Vaccinarea pacientului cu asplenie anatomică sau funcţională în sistemul de asigurări de sănătate din România

Splina funcționează ca un organ critic al sistemului reticuloendotelial, servind drept filtru pentru celulele sanguine senescente și bacteriile opsonizate. Rolul său în prevenirea infecțiilor include capacitatea de a declanșa răspunsuri imune înnăscute și adaptative la agenții patogeni, inclusiv la bacteriile încapsulate^(4,5).

Afectarea imunologică induce scăderea producerii de imunglobuline IgM, IgG, scăderea activării complemen­tului, scăderea opsonizării și la scăderea fagocitozei bacteriilor încapsulate.

Asplenia sau hiposplenia poate fi:

• Anatomică – frecvent prin splenectomie: traumatică; terapeutică (purpură trombocitopenică imună [ITP], anemie hemolitică autoimună, sferocitoză ereditară); autoinfarct (drepanocitoză); rareori, congenitală: sindrom Ivemark.
• Funcțională, secundară bolilor hematologice (siclemie, hemoglobinopatii), afecțiunilor oncologice (boala cronică grefă contra gazdă după transplant alogen de celule stem hematopoietice); unor cauze imunologice (sindrom antifosfolipidic, boală celiacă severă, boli autoimune cu HIV).

O corelație între cauzele de hiposlenism și gradul de afectare imunologică este prezentată în tabelul 1.

Persoanele cu asplenie anatomică (congenitală/chirurgicală) sau funcţională, imunocompromise, au un risc crescut de infecţie cu bacterii încapsulate, în special Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis și Haemophilus influenzae tip B, cu evoluție gravă și rapidă.

Alte cauze, mai rare, de infecții severe și septicemii au fost raportate cu: Capnocytophaga canimorsus, secundară mușcăturilor de câine, precum și cu agenți patogeni intracelulari precum Babesia, Bartonella și Plasmodia (prin deteriorarea sau absența rolului splinei în curățarea eritrocitelor deteriorate sau infectate).

Toți pacienții cu asplenie anatomică sau func­țio­nală și familiile acestora ar trebui să primească informații cu privire la importanța vaccinării în reducerea riscului de sepsis și a altor manifestări grave ale bolilor infecțioase care pot fi prevenite prin vaccinare.

Schema de vaccinare pentru pacientul cu asplenie anatomică sau funcțională recomandată de toate ghidurile internaționale ar trebui să conțină^(9,11,12,13):

• o doză de vaccin pneumococic conjugat (PREVENAR 20®);
• două doze de vaccin polizaharidic (PNEUMOVAX 23®) la interval de cinci ani;
• două doze de vaccin primovaccinare meningococic conjugat ACWY (NIMENRIX®) la interval de opt săptămâni, cu revaccinare la fiecare cinci ani;
• trei doze de vaccin meningococic MEN B-4C (BEXSERO®) la interval de 0-2-6 luni până la 50 de ani sau trei doze Men B FHb (TRUMEMBA®) 0-2-6 luni, de la 10 ani, cu rapel la cel puțin un an de la primovaccinare și se va repeta la fiecare doi-trei ani atât timp cât riscul persistă;
• o doză de vaccin Haemophillus influenzae tip b (HIBERIX®);
• o doză de vaccin antigripal inactivat anual VAXIGRIP®, INFLUVAC®/EFLUELDA® – în funcție de vârstă.

În funcție de statusul vaccinal anterior, se recomandă administrarea și a altor vaccinuri, precum hepatitic B, diftero-tetano-pertussis sau anti-HPV.

Singura contraindicație este vaccinul antigripal viu atenuat.

Vaccinarea este recomandată:

• cu 14 zile înainte de intervenție (atunci când este o intervenție chirurgicală planificată);
• la 7-14 zile după intervenția chirurgicală (imediat ce starea pacientului permite).

Ordinul nr. 5135/1766/2024 privind modificarea Anexei nr. 1 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 564/499/2021 pentru aprobarea protocoalelor terapeutice privind prescrierea medicamentelor aferente denumirilor comune internaționale prevăzute în Lista cuprinzând denumirile comune internaționale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asigurații, cu sau fără contribuție personală, pe bază de prescripție medicală, aprobată prin Hotărârea Guvernului nr. 720/2008, și a normelor metodologice privind implementarea acestora, publicat în Monitorul oficial nr. 1054 din 21 octombrie 2024, precizează următoarele (tabelul 2):

Particularitățile prescrierii rețetei pentru vaccinurile compensate:

• Medici prescriptori sunt medicii de toate specialitățile aflați în contract cu casele de asigurări de sănătate.
• Rețetă distinctă: pentru DCI din sublistele E2 (E1).
• Pe aceeași rețetă pot fi scrise mai multe tipuri de vaccinuri cu aceeași compensare.
• Categoria de asigurat: ALTE 6 - E2 100% (ALTE 5 - E1 50%).
• Cod diagnostic: 994.
• Tip diagnostic: Se va nota prevenție (prv).
• Valabilitate rețetă: 30 de zile.
• Cantitate vaccin: 1. 
• Justificare: Imunizare sau vaccin, sau medicamente imunologice.
• Medici vaccinatori:

1.  Medici de familie, epidemiologi, boli infecțioase, pediatrie.
2.  Medici din orice altă specialitate care au un atestat de vaccinologie.

Toți medicii vaccinatori trebuie să fie în contract pentru furnizarea de servicii de vaccinare cu direcția de sănătate publică județeană/a municipiului București, să dețină cont în RENV și au obligația înregistrării administrării vaccinului și raportării RAPI.

Concluzii

Pacienții cu splenectomie au un risc de deces din cauza septicemiei de 200 de ori mai mare în comparație cu pacienții cu o splină funcțională⁽⁶⁾.

Toți pacienții cu asplenie anatomică sau funcțională au risc crescut de infecţie severă cu bacterii încapsulate, în special Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis și Haemophilus influenzae tip B.

Toate ghidurile internaționale recomandă vaccinarea pacienților cu asplenie anatomică sau funcțională pentru reducerea riscului de septicemie și de deces prin infecții prevenibile prin vaccinare.

Recomandarea făcută de un medic cu privire la vaccinare are un efect hotărâtor pentru decizia de vaccinare a adultului cu boli cronice.

Pentru pacientul splenectomizat sunt esențiale colaborarea și comunicarea dintre medicii de diferite specializări (hematolog, chirurg, medic de familie și alții), pentru ca individul să beneficieze de o abordare coerentă, care să optimizeze rezultatele, să sporească siguranța pacientului și protecția lui pe termen lung⁽⁷⁾.

Autor corespondent: Cristina-Vasilica Barbu E-mail: cmimf.dr.barbu@gmail.com

CONFLICT OF INTEREST: none declared.

FINANCIAL SUPPORT: none declared.

This work is permanently accessible online free of charge and published under the CC-BY.