Consultaţia integrată a pacientului cu bronhopneumopatie cronică obstructivă și osteoporoză

Introducere

Bronhopneumopatia cronică obstructivă (BPOC) și osteoporoza sunt două boli cronice frecvent întâlnite în practica medicului de familie, ambele fiind subdiagnosticate. Prevalența la nivel global a BPOC este estimată la 10,3%^(1,2). În România, un studiu al Societății Române de Pneumologie arată că aproximativ 8,3% din populația de peste 40 de ani suferă de BPOC. Se estimează că mai mult de jumătate dintre pacienții cu BPOC ar putea să fie nediagnosticați⁽³⁾. Prevalența globală a osteoporozei variază între 8,5% la bărbații de pe continentul american la 42,4% la femeile din Africa⁽⁴⁾. În Europa se estimează o prevalență de 9,7% la bărbați și de 19,8% la femei⁽⁴⁾. Această asociere între BPOC și osteoporoză se întâlnește mai ales în rândul persoanelor de peste 50 de ani, sedentare sau expuse tratamentelor cu corticosteroizi, de cele mai multe ori fiind fumători. Ambele afecțiuni au un impact semnificativ asupra calității vieții, implicând un risc crescut de invaliditate, complicații și costuri medicale.

Context patologic

BPOC este o boală inflamatorie cronică ce determină obstrucție respiratorie progresivă, în timp ce osteoporoza presupune scăderea densității osoase și creșterea fragilității scheletului. Legătura dintre cele două afecțiuni este susținută de factori comuni, precum vârsta, fumatul, malnutriția, sedentarismul și administrarea de corticosteroizi^(1,4). Inflamația cronică sistemică este o componentă-cheie a BPOC, care influențează și severitatea bolii, dar crește și riscul complicațiilor⁽⁵⁾. Osteoporoza, sarcopenia și sindromul de fragilitate reprezintă comorbidități care afectează un număr tot mai mare dintre pacienții vârstnici cu BPOC⁽⁶⁾. În special, recenta metaanaliză sistematică a lui Marangoni et al.⁽⁷⁾ a evidențiat că sindromul de fragilitate caracterizează aproximativ 19% dintre pacienții cu BPOC, cu implicații cruciale pentru pierderea independenței în activitatea de zi cu zi și creșterea mortalității⁽⁶⁾.

Mai mult, pacienții cu BPOC prezintă un risc de două ori mai mare de fracturi osteoporotice, în special vertebrale, ceea ce agravează dizabilitatea respiratorie și reduce mobilitatea⁽⁶⁾.

Consultația integrată – structură și obiective

Consultația integrată presupune abordarea simultană, coordonată și personalizată a patologiilor asociate, cu accent pe prevenție, educație, aderență la tratament și monitorizare activă. Consultația integrată a pacientului cu BPOC și osteoporoză urmărește nu doar tratarea simptomelor, ci și gestionarea holistică a stării de sănătate, cu reabilitarea fizică și pulmonară a acestor pacienți. Etapele esențiale ale consultației integrate sunt:

1. Anamneza amănunțită și evaluarea factorilor de risc

• Istoric de fracturi, căderi, osteoporoză familială sau secundară unor afecțiuni.
• Simptome respiratorii persistente (dispnee, tuse, wheezing, expectorație).
• Numărul și severitatea exarcerbărilor.
• Administrarea de corticosteroizi, fie inhalator, fie sistemici.
• Dieta, activitatea fizică, consumul de tutun sau alcool.
• Istoricul familial de BPOC sau de fracturi osteoporotice.

2. Examinarea clinică orientată. La examenul clinic general se evaluează statusul nutrițional, indicele de masă corporală, excesul de țesut adipos și repartiția acestuia. O reducere cu 4 cm a înălţimii se consideră a fi sugestivă pentru diagnosticul de osteoporoză. Cifoza apărută sau accentuată recent, însoţită de micşorarea distanţei iliocostale şi proeminenţa abdomenului către anterior, reprezintă un alt element clinic de suspiciune pentru osteoporoză. Asimetria umerilor şi a bazinului poate să apară ulterior în evoluţie din cauza tulburărilor de statică şi dinamică, cu afectarea mersului şi, consecutiv, a articulaţiilor de sprijin prin suprasolicitare^(6,7). De asemenea, când se produc scolioze şi cifoze importante, poate apărea o disfuncţie ventilatorie de tip restrictiv, cu dispnee la efort, scăderea capacităţii de efort şi dificultate şi dureri ce apar în ortostatism, obligând pacientul la repaus prelungit la pat. Se evaluează mobilitatea prin efectuarea diferitelor teste: test de viteză a mersului (4 metri), cronometrarea ridicării și a mersului Timed Get Up and Go Test – TUG, testul ridicării multiple de pe scaun în 30 de secunde, testul de menținere a echilibrului în patru poziții⁽⁸⁾. Examinarea aparatului respirator poate evidenția semne de obstrucție: expir prelungit, raluri sibilante sau ronflante; semne de hiperinflație: torace „în butoi”, hipersonor, murmur vezicular atenuat, atenuarea zgomotelor cardiace; semne de cord pulmonar cronic: galop drept, edeme gambiere, hepatomegalie de stază, jugulare turgescente sau chiar semne de insuficiență respiratorie: cianoză centrală, flapping tremor, până la alterarea stării de conștiență. În cadrul evaluării clinice, medicul de familie poate folosi o gamă de chestionare validate (tabelul 1).

3. Investigații paraclinice recomandate. Standardul de aur, atât pentru diagnostic, cât și pentru monitorizarea periodică, rămâne spirometria⁽¹⁾. Se recomandă stratificarea riscului de fractură al pacienților vârstnici prin triaj clinic cu ajutorul FRAX și/sau determinarea densității minerale osoase prin efectuarea osteodensitometriei⁽⁸⁾. Evaluarea riscului clinic de osteopenie se bazează pe modele individuale care integrează riscurile asociate cu factorii clinici de risc, precum și densitatea minerală osoasă (DMO)⁽⁸⁾. FRAX este un algoritm computerizat ce calculează probabilitatea pe 10 ani a unei fracturi osteoporotice majore (fractură de șold, vertebrală, humerus sau radius). Riscul de fractură este calculat pe baza vârstei, IMC și a factorilor de risc dihotomizați (DA/NU) bine validați (menopauză, statusul de fumător, antecedente personale sau familiale de fractură osteoporotică). Densitatea minerală osoasă a colului femural (DMO) poate fi introdusă opțional pentru a îmbunătăți predicția riscului de fractură⁽⁸⁾. Se poate asocia recomandarea de evaluare a nivelului seric de calciu, vitaminei D, statusului inflamator (VSH, fibrinogen, proteina C reactivă) și proteinei serice. Pentru evaluare completă se recomandă radiografii pulmonare sau vertebrale și de articulații mari (șold, genunchi) la nevoie.

4. Stabilirea unui plan terapeutic comun. Edu­ca­ția pacientului privind conștientizarea factorilor de risc pentru BPOC și pentru osteoporoză reprezintă unul din­­tre obiectivele tratamentului. Schimbarea stilului de via­­ță, renunțarea la fumat, creșterea activității fizice, ali­men­tația echilibrată și limitarea consumului de băuturi alco­oli­ce reprezintă principalele obiective ale consilierii pa­cien­tu­lui^(1,6,8). Recomandările terapeutice sunt cele pre­vă­zu­te în Ghidul Gold 2025 pentru stadiul și severitatea exacerbărilor BPOC, la care se adaugă tratamentul co­res­pun­ză­tor osteopeniei sau osteoporozei^(1,6,8).

5. Educația, consilierea și monitorizarea vor avea în vedere următoarele:

• Aderența la tratament și tehnica inhalatorie corectă.
• Reabilitarea pulmonară și musculoscheletală.
• Prevenirea căderilor, a accidentelor și a fracturilor.
• Reevaluarea periodică a funcției pulmonare și densității osoase.

Concluzii

Consultația integrată aduce beneficii majore atât în diagnosticul timpuriu, cât și în creșterea aderenței și eficienței tratamentului. Consultația integrată scade riscul de complicații (exacerbări ale BPOC, fracturi), îmbunătățește calitatea vieții și reduce costurile pe termen lung. Medicul de familie are un rol esențial în coordonarea îngrijirii acestor pacienți cronici, facilitând accesul la evaluări interdisciplinare și menținerea unei relații terapeutice de durată.

Autor corespondent: Mihaela-Adela Iancu E-mail: adela.iancu@umfcd.ro

CONFLICT OF INTEREST: none declared.

FINANCIAL SUPPORT: none declared.

This work is permanently accessible online free of charge and published under the CC-BY.