Provocările medicului de familie în managementul delirului la pacienţii cu nevoi de îngrijire paliativă

Introducere

Delirul este reprezentat de starea mentală acută în care o persoană devine confuză și dezorientată. Deseori este dificil de recunoscut de clinicieni. Apare la o treime dintre pacienții de peste 65 de ani (2-61%), mai frecvent pe perioada internării⁽¹⁾, având o etiologie multifactorială. Delirul se caracterizează printr-o perturbare a conștienței, care se dezvoltă într-o perioadă scurtă de timp, cu tendința de a fluctua în cursul zilei. De cele mai multe ori, există dovezi clinice și paraclinice că delirul este o consecință directă a unei afecțiuni medicale generale, a retragerii unui medicament sau a intoxicației cu o substanță⁽²⁾. Pacientul prezintă halucinații și modificări ale atenției, dispoziției sau comportamentului, ale judecății, la care se asociază și tulburările de somn. De obicei, acestea apar brusc și durează o perioadă scurtă, în care pacientul devine anxios, agitat sau deprimat.

Ratele mortalității în spital ale pacienților cu delir variază de la 6% la 18%, delirul fiind un marker important al riscului de deces, chiar și la persoanele în vârstă fără o deficiență cognitivă sau funcțională anterioară⁽³⁾. Adesea, delirul devine lupta finală a pacientului aflat în stadiul avansat al bolii oncologice sau nononcologice, mai ales în orele sau zilele care preced decesul⁽⁴⁾. În această perioadă suprasolicitantă pentru îngrijitorii principali ai pacientului, impactul episodului delirant al pacientului asupra acestora conduce la creșterea anxietății, afectarea comunicării cu pacientul și la percepția crescută a poverii de îngrijire⁽⁵⁾. Dacă pacientul se află la domiciliu, medicul de familie va fi solicitat să gestioneze starea terminală a pacientului.

În această revizie de literatură, vom prezenta un algoritm actualizat al diagnosticului și protocolul clinic de management al delirului apărut în cazul unui pacient aflat în stadiul avansat al bolii cronice.

Particularități clinice ale delirului

Cele mai frecvente simptome ale delirului sunt deficitul de atenție (97-100%), dezorientarea temporo-spațială (76-96%), tulburările de memorie (88-96%) și tulburările de somn (92-97%). La acestea se adaugă anomaliile procesului de gândire (54-79%), deficitele motorii (24-94%), tulburările de limbaj (57-67%), tulburările de percepție (50-63%) și modificările afective (43-86%)⁽⁶⁾. Toate acestea debutează brusc și au tendința de a fluctua pe parcursul zilei.

Cauzele delirului

Episoadele de delir sunt reversibile în 25-68% dintre cazuri⁽⁷⁾, ceea ce arată importanța de a identifica pacienții cu risc pentru un astfel de eveniment și mai ales cunoașterea cauzelor posibile. Factorii de risc pot să fie legați de vârsta înaintată a pacientului, de abuzul de substanțe (medicamente, alcool) sau de stadiul avansat al bolii de bază, de complicațiile acute apărute în evoluție (deshidratare, infecții) sau de insuficiența de organ⁽⁸⁾ (tabelul 1).

Obiectivul principal al evaluării este identificarea cauzei delirului. Etiologia delirului este multifactorială: anumite medicamente din planul de tratament, diselectrolitemii apărute în evoluția bolii sau induse de tratament, afecțiuni acute suprapuse bolii de bază sau modificări ale statusului mental al pacientului^(8,9) (tabelul 2).

La 34% dintre pacienții vârstnici, internarea într-o unitate cu paturi sau schimbarea mediului habitual determină apariția unui sindrom confuzional, cu dezorien­tare⁽¹⁰⁾. Aproape două treimi (64%) dintre episoadele de delir au la bază polipragmazia sau efectele adverse ale unor medicamente⁽¹⁰⁾, ceea ce impune evaluarea planurilor de tratament, mai ales în cazul pacienților vârstnici cu multiple comorbidități. Peste jumătate dintre cazurile de delir sunt determinate de diselectrolitemii⁽¹⁰⁾, insuficiențele de organ sau de efectele adverse ale medicației. În cazul unui delir prelungit, trebuie luată în considerare prezența unui sindrom septic sau a unei coagulopatii⁽¹⁰⁾.

Evaluarea clinică

Mortalitatea unui pacient cu episod acut de delir este crescută (25-33%). Delirul este considerat o stare clinică ce impune tratament de urgență⁽¹¹⁾.

Simptomele principale manifestate de pacient sunt: dezorientarea temporo-spațială, dificultăți de concentrare, tulburări de gândire cu flux haotic de idei, conversație haotică, tulburări de memorie, probleme de înțelegere a conversației. La aceste simptome, pacientul asociază tulburări emoționale: anxietate, depresie, lipsă de interes, furie, halucinații, stare de neliniște de diferite intensități sau stare de liniște accentuată, fiind retras, alături de tulburări de somn cu inversarea ciclului somn-veghe. Examenul clinic aduce informații suplimentare asupra cauzelor organice care pot să determine delirul: intoxicațiile medicamentoase, toxicofilia, insuficiențele de organ, prezența globului vezical, afecțiuni endocrine.

Pentru confirmarea delirului, putem folosi un instrument validat, denumit Confusion Assessment Method (CAM), care cuprinde două criterii majore și două criterii minore de diagnostic⁽¹²⁾ (figura 1). Criterile majore se referă la debutul acut al delirului, la evoluția fluctuantă și la deficitul de atenție al pacientului. Criteriile minore evaluează prezența tulburărilor de gândire și alterarea stării de conștiență a pacientului. Un diagnostic pozitiv de delir trebuie să întrunească obligatoriu cele două criterii majore, la care se adaugă cel puțin un criteriu minor.

Investigațiile sunt obligatoriu necesare pentru a confirma etiologia delirului și pentru a orienta tratamentul spre corectarea cauzei potențial reversibile. Acest lucru trebuie făcut în paralel cu aplicarea tratamentului de urgență. Analizele de laborator se adresează identificării diselectrolitemiei (sodemia, kaliemia, calcemia, magneziemia, glicemia, creatinina serică, urea, hemoleucograma, transaminazele, hormonii tiroidieni etc.). Investigațiile pot fi completate cu o radiografie pulmonară sau electrocardiografie, în funcție de semnele clinice identificate. Algoritmul de evaluare și tratament al pacientului cu delir este ilustrat în figura 2.

Tipurile clinice de delir sunt:

• Delirul hiperactiv este forma clinică ușor de recunoscut, pacientul având grade diferite de agitație, fiind anxios, dezorientat, necooperant, agresiv.
• Delirul hipoactiv este forma clinică dificil de diagnosticat, pacientul fiind retras, extrem de liniștit, somnolent.
• Delirul mixt este forma clinică în care alternează delirul hiperactiv, mai ales nocturn, cu cel hipoactiv, pe durata zilei.

Tratamentul delirului

Etiologia multifactorială și gravitatea delirului impun abordarea preventivă a pacientului cu risc de a dezvolta delir. Prin aplicarea măsurilor profilactice, riscul de delir se reduce cu 30%⁽¹³⁾. Recomandările profilactice se referă la următoarele aspecte⁽¹³⁾:

1. Evitarea spitalizărilor inutile pentru a menține pacientul într-un mediu familial.

2. Suportul familial – însoțirea pacientului de o persoană cunoscută din familie.

3. Evitarea polipragmaziei prin revizuirea planului de tratament și renunțarea la medicamente inutile.

4. Corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice.

5. Tratamentul durerii.

6. Recunoașterea precoce a sindromului prodromal caracterizat prin agitație, insomnie și halucinații.

7. Efectuarea screeningului pentru demență, anxietate, depresie și toxicomanie.

Tratamentul delirului la un pacient aflat în îngrijire paliativă folosește haloperidol ca medicament de elecție. Haloperidolul este un blocant dopaminergic folosit în doza de 0,5-1 mg, administrat subcutanat din oră în oră până la cuparea delirului. Efectele secundare extrapiramidale au fost evidente la doze mari de haloperidol (>4,5 mg/doză)⁽¹⁴⁾. Administrarea intravenoasă a haloperidolului nu este recomandată din cauza riscului de apariția a sindromului de toxicitate cardiacă⁽¹⁵⁾. În cazul pacientului cu delir asociat bolii Azheimer, poate fi folosită risperidona în locul haloperidolului, iar la pacientul cu delir asociat bolii Parkinson poate fi început tratamentul cu quetiapină (figura 3).

Benzodiazepinele cu acțiune scurtă se asociază haloperidolului pentru controlul delirului, dar nu trebuie recomandate anterior tratamentului cu haloperidol. Există situația clinică ca după administrarea benzodiazepinelor pacientul să evolueze dintr-un delir hiperactiv într-unul hipoactiv. Principala recomandare de a folosi benzodiazepine în tratamentul delirului este în cazul pacientului cu sevraj etanolic sau medicamentos⁽¹⁶⁾. Un studiu prospectiv efectuat la pacienții cu cancer a arătat că dozele mici de trazodonă au redus severitatea delirului⁽¹⁷⁾.

În situația clinică de evoluție nesatisfăcătoare, protocolul clinic recomandă înlocuirea haloperidolului cu levomepromazina, administrate subcutanat⁽¹⁵⁾.

Concluzii

Delirul reprezintă o urgență medicală care necesită tratament imediat efectuat în paralel cu investigarea cauzei care l-a determinat. De multe ori, medicul de familie se află în fața unui pacient cu delir aflat în îngrijirea familiei la domiciliu. Managementul delirului reprezintă o provocare pentru medicul de familie și un stres suplimentar pentru familia pacientului. Abordarea conform protocolului trebuie să asigure medicului de familie siguranța actului medical. Haloperidolul reprezintă medicamentul de elecție pentru cuparea delirului unui pacient aflat în îngrijire paliativă.   

Autor pentru corespondență: Marius-Dorin Colceriu E-mail: marius.dorincolceriu@yahoo.com

CONFLICT DE INTERESE: niciunul declarat.

SUPORT FINANCIAR: niciunul declarat.

Acest articol este accesibil online, fără taxă, fiind publicat sub licenţa CC-BY.