Dermatita alergică de contact

Introducere

Atât dermatita alergică de contact, cât şi dermatita iritativă de contact sunt caracterizate de apariţia unor leziuni cutanate de tip eczematos, însă mecanismul cauzal este diferit. În cazul dermatitei iritative, leziunile cutanate sunt cauzate în mod direct de contactul cu substanţele iritante, fără a fi necesar un contact anterior. Dermatita iritativă de contact poate fi cauzată de substanţe chimice, cum ar fi detergenţi, surfactanți, substanțe foarte bazice sau foarte acide (extreme de pH), solvenţi organici, iar mecanismul cauzal este reprezentat de degresarea lipidelor dermice, provocând daune celulare asupra epiteliului, precum și de creșterea pierderii de apă transepidermică, prin deteriorarea mecanismelor de legare a apei din stratul iritat, cu deteriorarea ADN-ului, ceea ce face ca epiteliul să se subţieze. Iritanţii concentraţi au un efect acut, însă de obicei dermatita iritativă de contact este cauzată de iritanţi mai slabi, al căror efect este cumulativ. Dermatita iritativă de contact poate fi cauzată şi de factori fizici, cum ar fi frecarea excesivă (materiale textile - haine care zgârie), umiditate scăzută, plante cu peri fini.

Dermatita alergică de contact are la bază un mecanism imunologic, reprezentând prototipul reacţiilor de hipersensibilitate întârziată (tipul IV în clasificarea Gell-Coombs) şi leziunile cutanate nu vor apărea la primul contact cu agentul cauzal, necesitând expunere repetată. Dermatita alergică de contact are două etape esențiale: o fază de inducție, în care se sensibilizează sistemul imunitar pentru un răspuns alergic (priming), și o fază efectoare, în care se declanșează acest răspuns. Alergenele de contact sunt, în esență, haptene solubile (substanţe cu greutate moleculară mică) și, ca atare, au proprietățile fizico-chimice care le permit să traverseze stratul cornos al pielii. La indivizii sensibilizați, expunerea la alergenul de contact determină recrutarea celulelor T efectoare, precum şi a celulelor NK (natural killer), care determină leziuni tisulare prin eliberarea de citokine proinflamatorii. Diagnosticul este obținut prin testare cutanată patch după efectuarea unui istoric complet medical și a unui examen fizic atent.

Epidemiologie

În Europa, aproximativ 20% din populația generală suferă de alergie de contact la cel puţin un alergen. Cele mai frecvente sunt alergii la nichel, parfumuri și conservanți. Reacțiile alergice la crom și la p-fenilendiamină (PPD) sunt în general mai puțin frecvente, dar apar adesea în cazul expunerii profesionale. Dermatita alergică de contact apare de două ori mai frecvent la femei ca la bărbaţi şi de multe ori începe la vârste mici, mai ales la copiii cu dermatită atopică, având o prevalență de 15% la vârste între 12 și 16 ani.

O problemă majoră este dermatita de contact ocupaţională, care se situează pe primul loc între bolile profesionale în multe țări, rata anuală raportată pentru această afecţiune fiind de 0,5-1,9‰, iar incidența este probabil subestimată. Profesiile cele mai afectate sunt lucrătorii din saloane de coafură şi cosmetică, lucrătorii din sănătate, angajații din industria alimentară, muncitorii din construcții și zugravii.

Fiziopatologie

Alergenele de contact sunt haptene solubile (substanţe cu greutate moleculară mică) și, ca atare, au proprietățile fizico-chimice care le permit să traverseze stratul cornos al pielii. Ele pot elicita un răspuns imunologic doar ca parte a unui antigen complet, ceea ce implică asocierea lor cu proteine epidermice care formează conjugate de haptenă-proteină. Conjugatul format este recunoscut ca antigen de către celulele prezentatoare de antigen - celulele Langerhans (și, în unele cazuri, alte celule dendritice), care apoi internalizează proteina, o transportă prin intermediul sistemului limfatic la ganglionii limfatici regionali și prezintă antigenul la limfocitele T. Acest proces este controlat de citokine și chemokine (TNF-a și diverse interleukine). Odată transportate la ganglionii limfatici, celulele Langerhans se diferenţiază şi se transformă în celule dendritice care au funcţie imunostimulantă. În interiorul ganglionilor limfatici, celulele dendritice diferențiate prezintă alergenul limfocitelor T, care apoi se multiplică clonal, astfel încât la o nouă expunere la alergen va apărea un răspuns imunologic mai rapid şi mai puternic.

Tablou clinic şi alergene cauzale

Dermatita de contact este caracterizată de obicei de leziuni eritematoase, veziculare, scuamoase, cu margini relativ bine delimitate. Cel mai adesea sunt afectate mâinile, fața şi gâtul, dar leziunile pot apărea pe orice zonă a corpului. Pacientul poate descrie mâncărime şi disconfort - senzaţie de arsură. Cazurile acute pot implica un episod acut dramatic cu eritem, vezicule și bule; cazurile cronice pot apărea ca lichenificare, cu crăpături și fisuri. Istoricul pacientului este extrem de important în stabilirea diagnosticului, iar substanța cauzală trebuie să fie identificată pentru a preveni expunerea ulterioară cu persistența şi agravarea leziunilor cutanate.

• Nichelul

Nichelul este unul dintre principalele alergene de contact din întreaga lume. Prin urmare, Uniunea Europeană a restricționat utilizarea nichelului în produsele de larg consum în 1994, determinând o scădere a incidenţei alergiei de contact la nichel în rândul populaţiei tinere în multe ţări europene. Există însă în continuare un număr semnificativ de persoane care sunt încă expuse la nichel, în principal în mediul profesional, precum și datorită apariţiei de noi surse de expunere, cum ar fi telefoanele mobile.

• Parfumurile

Alergia de contact la parfumuri este una dintre alergiile cel mai frecvent detectate în populația generală, având o prevalență între 1% și 4,2%. Aproximativ o treime din toate alergiile la produse cosmetice sunt cauzate de alergii la parfumuri. Parfumurile sunt amestecuri complexe care cuprind în total peste 2.000 de substanțe, dintre care multe sunt alergene de contact. Un amestec de opt substanțe, „parfumuri amestec I”, a fost în mod curent utilizat pentru a detecta dermatita de contact la parfumuri. Acest amestec a fost ulterior suplimentat cu un al doilea amestec de cinci compuși, numit „parfumuri amestec II”. Frecvența alergiilor la parfumuri este crescută suplimentar, prin formarea de alergene autooxidative din substanţele utilizate în mod obişnuit.

• Cromul

Dermatita de contact la crom (crom hexavalent) este o problemă ocupațională bine cunoscută, în special la muncitorii din construcţii, care au contact cu cimentul. Prin urmare, UE a reglementat conținutul de crom din ciment în 2005 și sensibilizarea la crom la muncitorii din construcții a scăzut. Cu toate acestea, prezentele reglementări nu includ conţinutul de crom din produsele din piele, cum ar fi pantofii.

• p-fenilendiamina (PPD)

Reacțiile alergice cauzate de ingrediente oxidante pentru vopsirea părului (de exemplu, PPD) prezintă un interes deosebit din cauza severității lor și a utilizării pe scară largă a vopselelor de păr. Se estimează că aproximativ 0,2-2,5% din populația europeană și până la 20% din coafori suferă de alergii la vopselele de păr. Un alt factor de risc pentru sensibilizarea la PPD în populația generală este utilizarea de tatuaje cu henna neagră care conţin PPD.

• Conservanţii

Conservanții sunt alergene de contact din cosmetice care pot cauza frecvent dermatită de contact. Ei pot fi clasificaţi în trei mari categorii: agenți antimicrobieni, antioxidanți și absorbante (blocante) de lumină ultravioletă. Agenții antimicrobieni pot fi împărţiţi în agenți de conservare pe bază de formaldehidă, eliberatori de formaldehidă și conservanți non-eliberatori de formaldehidă. Conservanții eliberatori de formaldehidă includ quaternium-15, diazolidinil uree, imidazolidinil uree, 2-brom-2-nitropropan-1,3-diol. Conservanții non-eliberatori de formaldehidă includ parabenii, metilcloroizotiazolinona-metilizothiazolinona, metildibromoglutaronitril-fenoxietanol și butilcarbamat iodopropinil. Persoanele alergice la formaldehidă pot avea reacţii cutanate şi la conservanţii eliberatori de formaldehidă.

• Medicamentele

Corticosteroizii

În ultimul deceniu, a devenit clar faptul că unele persoane cu dermatită cronică dezvoltă alergie la corticosteroizi topici. Majoritatea persoanelor afectate pot fi tratate cu unele preparate de corticosteroizi topici, dar uneori poate apărea sensibilizare la toate moleculele de corticosteroizi topici şi sistemici. Budesonidul și tixocortol pivalatul sunt utilizaţi în trusele de testare de patch pentru identificarea persoanelor alergice la corticosteroizi topici.

Neomicina

Riscul de alergie la neomicină este legat în mod direct de durata utilizării sale într-o populație. Astfel, riscul de alergie la neomicină este mult mai mare atunci când este utilizat pentru tratarea dermatitei de stază cronică şi a ulcerelor venoase decât atunci când este folosit ca un antibiotic local pe tăieturi și escoriații la copii.

• Alte alergene de contact

Alte substanţe care pot determina apariţia dermatitei alergice de contact includ acrilaţii (din materialele stomatologice, unghii false), substanţe chimice din cauciuc, plante, vopsele textile, pesticide.

Diagnostic – testarea cutanată patch

Dermatita alergică de contact trebuie să fie diferenţiată de dermatita iritativă de contact, precum și de alte forme de dermatită. În plus, substanța specifică la care pacientul este sensibilizat trebuie să fie identificată.

Obţinerea unui istoric detaliat, atât înainte, cât și după testarea patch, este crucială în evaluarea persoanelor cu dermatită alergică de contact. Cauzele posibile ale dermatitei de contact și materialele la care pacientul a fost expus trebuie stabilite şi respectivele substanţe să fie incluse în testarea patch. Evaluarea dermatitei alergice de contact necesită un istoric mult mai detaliat decât majoritatea altor afecţiuni dermatologice. Istoricul este la fel de important şi după testarea patch. Un rezultat pozitiv la testarea patch va fi luat în considerare ca agent cauzal al dermatitei doar în cazul în care există un istoric concordant.

Testarea cutanată patch reprezintă standardul de aur în diagnosticarea dermatitei alergice de contact. Testarea patch constă în aplicarea pe tegument (la nivelul spatelui sau al feței externe a braţelor) de cantităţi mici din alergenele de contact, de obicei diluate în vaselină albă, câteva în soluţie apoasă şi ocluzate prin plasturi. Testele patch se vor menţine timp de minimum 48 de ore, iar citirea şi interpretarea lor se efectuează şi în zilele succesive, la 72 şi 96 de ore, uneori chiar şi mai târziu. Această testare cutanată poate fi efectuată în siguranţă şi la copii.

Rezultatele sunt cuantificate după cum urmează:

• n Negativ (-) - nici o reacţie.
• n Reacţie iritativă - pustule foliculare, miliaria.
• n Echivoc (+/-) - eritem limitat.
• n Slab pozitiv (+) - papule cu eritem minim, vezicule de dimensiuni reduse.
• n Puternic pozitiv (++) - veziculo-papule.
• n Reacţie extremă (+++) - eritem extins, prurit intens, ulceraţii.

Tratament

Corticosteroizii topici sunt principalii agenţi terapeutici, în asociere cu antihistaminicele orale, care pot oferi o ameliorare (limitată) a pruritului. Dacă suprafaţa afectată este mare sau dacă simptomele sunt severe, pot fi utile cure scurte de corticoterapie sistemică. Cu toate acestea, tratamentul definitiv al dermatitei alergice de contact constă în identificarea și eliminarea oricăror potențiali agenți cauzali; în caz contrar, pacientul prezintă un risc crescut pentru dermatite cronice sau recurente.

Concluzii

Dermatita alergică de contact poate fi suspectată pe baza aspectului leziunilor cutanate şi a unui istoric sugestiv, însă diagnosticul de certitudine necesită testarea alergologică cutanată patch pentru a putea identifica agentul cauzal. Pacienţii cu leziuni cutanate eczematoase pruriginoase, mai ales cei cu un istoric îndelungat şi de răspuns deficitar la tratamentul cu corticosteroizi topici, ar trebui să beneficieze de testarea patch pentru măsurile de profilaxie pe termen lung.