Vaccinarea pacienţilor cu diabet în cabinetul medicului de familie – de la ghiduri internaţionale la compensarea în sistemul naţional de asigurări de sănătate

Conform datelor Organizației Mondiale a Sănătății (OMS), la nivel mondial, aproximativ 830 de milioane de persoane suferă de diabet zaharat (DZ)^(1,2). În România se raportează 1,5 milioane de cazuri, cu o creștere accentuată a numărului după pandemie – practic, 1 din 12 adulți suferă de DZ^(3,4).

Diabetul zaharat este o boală cronică metabolică, fiind caracterizată prin valori ridicate ale glicemiei, ce determină în timp complicații cardiace, renale, vasculare, neurologice și oftalmice. Pentru persoanele suferinde de DZ, accesul la tratament și prevenție este esențial⁽¹⁾.

Diabetul reprezintă un factor de risc important pentru diverse infecții virale sau bacteriene; se înregistrează rate crescute de infecții la persoanele care suferă de diabet, dar și incidențe crescute de forme clinice care să necesite spitalizare. Acest risc crescut este determinat de o disfuncție a sistemului imunitar care apare la mai multe niveluri, afectând atât imunitatea înnăscută, cât și pe cea adaptativă. Neuropatia diabetică afectează palierul senzorial, ceea ce expune la leziuni producătoare de breșe în prima barieră împotriva infecțiilor – pielea. La aceasta se adaugă arteriopatia care perturbă circulația sanguină, compromițând răspunsul circulator adecvat local, conducând la infecții locale trenante sau chiar la infecții secundare la distanță în organe.

Un studiu retrospectiv mare a evidențiat că, în cazul pacienților cu diabet zaharat (atât de tip 1, cât și de tip 2), există o rată de 6% a infecțiilor în cursul spitalizărilor și un risc de deces prin suprainfecții pentru pacienții spitalizați de 12%⁽⁵⁾, o mare parte dintre aceste infecții fiind prevenibile prin vaccinare.

În această privință, avem recomandări precise, atât din partea Centrului Internațional pentru Controlul şi Prevenția Bolilor (Center for Disease Control and Prevention; CDC), cât și din partea Departamentului pentru Europa al CDC (ECDC). Pe de altă parte, există şi recomandările societăților profesionale internaționale și europene referitoare la vaccinurile recomandate unui pacient care suferă de diabet.

Nu în ultimul rând, Ministerul Sănătății din România a emis două ordine referitoare la vaccinurile care se prescriu pe rețetă compensată și categoriile de pacienți eligibili pentru compensare.

Managementul unui pacient cu DZ este complex, necesitând colaborare interdisciplinară și o monitorizare atentă din partea medicului de familie. În afară de tratamentul specific tulburării metabolice, de regulă este necesar un tratament al comorbidităților. La acestea se adaugă obligatoriu o prevenție susținută a infecțiilor virale sau bacteriene prin vaccinare.

În cele ce urmează, vor fi trecute în revistă vaccinurile recomandate pacienților cu DZ și vor fi precizate organizațiile/instituțiile/forurile care le recomandă.

CDC afirmă necesitatea vaccinării unei persoane suferinde de DZ, cu următoarele vaccinuri⁽⁶⁾:

a. Recomandare fermă la toate persoanele cu DZ

1.
Vaccin împotriva COVID-19 pentru toți pacienții nevaccinați sau care nu pot dovedi imunitate împotriva COVID-19.

2. Vaccin antigripal anual.

3.
Vaccin diftero-tetano-pertussis o doză Tdap la interval de 10 ani sau recuperare vaccinală la cei nevaccinați.

4.
Vaccin MMR și varicelic la toți pacienții nevaccinați sau care nu pot dovedi imunitate împotriva acestor boli.

5. Vaccin pneumococic.

6. Vaccin hepatitic A.

7.
Vaccin hepatitic B (în funcție de antecedentele vaccinale, patologice și riscul prezent).

b. Recomandare bazată pe vârstă sau risc crescut de infecție și evoluție severă

1. Vaccin varicelo-zosterian.

2. Vaccin anti-HPV.

3. Vaccin Mpox (variola maimuței).

Asociația Americană de Endocrinologie Clinică (AACE) recomandă următoarele vaccinuri pentru per­soa­nele cu DZ⁽⁷⁾:

1.
Toate persoanele cu DZ trebuie să fie la zi cu schema de vaccinare corespunzătoare vârstei (conform Programului Național de Vaccinare al țării respective) – nivel de evidență A4⁽⁸⁾.

2.
Vaccin antigripal anual – nivel de evidență A1.

3.
Vaccin pneumococic PCV 15 și PCV20 la categoria de vârstă 19-64 și peste 65 de ani – nivel de evidență B3.

4.
Vaccin hepatitic B la categoria de vârstă sub 59 de ani – nivel de evidență A1.

5.
Vaccin hepatitic B la categoria de vârstă peste 60 de ani, în funcție de expunerea la îmbolnăvire și calitatea sistemului imunitar – nivel de evidență C4.

6.
Vaccin Tdap – o doză de rapel la fiecare 10 ani – nivel de evidență C4.

7.
Vaccin varicelo-zosterian la categoria de vârstă peste 50 de ani – nivel de evidență A1.

8.
Vaccin COVID-19 – toate vârstele, în funcție de PNV – nivel de evidență B2.

Fiecare dintre aceste vaccinuri sunt importante pentru o persoană cu DZ, pentru că o protejează împotriva unei boli prevenibile prin vaccinare, care poate fi contactată ușor și are risc de evoluție severă, cu complicații necesitând spitalizare.

Pentru vaccinul antigripal și cel pneumococic, sunt necesare câteva precizări în plus:

1. Vaccinul antigripal trebuie administrat anual, deoarece la pacienții cu DZ infecția gripală poate provoca o furtună citokinică, ce conduce la pneumonii severe sau deces de cauză cardiovasculară. Societatea Europeană de Cardiologie a publicat în European Heart Journal mai multe articole despre virusul gripal ca trigger al infarctului miocardic. Se precizează că, „din punctul de vedere (al cardiologilor), vaccinarea antigripală ar trebui să fie parte integrală a strategiei de tratament în cazul pacienților cu diabet”⁽⁹⁾.

2a. Vaccinul pneumococic este ferm recomandat tuturor pacienților adulți (19-64 de ani) cu comorbidități, în special celor cu DZ. În cazul în care persoana este vaccinată prealabil cu PCV15, trebuie administrat PPSV23 după un interval de cel puțin 12 luni. Dacă este vorba despre o persoană imunocompromisă, PPSV23 poate fi administrat după minimum opt săptămâni. Dacă s-a administrat PCV20, acesta nu mai trebuie urmat de PPSV23.

2b. Aceeași schemă se aplică și în vaccinarea persoanelor cu vârsta de peste 65 de ani.

În ce privește reglementarea vaccinării persoanelor cu boli cronice în România, Ordinul 5135 din 15.10.2024 al Ministerului Sănătății, publicat în Monitorul oficial 1054/21.10.2024, pentru aprobarea protocoalelor terapeutice privind prescrierea medicamentelor aferente denumirilor comune internaționale prevăzute în Lista cuprinzând denumirile comune internaționale corespunzătoare de care beneficiază asigurații, cu sau fără contribuție personală, pe bază de prescripție medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate, precum și denumirile comune internaționale corespunzătoare medicamentelor care se acordă în cadrul programelor naționale de sănătate, sunt precizate următoarele vaccinuri pentru persoanele cu DZ⁽¹⁰⁾:

1. Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 348, cod (J07BB02-03): DCI VACCIN GRIPAL.

2. Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 349 cod (J07AL02): DCI VACCIN PNEUMOCOCIC.

3. Protocol terapeutic corespunzător poziţiei nr. 354 cod (J07BC01): DCI VACCIN HEPATITIC B.

Ordinul Ministerului Sănătății (MS) 3120/2023 stabilește că persoanele cu DZ beneficiază de prescriere compensată 100% (sublista E2) a vaccinului antigripal anual începând cu luna octombrie, pentru a asigura o protecție optimă în perioada sezonului gripal.

La grupa de vârstă 6 luni – 59 de ani, persoane cu DZ, este recomandat vaccinul antigripal tetravalent inactivat cu doză standard (15 micrograme HA/tulpină). Se administrează 0,5 ml intramuscular (i.m.) sau subcutanat (s.c.); la copiii cu vârsta mai mică de 9 ani care nu au mai fost vaccinați anterior, se administrează două doze la interval de minimum patru săptămâni, urmând ca în următoarele sezoane gripale să primească doar câte o doză de vaccin antigripal. La categoria de vârstă 2-18 ani poate fi administrat și vaccinul viu atenuat cu administrare intranazală, câte 0,1 ml în fiecare nară, cu aceeași precizare ca și la cel injectabil: dacă nu au mai primit în anii anteriori vaccin antigripal, li se va administra o a doua doză în același sezon gripal, la un interval de minimum patru săptămâni. La persoanele cu vârsta de peste 60 de ani se recomandă vaccinul antigripal inactivat cu doză mare de antigene (60 micrograme HA/tulpină), dacă este disponibil, administrându-se 0,5 ml i.m. sau s.c.

• În cazul vaccinului pneumococic, acesta se prescrie compensat 100% (sublista E2) persoanelor cu DZ, indiferent că ne referim la PCV13, PCV15 sau PCV20 ori PPSV23.
• Vaccinul hepatitic B este recomandat persoanelor cu DZ la categoria de vârstă 19-59 de ani – cei cu vârsta mai mică de 19 ani fiind vaccinați, întrucât au fost cuprinși în Programul Național de Vaccinare. Peste vârsta de 60 de ani, recomandarea rămâne la aprecierea medicului curant (risc de îmbolnăvire, comorbidități, status imunitar). Prescrierea este, de asemenea, cu nivel de compensare 100%, sublista E.

În afară de vaccinurile recomandate și menționate explicit pentru persoanele cu DZ, trebuie avut în vedere și vaccinul diftero-tetano-pertussis acelular (protocol terapeutic corespunzător poziției nr. 352, cod JOAJ52), care are prescriere compensată 100% la toate persoanele adulte, la fiecare 10 ani de la doza anterioară – ținându-se cont de antecedentele vaccinale⁽¹⁰⁾.

Prescripția vaccinurilor amintite poate fi făcută de medicii de orice specialitate care au încheiat un contract de furnizare de servicii medicale cu Casa de Asigurări de Sănătate.

Medicii vaccinatori trebuie să îndeplinească următoarele condiții: să aibă specialitatea de medicina familiei, pediatrie, epidemiologie, boli infecțioase sau să fi obținut atestatul de vaccinologie, să aibă un contract de furnizare de servicii de vaccinare încheiat cu Direcția de Sănătate Publică, să aibă cont în Registrul Electronic Național de Vaccinare (RENV); medicii vaccinatori au obligația să înregistrezez administrarea vaccinului în RENV și eventualele reacții adverse postinoculare (RAPI).

Concluzii

În fața unui pacient cunoscut cu DZ, care intră în cabinetul vostru pentru o afecțiune acută sau pentru monitorizarea bolii cronice, nu uitați de necesitatea de a-i evalua și statusul vaccinal! În funcție de ceea ce constatați, faceți consiliere și recomandare pentru vaccinurile necesare menționate în acest articol, prescrieți rețeta și faceți programare pentru administrarea vaccinurilor recomandate. Toți acești pași fac parte din strategia de tratament și management al pacientului cu DZ.

Vaccinarea este un serviciu medical egal în importanță cu oricare altul, din orice specialitate medicală, participând la menținerea stării de sănătate, prin protecția împotriva unor boli care pot fi prevenite.

Autor corespondent: Dorica Sănduțu E-mail: dr.sandutu@gmail.com

CONFLICT OF INTEREST: none declared.

FINANCIAL SUPPORT: none declared.

This work is permanently accessible online free of charge and published under the CC-BY.