Vaccinarea pacienţilor cu boli pulmonare și cardiovasculare cronice

Programul Național de Vaccinare a adultului există și în România de un an. Până la sfârșitul anului 2023, adulții nu beneficiau de niciun vaccin compensat (ex­cep­ție: vaccinul antigripal), dar, de un an, pacienților cu diferite boli cronice le putem oferi vaccinuri gratuite, în funcție de patologia lor.

Conform analizei situației privind bolile cardiovasculare, prin campania „Dăruiți o inimă sănătoasă celor dragi! Cunoașteți-vă și preveniți riscul bolilor cardiovasculare”, bolile cardiovasculare (BCV) continuă să reprezinte principala cauză de morbiditate și mortalitate la nivel mondial. Decesele produse de BCV rămân alarmante și se estimează că până în 2030 vor atinge 23 de milioane. Incidența cazurilor noi de BCV este de aproximativ 4,66% din locuitori. În cadrul ierarhiei în funcţie de incidenţă, bolile aparatului circulator se situează pe locul al cincilea, după bolile aparatului respirator, bolile aparatului digestiv, bolile sistemului osteomuscular şi bolile organelor genitourinare. Privind prevalența bolilor cardiovasculare, în anul 2021, în România, s-a observat că peste 4 milioane de persoane, una din patru persoane, se aflau în evidența medicilor de familie cu o boală cardiovasculară⁽¹⁾. Așadar, bolile cardiovasculare și pulmonare au o incidență crescută în rândul pacienților români, fiind o cauză principală de morbiditate și mortalitate, atât pe plan național, cât și mondial, fapt ce ar trebui să alarmeze medicii care sunt implicați în gestionarea acestor boli și să îi determine să fie mult mai agresivi în ceea ce privește profilaxia și reducerea factorilor de risc care ar putea fi evitați. Un pas în acest sens este și prevenția prin vaccinare în rândul acestor pacienți, care, de cele mai multe ori, prezintă și alte comorbidități, fiind mult mai susceptibili la a contracta diverși patogeni, pe fondul unui sistem imunitar tarat. În cazul celor cu boli cardiovasculare, ca și în cazul celor cu boli pulmonare cronice, vaccinurile compensate 100% sunt: vaccinul pneumococcic, vaccinul antigripal anual și vaccinul DTPa – o dată la 10 ani.

Bolile pulmonare cronice, definite prin astm, bron­șec­tazie, bronhopneumopatie obstructivă cronică, boli pulmonare interstițiale, sarcoidoză și hipertensiune pulmonară, reprezintă a treia cauză de deces. Pneumonia cu pneumococ este o complicație frecventă în rândul pacienților care suferă de boli pulmonare cronice. Din acest motiv, foarte importante sunt managementul pneumoniei și prevenirea complicațiilor prin mijloacele de profilaxie de care dispunem. Infecția pneumococică este frecventă la pacienții imunocompromiși, cu anomalii anatomice ale sistemului nervos central și ale splinei, hemolobinopatii, boli pulmonare cronice, insuficiență cardiacă, boală renală cronică, fumători și vârstnici⁽²⁾.

Bolile cardiovasculare cronice cuprind mai multe en­ti­tăți, dintre care amintim: boli coronariene, boli cere­bro­vas­culare (accident vascular cerebral, atac ischemic tranzitoriu), boala arterială periferică, ateroscleroza aortică, inclusiv anevrisme toracice și abdominale⁽⁷⁾.

Boala cardiovasculară este printre cele mai frecvente comorbidități ale pacienților spitalizați cu gripă, fiind ascociată cu o evoluție mai gravă a bolii^(8,9,10). În cazul pacienților cu gripă, constatările clinice nu includ doar simptome respiratorii, fatigabilitate, febră mare sau mial­gii, ci și manifestări în sfera cardiovasculară^{(10,11,12,13,14)}.

De ce este importantă vaccinarea pneumococică?

Un studiu în care au fost admiși 170 de pacienți cu pneumonie comunitară a relevat faptul că pacienții cu pneumonie pneumococică au un risc substanțial de a dezvolta concomitent un episod cardiac acut (33 de pacienți), precum un infarct miocardic (12 dintre aceștia), dintre care doi au prezentat și aritmie, iar în cazul a șase dintre pacienții cu infarct, s-a agravat insuficiența cardiacă congestivă. 13 pacienți au prezentat insuficiență cardia­că congestivă la debut sau o agravare a acesteia, fără a avea în antecedente infarct miocardic sau aritmii. În con­clu­zie, pacienții cu pneumonie pneumococică prezintă un risc considerabil de apariție concomitentă a unui eve­ni­ment cardiac acut, cum ar fi infarct miocardic, aritmie gravă sau un episod nou de insuficiență cardiacă congestivă, crescând semnificativ mortalitatea cauzată de pneumonie⁽³⁾.

Un alt studiu de caz-control, care a inclus pacienți din spital considerați la risc de infarct miocardic, a com­parat pacienții internați pentru tratamentul infarc­tului miocardic cu pacienții internați în același compartiment chirurgical pentru un alt diagnostic, între anii 1997 și 2003. Rezultatele studiului au arătat faptul că rolul protector al vaccinului nu a fost observat la pacienții care au primit vaccinul cu până la un an înainte de infarctul miocardic. În schimb, s-a observat că, dacă vaccinarea a avut loc cu doi ani sau mai mult înainte de admiterea în spital, rolul protector a fost mult mai puternic. Așadar, vaccinarea penumococică a scăzut cu peste 50% rata infarctului miocardic la doi ani după expunere. Dacă se va confirma această asociere, ar trebui să genereze interes în explorarea mecanismelor presupuse și poate oferi un alt motiv pentru promovarea vaccinării pneumococice⁽⁴⁾.

Pacienții cu pneumonie penumococică au și un risc mai mare de accident vascular cerebral. Un studiu de cohortă al pacienților spitalizați cu pneumonie pneumococică a investigat riscul ca aceștia să dezvolte infarct miocardic acut. Dintre 153 de pacienți cu infarct miocardic, 80 au prezentat grupul de cohortă cu pneumonie pneumococică, iar 73 au făcut parte din grupul de control. Riscul de accident vascular cerebral este de 3,65 ori mai mare la pacienții cu pneumonie pneumococică. Astfel, pacienții cu pneumonie pneumococică au un risc mai mare de accident vascular cerebral decât populația generală⁽⁵⁾.

Vaccinarea antipneumococică care vizează serotipurile comune este standardul actual recomandat de prevenire. Aceste vaccinuri funcționează prin stimularea sistemului imunitar umoral care facilitează anticorpii anticapsulari. Primul studiu amplu de evaluare a eficacității vaccinului pneumococic datează din 1911, în Africa de Sud^(2,6).

Care sunt vaccinurile pneumococice disponibile?

Tipurile de vaccin pneumococic sunt:

• vaccinul pneumococic conjugat (PCV 13, PCV 15, PCV 20), o doză;
• vaccinul pneumococic polizaharidic (PPSV 23), o doză la 3-5 ani.

Vaccinul pneumococic poate fi administrat în orice perioadă a anului, concomitent cu vaccinul antigripal, cu vaccinul de tip ARNm împotriva COVID 19 și cu vaccinul anti-HPV.

De ce este importantă vaccinarea antigripală?

În afară de un risc crescut de mortalitate cardiovasculară, gripa a fost asociată atât cu complicații ischemice, cât și cu miocardite, inclusiv infarct miocardic, accident vascular cerebral, exacerbarea insuficienței cardiace, leziuni miocardice, cardiomiopatie de stres, miocardită și pericardită^(10-14).

Mecanismele care stau la baza acestei relații dintre gripă și bolile cardiovasculare nu au fost elucidate complet. Cu toate acestea, mecanismele pot implica efecte specifice ale virusului influenza, răspunsul inflamator al organismului la infecție sau o combinație a acestora. În cazul infecției cu virusul gripal, acesta pătrunde în celulele epiteliale ale alveolelor pulmonare și declanșează o serie de semnalizări imune, inclusiv inducerea de citokine, care duc la răspunsuri imune celulare și umorale⁽¹⁵⁾.

De asemenea, s-a demonstrat că gripa are efecte inflamatorii directe asupra arterelor și plăcilor aterosclerotice, ceea ce duce la acumularea și instabilitatea plăcilor, rezultând în cele din urmă un potențial infarct miocardic (IM), leziuni miocardice și disfuncție cardiacă⁽¹⁶⁾. Totodată, alți agenți patogeni, atât de natură bacteriană, cât și virală, au fost asociați de agravarea aterosclerozei. Acești agenți patogeni includ Streptococcus pneumoniae, Chlamdia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, virusul herpes simplex, enterovirusul, Helicobacter pylori și citomegalovirusul^(17-19). Așadar, fiziopatologia infecției cu vi­ru­sul gripal nu este singura responsabilă de infarctul miocardic. Similar vaccinării antigripale, vaccinarea antipneumococică a demonstrat că reduce placa ate­ro­scle­ro­tică⁽²⁰⁾.

Un posibil mecanism al intrării virusului în celule pare a fi o reglare crescută a tripsinei ectopice. Intrarea virusului gripal în celulele-gazdă depinde de tripsina (proteazele) celulelor-gazdă, pentru că virusul gripal nu are proteaze de procesare în propriile gene. Într-un studiu din 2010,  Pan et al. au analizat inimile șoarecilor după infectarea cu virusul gripal A, constatând că tripsina ectopică este crescută după infecția cu virusul gripal, fiind asociată cu un grad ridicat de inflamație miocardică și replicare virală^{(10,21,22,23)}.

Care sunt societățile științifice la nivel mondial ce recomandă vaccinarea antigripală?

La nivel mondial sunt mai multe societăți științifice care recomandă vaccinarea antigripală în rândul pacienților cu boli cardiovasculare și, bineînțeles, al celor aflați la risc, conform unui articol publicat de Bhugra et al., printre care amintim ACIP/CDC (American College of Cardiology/Centers for Disease Control and Prevention), AHA/ACC (American Heart Association/American College of Cardiology), ECDC (European Center for Disease Prevention and Control), ESC (European Society of Cardiology), NACI Canada (National Advisory Committee on Immunization), OMS (Organizația Mondială a Sănătății)⁽²⁴⁾.

Conform ECDC (European Center for Disease Prevention and Control), grupurile cu risc ridicat includ persoanele care prezintă mai multe șanse de a dezvolta o boală severă, ce se poate solda cu un deces sau spitalizare, dacă ar fi infectate. Acestea includ persoanele în vârstă, copii cu vârste cuprinse între 6 luni și 4 ani, persoanele gravide indiferent de trimestru, persoanele imunodeprimate sau persoanele cu afecțiuni medicale cronice. Personalul medico-sanitar trebuie încurajat să se vaccineze împotriva gripei pentru a reduce riscul de infectare al grupurilor vulnerabile, în plus față de protejarea lor. Lista afecțiunilor medicale cronice în cazul pacienților cărora li se recomandă în statele membre ale UE/SEE variază în funcție de țară și include boli ce afectează: sistemul respirator (astmul), sistemul cardio­vascular (boala arterelor coronare), sistemul endocrin (diabetul), sistemul hepatic (ciroza hepatică), sistemul renal (insuficiența renală cronică), afecțiuni neurologice/neuromusculare (parkinsonism), orice afecțiune care compromite funcțiile respiratorii – de exemplu, obezitate morbidă (IMC>40), handicap fizic la copii și adulți, imunosupresie⁽²⁵⁾.

Importanța vaccinării este subliniată și în Ghidul European de Cardiologie pentru managementul acut al sindroamelor coronariene: „Vaccinarea antigripală anuală la pacienții cu ASCVD stabilă pare să fie asociată cu o incidență redusă a IM, un prognostic îmbunătățit la pacienții cu insuficiență cardiacă și un risc cardiovascular redus la adulții cu vârsta ≥65 de ani. De asemenea, vaccinarea antigripală administrată precoce după un IM sau în cazul bolii coronariene arteriale (CAD) cu risc ridicat determină un risc mai scăzut de decese de toate cauzele și de decese cardiovasculare la 12 luni. Prin urmare, vaccinarea antigripală este recomandată pentru toți pacienții cu sindrom coronarian acut (SCA) și ar trebui să fie administrată de preferat pe parcursul spitalizării în timpul sezonului gripal, în cazul celor care nu au fost vaccinați anterior. Vaccinarea antigripală pentru toți pacienții cu SCA este recomandare de clasa I A”⁽²⁶⁾. De asemenea, vaccinarea antigripală este recomandare de clasa IIA în cazul pacienților cu insuficiență cardiacă⁽²⁷⁾.

La data de 25 iulie 2024, PHAC a lansat Ghidul NACI Canada referitor la vaccinarea antigripală pentru sezonul 2024-2025, care este actualizat și bazat pe recomandările experților. NACI Canada recomandă: „Vaccinarea antigripală ar trebui oferită anual tuturor cu vârsta de peste 6 luni care nu prezintă contraindicații de vaccinare, cu prioritate celor cu risc de complicații sau spitalizați și celor care sunt capabili să transmită pacienților care au risc ridicat de boală. Pacienții cu boli cardiovasculare fac parte din grupul celor cu risc ridicat”. De altfel, NACI reafirmă importanța vaccinării în timpul sarcinii, recomandând cu fermitate ca vaccinurile recombinate sau vaccinurile gripale inactivate să fie oferite la orice vârstă gestațională: „Pentru sezonul 2024-2025, NACI a eliminat recomandarea sa preferențială pentru vaccinurile cvadrivalente la copii, iar în prezent recomandă ca orice vaccin cvadrivalent sau trivalent adecvat vârstei să fie utilizat pentru persoanele cu vârsta de 6 luni sau mai mult care nu au contraindicații. De asemenea, vaccinul antigripal inactivat în doză mare, vaccinul antigripal inactivat cu adjuvant sau vaccinul antigripal recombinant trebuie oferit, atunci când este disponibil, în locul altor vaccinuri antigripale adulților cu vârsta ≥65 de ani⁽²⁸⁾.

Organizația Mondială a Sănătății susține vaccinarea antigripală anuală, fiind recomandată cu cea mai mare prioritate femeilor gravide. Grupurile de risc suplimentare care trebuie luate în considerare includ copiii cu vârsta cuprinsă între 6 luni și 5 ani, adulții cu vârsta ≥65 de ani, cei cu afecțiuni cronice specifice și personalul medical. OMS, prin programul mondial de luptă împotriva gripei și GISRS, în colaborare și cu alți parteneri, monitorizează continuu virusurile gripale și activitatea acestora la nivel mondial, recomandând de două ori pe an compoziția vaccinurilor antigripale sezoniere pentru sezoanele gripale din emisfera nordică și sudică, îndrumă țările din zonele tropicale și subtropicale cu privire la formularea vaccinurilor care trebuie utilizate, sprijinind statele membre în elaborarea strategiilor de prevenire și control⁽²⁹⁾.

Care sunt vaccinurile antigripale pe care le putem administra?

Vaccinurile antigripale care pot fi administrate sunt:

• Fluenz Tetra® – 2-18 ani (vaccin viu atenuat, intranazal);
• Influvac Tetra® – de la 6 luni;
• Vaxgrip Tetra® – de la 6 luni;
• Efluelda Tetra® – peste vârsta de 60 de ani:
  • 60-65 de ani, cu boală cardiovasculară sau boală pulmonară cronică – compensare 100%;
  • 60-65 de ani, fără boli cronice – compensare 50%;
  • peste 65 de ani – compensare100%.

Cine beneficiază de vaccinare compensată în România?

În România, pentru a preveni riscurile și complicațiile amintite anterior, Ministerul Sănătății, prin Ordinul nr. 3120 din 12 septembrie 2023, a aprobat segmentele populaționale care beneficiază de prescrierea, eliberarea și decontarea în regim de compensare a medicamentelor imunologice folosite pentru producerea imunității active sau pentru prevenirea unor boli transmisibile. Conform articolului 1 din Ordinul nr. 3120 din 12 septembrie 2023, publicat în Monitorul Oficial, „segmentele populaționale care beneficiază de prescrierea, compensarea și decontarea în regim de 50% din prețul de referință al DCI-urilor corespunzătoare medicamentelor imunologice în cadrul programelor naționale de sănătate sunt pentru vaccinarea împotriva gripei persoanele cu vârsta ≥45 de ani și 19 ani și care prezintă următoarele situații: boli cardiovasculare cronice, boli renale cronice, boli respiratorii cronice, boli neurologice cronice, boli hepatice cronice, boli oncologice, boli metabolice, autoimune, malformații congenitale, obezitate, HIV/SIDA, terapie imunosupresoare, asplenie, transplant, imunosupresie congenitală; persoane cu vârsta de peste 65 de ani, personal de specialitate medico-sanitar și auxiliar”.

Tot articolul 2 litera b precizează cine beneficiază de vaccinarea împotriva infecției pneumococice, după cum urmează: copii cu vârsta 65 de ani, personal medico-sanitar și auxiliar”(Ordinul 3120 12/09/2023, Monitorul Oficial al României).

Cine sunt medicii prescriptori și vaccinatori?

Conform Ordinului MSnr. 3.987/1.156/2023, publicat în Monitorul Oficial nr. 1082 din 29 noiembrie 2023, „medicii prescriptori sunt medicii de toate spe­cia­li­tățile aflați în contract cu casele de asigurări de sănătate.

Medici vaccinatori: 1) medici de familie, epidemiologi, boli infecțioase, pediatrie; 2) medici din orice altă specia­litate care au un atestat de vaccinologie.

Toți medicii vaccinatori trebuie să fie în contract pentru furnizarea de servicii de vaccinare cu Direcția de Sănătate Publică Județeană/a Municipiului București, să dețină cont în RENV și au obligația înregistrării administrării vaccinului și raportării RAPI.”

Cu alte cuvinte, rețetele compensate sau gratuite de vaccin antigripal sau pneumococic pot fi eliberate și la externare sau la consultația din ambulatoriul de specialitate pneumologică sau cardiologică. Vaccinarea propriu-zisă poate fi făcută la medicul de familie al pacientului.

Concluzii

1. Pacienții cu pneumonie pneumococică prezintă un risc considerabil de apariție concomitentă a unui eveniment cardiac acut, cum ar fi infarct miocardic, aritmie gravă sau un episod nou de insuficiență cardiacă congestivă, crescând semnificativ mortalitatea cauzată de pneumonie.

2. În afară de un risc crescut de mortalitate cardiovasculară, gripa a fost legată atât de complicații ischemice, cât și de miocardite, inclusiv infarct miocardic, accident vascular cerebral, exacerbarea insuficienței cardiace, leziuni miocardice, cardiomiopatie de stres, miocardită și pericardită.

3. Așadar, vaccinarea este soluția în cazul acestor pacienți cu boli cronice. Medicul de familie este vaccinatorul principal și, respectând Programul Național de Vaccinare, poate prescrie gratuit aceste vaccinuri.

Autor corespondent: Mădălina Vesa E-mail: madalina.vesa@gmail.com

CONFLICT OF INTEREST: none declared.

FINANCIAL SUPPORT: none declared.

This work is permanently accessible online free of charge and published under the CC-BY.