Tusea convulsivă – creșterea incidenţei în perioada postpandemică

Introducere

Tusea convulsivă (pertussis), o boală respiratorie in­fec­țioasă, foarte contagioasă, reprezintă o provocare importantă pentru sănătatea publică pe plan mondial, fiind o boală endemoepidemică în întreaga lume, care provoacă epidemii mai mari la fiecare trei până la cinci ani, chiar și în țările cu acoperire vaccinală mare. Pertussis se manifestă, de obicei, cu tuse paroxistică, convulsii inspiratorii și vărsături posttusive. Tusea convulsivă nu este doar o boală a copilăriei, putând afecta persoane de toate vârstele, deși sugarii prezintă cel mai mare risc de complicații grave și mortalitate infantilă^(1,2). Însă și persoanele cu comorbidități (în special pulmonare) sau adulții în vârstă sunt expuși riscului de complicații severe cu spitalizare și chiar evoluție fatală⁽³⁾.

Tusea convulsivă este cauzată de bacteriile Bordetella pertussis și Bordetella parapertussis, care se transmit direct de la persoană la persoană, prin tuse și strănut, sau indirect, prin contact cu secrețiile respiratorii. Programele de vaccinare antipertussis, utilizate din anii 1950-1960, au determinat o scădere foarte mare a incidenţei acestei boli (peste 90%), dar şi a mortalităţii⁽⁴⁾. Cu toate acestea, chiar și în țările dezvoltate, cu acoperire vaccinală înaltă, tusea convulsivă continuă să rămână o problemă importantă de sănătate, fiind în continuare o boală endemoepidemică pe plan mondial, cu zeci de milioane de cazuri și sute de mii de decese raportate anual, mai ales în rândul sugarilor⁽⁵⁾.

Creșterea cazurilor de pertussis postpandemie

În perioada postpandemică (începând cu a doua jumătate a anului 2023, dar mai ales în 2024), mai multe țări de pe glob (EU/EEU și SUA) au raportat o creștere a cazurilor de tuse convulsivă comparativ cu perioada prepandemică^(6-10). 

În statele membre EU/EEU, incidența cazurilor de pertussis a fost diferită, deoarece sistemele de supraveghere, disponibilitatea metodelor de laborator, practicile de testare, precum și programele de vaccinare sunt diferite⁽⁸⁾. Unele țări au raportat o creștere a numărului de cazuri de pertussis începând din a doua jumătate a anului 2023 (de exemplu, Austria, Danemarca și Norvegia), în timp ce majoritatea țărilor (de exemplu, Belgia, Croația, Danemarca, Spania, Suedia, Norvegia) au observat o creștere spre sfârșitul lui 2023 și/sau începutul lui 2024. Astfel, au fost raportate în 2023 peste 25000 de cazuri de pertussis, în timp ce în perioada ianuarie-martie 2024 au fost raportate peste 32000 de cazuri de pertussis. O incidență similară a fost observată în 2016 (41026 de cazuri) și în 2019 (34468 de cazuri)^(6-8).

În România, Institutul Național de Sănătate Publică (INSP) a raportat, în primele patru luni ale anului 2024, 112 cazuri de tuse convulsivă, reprezentând o creștere semnificativă față de 16 cazuri în anul 2023 și de 93 de cazuri media celor cinci ani prepandemici (2015-2019). De asemenea, au fost înregistrate două decese, ambele la sugari. Grupa de vârstă cea mai afectată este 0-4 ani, din care 33% dintre cazuri sunt sugari, iar 89% din acești sugari erau eligibili pentru vaccinare⁽¹¹⁾. Valorile raportate în țara noastră sunt, cu siguranță, sub numărul real de cazuri existente, subraportarea datorându-se unei slabe supravegheri în teritoriu, dar și supravegherii slabe cu laboratorul, iar pe de altă parte, multă vreme tusea convulsivă a fost considerată o boală numai a copilăriei, scăpând din vedere infecţia la copiii mai mari, adolescenţi şi adulţi. Supravegherea prin intermediul laboratorului a început să se realizeze abia în anii 2000, la Institutul „Cantacuzino”, prin examenul serologic, cultura şi detectarea acizilor nucleici direct din prelevatele biologice, aceasta făcându-se însă sporadic⁽¹²⁾.

Conform datelor raportate de Centrul pentru Controlul și Prevenirea Bolilor (CDC), în 2019 au fost înregistrate în SUA peste 18000 de cazuri de pertussis⁽¹³⁾. Odată cu începutul pandemiei de COVID-19, numărul cazurilor de pertussis a scăzut la 6124 în 2020 și la 2116 în 2021. Până la 24 septembrie 2024, în SUA au fost raportate de patru ori mai multe cazuri de tuse convulsivă (16375 de cazuri), comparativ cu cele 3771 de cazuri raportate în tot anul 2023^(9,14,15).

Totuși, cazurile de tuse convulsivă din SUA în 2024 sunt încă mai scăzute decât nivelurile normale dinainte de pandemie, când SUA au înregistrat în medie 20000 de cazuri de tuse convulsivă în fiecare an. De exemplu, au fost raporate la CDC aproximativ 50000 de cazuri în timpul unui focar epidemic din 2012⁽¹⁶⁾.

Un aspect important de semnalat: China a înregistrat peste 15000 de cazuri în luna ianuarie 2024, o creștere de 15 ori față de aceeași perioadă a anului trecut⁽¹⁶⁾.

Cauzele creșterii incidenței tusei convulsive postpandemie

Experții companiei de prognoză a bolilor, cu sediul în Marea Britanie, Airfinity au semnalat faptul că, de la începutul anului 2022, 44 de țări au înregistrat o creștere a incidenței de 10 ori la cel puțin una dintre cele 13 boli infecțioase, în comparație cu o valoare de referință pre-pandemică⁽¹⁷⁾. Ei au declarat că, „fără un precedent istoric, nu pot explica pe deplin reapariția bolilor infecțioase”.

Pandemia a avut un impact indirect: din cauza dis­tan­țării sociale, cazurile de pertussis au scăzut în timpul pan­demiei (cum s-a întâmplat aproape pentru toate bolile prevenibile prin vaccinare, incluzând și gripa, rujeola sau tuberculoza).

Pe de altă parte, în timpul pandemiei, oamenii au fost mai puțin expuși la contactul cu B. pertussis și nu au mai dezvoltat o protecție naturală împotriva bolii. În plus, scăderea ratelor de vaccinare (nu numai antipertussis) în timpul pandemiei, în special pentru copii, este un factor major pentru scăderea imunității, în general, față de bolile infecțioase prevenibile prin vaccinare⁽²⁾. Aceste aspecte pot explica și creșterea incidenței tusei convulsive postpandemie.

Însă trebuie evidențiat un fapt important: chiar și în situația creșterii incidenței tusei convulsive postpandemie, se poate vorbi de o subraportare pe plan mondial, legată de sistemul de supraveghere diferit din fiecare țară, de nivelul diferit de implementare a diagnosticului de laborator, precum și de suspiciunea clinică, mulți pacienți nefiind corect diagnosticați din cauza manifestărilor clinice necaracteristice tusei convulsive, semnalate la copiii mici cu imunitate parțială (sugarii cu anticorpi primiți de la mamă sau parțial imunizați) sau la copiii mari, adolescenții și adulții care pot avea o imunitate scăzută, știind că imunitatea față de tusea convulsivă – obținută prin boală sau vaccinare – nu este de lungă durată.

Aspecte clinice

Simptomele tusei convulsive sunt cauzate, în special, de toxinele secretate de B. pertussis. Bacteria se fixează pe cilii celulelor epiteliale respiratorii și eliberează toxine, cele mai importante fiind toxina pertussis (PT), hemaglutinina filamentoasă (FHA) și pertactina (Prn), care determină inflamație la nivelul tractului respirator⁽¹⁸⁾.

Perioada de incubaţie este de 7-10 zile, cu limite ce se pot întinde între șase şi 20 de zile. În primele șapte până la 14 zile, simptomele seamănă cu cele ale unei răceli obișnuite (strănut, rinoree, febră scăzută și o tuse ușoară). În această fază inițială, boala este cea mai contagioasă şi foarte rar suspectată ca fiind tuse convulsivă.

Urmează o perioadă ce poate dura între șase şi opt săptămâni, timp în care tusea devine paroxistică, predominant noaptea, cu accese severe caracteristice, ce se pot termina cu vomă, iar la copiii mici pot cauza apnee sau cianoză fără apnee. La persoanele cu imunitate parţială sau cu imunitate scăzută, simptomele pot fi necaracteristice (tusea este atipică, mai puțin severă, dar poate persista mai mult de două săptămâni) şi mai dificil de diagnosticat.

Perioada de convalescență poate dura între 10 și 12 săptămâni, cu scăderea severității simptomelor. Boala se poate întinde pe o perioadă între șase şi 12 săptămâni^(12,19-21).

Factori de risc

Toți cei care nu sunt vaccinați antipertussis sau cei vaccinați incomplet sunt expuși riscului de a face boala, indiferent de vârstă. Însă grupele de vârstă cele mai expuse în aceste situații sunt: i) sugarii neimunizați sau parțial imunizați cu vârsta sub 6 luni, grupa de vârstă cu cea mai mare morbiditate și mortalitate prin pertussis; ii) sugarii mai mari de 6 luni și copiii cu vârsta de până la 15 ani au un risc moderat dacă nu sunt imunizați sau sunt parțial imunizați și au un risc scăzut dacă sunt vaccinați complet conform programelor naționale de imunizare; iii) adolescenții de peste 16 ani și adulții cu vârsta de până la 64 de ani prezintă un risc moderat, care este scăzut dacă au primit recent o doză de rapel; iv) adulții în vârstă (≥65 de ani) și persoanele de orice vârstă cu comorbidități (de exemplu, astmul, boala pulmonară obstructivă cronică, imunosupresia) au un risc general moderat de pertussis⁽⁸⁾. 

Știm că, spre deosebire de unele boli infecțioase, precum varicela și rujeola, în cazul tusei convulsive, imunitatea (anticorpii protectori) care se dezvoltă după infecție sau imunizare nu rezistă în timp. Astfel, este posibil ca o persoană să aibă pertussis de mai multe ori pe parcursul vieții.

Există un număr tot mai mare de adulți și adolescenți care sunt diagnosticați cu pertussis. În prezent, grupele de vârstă cu cele mai multe diagnostice de pertussis sunt sugarii sub 1 an și adolescenții cu vârsta cuprinsă între 10 și 20 de ani⁽²²⁾.

Complicațiile tusei convulsive

Tusea convulsivă poate conduce la complicaţii severe, precum pneumonia bacteriană secundară, complicaţii neurologice (convulsii, encefalopatie), hematom subdural, tulburări ale somnului, otită medie, pneumotorax, deshidratare, anorexie, hernii, fracturi de coaste, prolaps rectal, episoade de apnee etc., până la deces. Copiii mici (nou-născuţi, sugari), încă neprotejaţi faţă de tusea convulsivă, prezintă riscul cel mai mare pentru complicaţii severe şi o rată de mortalitate crescută. În Europa, aproape unul din o mie de copii moare anual din cauza tusei convulsive. Însă este posibil ca această boală să fie responsabilă pentru un număr mai mare de decese decât cel înregistrat efectiv, în multe cazuri tusea convulsivă nefiind recunoscută drept cauza decesului. Aproape toate decesele înregistrate în Europa sunt la sugari sub 3 luni⁽²²⁾.

Diagnosticul de laborator al tusei convulsive

Diagnosticul de laborator are o importanță deosebită pentru confirmarea diagnosticului de tuse convulsivă, acesta bazându-se pe:

1. Cultura pe medii speciale a exsudatului şi/sau aspiratului nazofaringian (nu se recomandă recoltarea exsudatului faringian). Aceasta trebuie să se realizeze în primele două săptămâni de tuse şi înainte de antibioterapie. Izolarea B. pertussis în cultură este foarte importantă pentru diagnosticul tusei convulsive, deoarece tulpina bacteriană poate fi studiată (serotipare, sensibilitate la antibiotice, prezenţa factorilor de patogenitate etc.), ceea ce ne ajută în supravegherea, prevenirea şi tratamentul tusei convulsive^(23,24). Pentru un diagnostic corect, se recomandă recoltarea exsudatului şi/sau aspiratului nazofaringian, NU a exsudatului faringian sau nazal⁽¹²⁾.

2. Diagnosticul molecular – constă în detectarea ADN-ului bacterian direct din prelevatele biologice prin PCR (reacția de polimerizare în lanț). Este un test rapid (se poate realiza în câteva ore) şi sensibil. Produsele biologice pot fi recoltate până la trei-patru săptămâni de la debutul bolii şi după tratamentul antibiotic – când bacteria este deja moartă⁽²⁵⁾.

3. Diagnosticul serologic (detectarea anticorpilor antipertussis de tip IgA, IgM şi IgG faţă de diverşi factori de virulenţă, ca PT, FHA sau Prn) nu este util pentru confirmarea diagnosticului, însă este important pentru supravegherea epidemiologică şi în diagnosticul retro­spectiv (în faza de convalescenţă). Diagnosticul serologic se poate realiza fie în dinamică – prin recoltarea a două probe de seruri: în faza acută şi în convalescenţă, fie pe probă unică recoltată după aproximativ o lună de la debutul bolii⁽¹²⁾.

Tratament

Tratamentul antibacterian este foarte important în managementul tusei convulsive, alături de tratamentul de susținere. Macrolidele (eritromicina, claritromicina și azitromicina) sunt încă considerate antimicrobienele de primă linie utilizate pentru tratarea pacienților cu pertussis. Mai multe studii au arătat eficacitatea lor, prin eliminarea B. pertussis, atât in vitro, cât și în contexte clinice^(26-28).

Dacă tratamentul cu macrolide este început cât mai devreme de la debutul infecției, înainte de apariția tusei paroxistice (la pacienţii care au tuşit mai puţin de trei săptămâni), poate reduce transmisibilitatea și ameliora boala, prin scurtarea duratei simptomelor și scăderea mortalitatății la sugari⁽²²⁾. Aplicarea antibioterapiei abia când a apărut tusea paroxistică va fi eficientă pentru eliminarea agentului patogen, limitând transmiterea infecţiei, dar nu are efecte semnificative asupra evoluţiei bolii. De aceea, se recomandă începerea antibioterapiei numai pe baza diagnosticului clinic, înainte de confirmarea de laborator^(29,30).

În cazul bolnavilor cu tuse convulsivă, se recomandă pentru contacţii apropiați ai acestora (în special copiii cu vârsta sub 6 luni, neimunizați sau incomplet imunizaţi, sau femeile gravide cu vârsta gestaţională de peste 36 de săptămâni) tratamentul antibacterian profilactic⁽³⁰⁾.

La nivel global a fost semnalată apariția rezistenței la macrolide a unor tulpini de B. pertussis. Prima tulpină de B. pertussis cu sensibilitate scăzută la antibioticele macrolide a fost detectată în 1994 în Arizona, SUA⁽³¹⁾. De atunci, au fost detectate tulpini de B. pertussis rezistente la macrolide în mai multe țări, deși acest fenomen este rar. În ultimul deceniu au fost raportate în China tot mai multe tulpini de B. pertussis rezistente la macrolide. Un studiu recent arată o prevalență foarte mare a rezistenței la macrolide printre tulpinile de B. pertussis izolate din diferite părți ale Chinei. Acest aspect ridică tot mai mult îngrijorarea cu privire la o potențială transmitere a acestor tulpini în alte regiuni și țări⁽³²⁾.

Prevenire

Înainte de introducerea vaccinurilor, tusea convulsivă a fost una dintre cele mai frecvente boli ale copilăriei pe plan mondial, cu rata cea mai mare a mortalităţii infantile⁽³³⁾.

Programele de vaccinare antipertussis, introduse din anii 1950-1960, cu vaccinuri pertussis corpusculare (wP = whole-cell pertussis, care conţine o suspensie de bacterii B. pertussis inactivate), utilizate timp de peste 40 de ani, au fost foarte eficiente, prevenind anual aproximativ 760000 de decese în întreaga lume. Cu toate acestea, tusea convulsivă continuă să rămână o problemă importantă de sănătate (pe plan mondial fiind încă raportate zeci de milioane de cazuri și sute de mii de decese anual, mai ales în rândul sugarilor)⁽⁵⁾. În cursul anilor 2000, vaccinul wP a început să fie înlocuit cu vaccinul pertussis acelular (aP), care conţine antigene purificate ale B. pertussis⁽¹²⁾. În ciuda acoperirii vaccinale înalte, în special în țările dezvoltate, pertussis continuă să pună probleme de sănătate, rămânând o boală endemoepidemică pe întreg globul.

Unul dintre obiectivele programelor de vaccinare antipertussis este de a proteja sugarii de boli severe, foarte importantă fiind administrarea la timp a primei doze de vaccin pertussis, ca și implementarea programelor de vaccinare maternă. În țările în care s-au aplicat aceste recomandări, s-a observat o reducere a bolilor la sugari⁽⁷⁾. 

Vaccinul antipertussis este combinat cu alte vaccinuri într-o singură injecție, în cea mai mare parte a țărilor din Europa: toxina difterică şi toxina tetanică, formând trivaccinul DTwP şi, respectiv, DTaP. Recent au fost incluse şi alte vaccinuri: Haemophilus influenzae tip b (Hib), vaccinul hepatitic B (HepB) şi vaccinul polio inactivat (IPV)⁽¹²⁾.

În ceea ce privește durata protecţiei, ca urmare a bolii sau vaccinării antipertussis, câteva studii realizate în ţările devoltate arată că protecţia față de pertussis începe să scadă după patru ani până la 12 ani⁽³⁴⁾. Deoarece multă vreme vaccinarea s-a efectuat numai la copiii sub 4 ani (tusea convulsivă fiind considerată o boală exclusiv a copilăriei), s-a observat o creştere a incidenţei bolii la copiii mari, adolescenţi şi adulţi, aceștia putând fi surse importante de transmitere a B. pertussis la copilul mic care nu este protejat⁽³⁵⁾. Astfel, se recomandă un program de imunizare care să includă un rapel pentru adolescenţi şi adulţi, în special femeile gravide și contacții apropiați ai nou-născuţilor, ca şi personalul de îngrijire a copiilor, care prezintă un risc crescut pentru transmiterea infecţiei la sugarii încă neprotejaţi – numită şi „strategia cocoon”^(12,36).

Măsuri ce se impun pentru reducerea incidenței tusei convulsive

În vederea reducerii incidenței tusei convulsive în rândul populației, se impun o serie de măsuri:

• Conștientizarea personalului medical (medici de familie, pediatri, neonatologi, personal de îngrijire a copilului mic), precum și conștientizarea părinților privind riscul pe care-l prezintă tusea convulsivă pentru nou-născuți, dar și pentru persoane în vârstă și cei cu comorbidități.
• Identificarea la nivel de țară a celor cu antecedente de vaccinare lipsă sau incomplete, în scopul inițierii procesului de vaccinare, în conformitate cu ghidurile naționale, pentru a se asigura o protecție maximă timpurie pentru grupele cu risc crescut de îmbolnăvire.
• Identificarea focarelor de pertussis aflate în desfășurare, pentru a iniția măsuri rapide de tratament în rândul cazurilor și al persoanelor de contact, conform cu recomandările naționale.
• Implementarea diagnosticului de laborator, în vederea confirmării diagnosticului de tuse convulsivă, a tratamentului, a prevenirii şi a îmbunătățirii supravegherii epidemiologice.

Concluzii

• Tusea convulsivă este în continuare o boală endemo-epidemică la nivel global, cu vârfuri epidemice ce se succed periodic la trei-cinci ani, în ciuda ratelor înalte de vaccinare, mai ales în țările dezvoltate.
• În perioada postpandemică și în special la sfârșitul anului 2023 și începutul lui 2024, s-a raportat o creștere a incidenței tusei convulsive în mai multe țări din EU/EEA, SUA și China.
• Cauzele creșterii incidenței tusei convulsive, dar și a altor boli infecțioase prevenibile prin vaccinare, nu pot fi explicate pe deplin. Se evidențiază o scădere a imunității în timpul pandemiei, ca urmare a distanțării sociale și a expunerii mai scăzute la contactul cu B. pertussis. În plus, scăderea ratelor de vaccinare (nu numai antipertussis) în timpul pandemiei a redus nivelul de protecție al oamenilor.
• Riscul cel mai mare de morbididtate și mortalitate îl prezintă nou-născuții și sugarii fără protecție sau cu protecție redusă. Astfel, se impune administrarea la timp a primei doze de vaccin pertussis și implementarea programelor de vaccinare maternă.
• Important de menționat este faptul că tusea convulsivă nu este o boală numai a copilăriei, ea putând afecta omul la orice vârstă şi chiar de mai multe ori în viaţa lui.
• Pentru prevenirea tusei convulsive se recomandă introducerea în schema de imunizare a unui rapel pentru adolescenţi şi adulţi (în special femeile gravide, membrii familiilor, contacţii strânşi ai nou-născuţilor, ca şi personalul de îngrijire a copiilor), cu risc crescut de a transmite infecţia la sugarii încă neprotejaţi.   

CONFLICT DE INTERESE: niciunul declarat.

SUPORT FINANCIAR: niciunul declarat.

Acest articol este accesibil online, fără taxă, fiind publicat sub licenţa CC-BY.