de 40% până la 60%, în timp ce etiologia exclusiv virală a fost determinată în aproximativ 6% din aceste fluide, iar coinfecţia virală-bacteriană a fost evidenţiată în aproximativ 17% din fluidele recuperate din urechea medie^(27,28).

Patogenia otitei medii

Au fost identificate multiple mecanisme care contribuie la relaţia sinergică dintre virusurile tractului respirator superior şi patogenii bacterieni primari ai otitei medii şi, deşi fiecare dintre aceştia are un efect foarte specific, toate se încadrează în categoria generală de compromis al apărării căilor respiratorii. Infecţia virală iniţială a TRS este necesară pentru dezvoltarea OMA bacteriene. Astfel, s-a demonstrat că incidenţa OMA creşte în timpul epidemiilor virale⁽⁸⁾. 

S-a demonstrat că leziunile induse de virus la nivelul epiteliului mucoasei căilor aeriene superioare şi efectul acestor leziuni asupra funcţiei căilor respiratorii, în special asupra funcţiei trompei lui Eustachio, contribuie semnificativ la suprainfecţia bacteriană a urechii medii^(29,30).

În studiul patogeniei OM, mai mulţi cercetători au evidenţiat faptul că, în general, unele dintre virusurile tractului respirator superior (de exemplu, virusul gripal, adenovirusul, VRS) au crescut aderenţa bacteriilor, promovând colonizarea bacteriană şi, în cele din urmă, ducând la infecţie şi boală^(31-34).

Un alt subiect de interes este efectul infecţiilor virale ale TRS asupra funcţiei imune a gazdei. Efectul global al infecţiei virale asupra funcţiei neutrofilelor şi macrofagelor alveolare a fost apreciat de ceva timp, disfuncţia tranzitorie a polimorfonuclearelor fiind raportată la copiii cu OM recurentă^(35,36).

Otita medie începe ca un proces inflamator în urma unei infecţii virale a TRS, care implică mucoasa nazală, nazofaringele, mucoasa urechii medii şi trompele lui Eustachio. Mai mulţi cercetători au observat un efect de sporire a producţiei de mediatori inflamatori în urechea medie în cazul coinfecţiei virale-bacteriane. Nivelurile ridicate de histamină, citokine şi alţi mediatori inflamatori în fluidele din urechea medie pot duce la creşterea inflamaţiei⁽³⁷⁾. Edemul cauzat de procesul inflamator obstrucţionează cea mai îngustă porţiune a trompei lui Eustachio, ducând la scăderea ventilaţiei, la o creştere a presiunii negative în urechea medie, la creşterea exsudatului din mucoasa inflamată şi la acumularea de secreţii mucoase, ceea ce permite colonizarea microorganismelor bacteriene şi virale în urechea medie. Multiplicarea acestor microbi în urechea medie duce apoi la supuraţie în spaţiul urechii medii. Acest lucru este demonstrat clinic de o membrană timpanică bombată sau eritematoasă şi de lichid purulent în urechea medie⁽⁵⁾.

Complicaţile otitei medii

Deşi sunt rare, complicaţiile OM, odată dezvoltate, sunt dificil de tratat şi tind să aibă rate ridicate de recidivă şi rate semnificative de mortalitate. Aceste complicaţii pot fi împărţite în complicaţii intratemporale şi intracraniene^(38-41).

Complicaţiile intratemporale sunt: pierderea auzului, perforarea membranei timpanice, otită medie supurată cronică, colesteatom, timpanoscleroză, mastoidită, labirintită, paralizia nervului facial etc.

Complicaţiile intracraniene includ: tromboza sinusului sigmoid, abcesul epidural sau intracerebral, meningită, hidrocefalie otitică.

Diagnosticul otitei medii

Diagnosticul de otită medie ar trebui să înceapă întotdeauna cu un examen fizic şi otoscopic. Astfel, diagnosticul de OM se pune pe baza: i) semnelor clinice (amintite anterior) şi a unei infecţii respiratorii simultane; ii) prezenţei lichidului în urechea medie şi a cel puţin două semne locale (de exemplu, membrane timpanice inflamate, perforaţie acută cu otoree purulentă); iii) metodelor microbiologice: a) cultivarea probelor biologice (lichidul/puroiul recoltat din urechea medie – fie prin timpanocenteză, fie în cazul perforaţiei spontane a timpanului) pe medii de cultură standard – pentru izolarea bacteriilor şi b) realizarea testului PCR pentru detectarea virusurilor, dar şi a bacteriilor.

Studiile imagistice (tomografia computerizată, imagistica prin rezonanţă magnetică) nu sunt indicate decât dacă se suspectează o complicaţie a OM (mastoidita, abcesul epidural, tromboflebita sinusului sigmoid, abcesul cerebral, abcesul subdural, colesteatom)^(41,42).

Tratamentul otitei medii

Odată stabilit diagnosticul de otită medie acută, scopul tratamentului constă în controlul durerii şi tratarea procesului infecţios cu medicamente antiinflamatoare nesteroidiene şi, respectiv, antibiotice.

Pentru cazurile uşoare de infecţie a urechii medii, se recomandă o supraveghere atentă timp de două-trei zile, cu odihnă, lichide suplimentare şi medicamente antiinflamatoare nesteroidiene pentru controlul durerii. Dacă nu se observă nicio ameliorare şi există dovezi clinice de OMA supurată, se va recomanda un tratament antibiotic. Amoxicilina în doze mari, timp de 10 zile, sau o cefalosporină de generaţia I sunt agenţi de primă linie. Dacă există o perforaţie a timpanului, tratamentul ar trebui să continue cu antibiotice ototopice – sigure pentru urechea medie, cum ar fi ofloxacina, mai degrabă decât antibiotice sistemice, deoarece acestea asigură concentraţii mult mai mari la locul infecţiei, fără efecte secundare sistemice^(42,43).

În cazurile de alergie la penicilină, Academia Americană de Pediatrie recomandă un macrolid (azitromicină ca doză unică de 10 mg/kg sau claritromicină 15 mg/kg pe zi în două prize). Alte opţiuni pentru pacienţii alergici la penicilină sunt cefalosporinele de generaţia a III-a (de exemplu, cefuroxim 30 mg/kg pe zi în două prize).

Pacienţii cu OMA necomplicată sunt, de obicei, trataţi de către medicul de familie. Şi în aceste situaţii, dar mai ales în cazurile cu complicaţii, medicul de familie poate trimite pacientul la un otorinolaringolog pentru proceduri de specialitate.

Există situaţii în care putem vorbi şi despre eşecuri ale antibioterapiei. Mai mulţi autori au sugerat că eşecul tratamentului cu antibiotice la pacienţii cu otită medie este cauza asocierii cu infecţia virală, în afara cazurilor de OMA cu tulpini bacteriene rezistente^(44-46). Astfel, 51% dintre pacienţii cu coinfecţie virală-bacteriană au prezentat persistenţa OM timp de trei până la 12 zile după instituirea terapiei cu antibiotice, comparativ cu pacienţii cu otită medie cauzată exclusiv de o bacterie sau pacienţii cu otită medie cauzată numai de un agent patogen viral. O altă explicaţie pentru eşecul tratamentului în cazurile de OM de etiologie viral-bacteriană ar fi efectul acţiunii combinate a invaziei virale şi bacteriene asupra pătrunderii antimicrobienelor din fluxul sanguin la nivelul urechii medii.

În ultimii ani au fost publicate lucrări semnificative care s-au concentrat pe rezistenţa la antibiotice, un fenomen tot mai îngrijorător. Astfel, tot mai multe tulpini de S. pneumoniae au devenit rezistente la mai multe antibiotice – multidrogrezistenţă (în acest sens este frecvent citat serotipul pneumococic 19A), fiind identificată o tendinţă de creştere a rezistenţei antibacteriene, cu apariţia unor noi tulpini bacteriene rezistente. În ceea ce priveşte tulpinile de HiNT, acestea prezintă, într-un procentaj ridicat, rezistenţe la ampicilină şi la amoxicilină/clavulanat. Medicii trebuie să fie conştienţi în permanenţă de acest fenomen şi să supravegheze cu atenţie procesul de management al acestor infecţii^(3,4).

În concluzie, otita medie acută reprezintă o problemă globală de sănătate, cu predilecţie la copilul mic. Pentru reducerea incidenţei acestor cazuri se impun: i) prevenirea infecţiilor virale ale tractului respirator superior asociate cu otită medie (prin vaccinare şi un management corect al acestor infecţii); ii) vaccinarea antipneumococică cu vaccin pneumococic conjugat, dar şi iii) o urmărire atentă a evoluţiei rezistenţei antibacteriene.  

Conflict de interese: niciunul declarat.

Suport financiar: niciunul declarat.

Acest articol este accesibil online, fără taxă, fiind publicat sub licenţa CC-BY.