Potrivit comunicatului Ministerului Sănătăţii din 21 septembrie 2016, în primele opt luni ale acestui an, România a înregistrat 675 de cazuri confirmate de rujeolă în 23 de județe, din care 3 copii au murit. Cele trei cazuri de deces au survenit la copii sub vârsta de 1 an, adică sub vârsta la care se efectuează vaccinarea împotriva rujeolei (vaccinul ROR)(1). Acești copii ar fi fost protejaţi dacă trăiau într-o comunitate cu acoperire vaccinală optimă, prin așa-numitul efect de protecție de grup. Altfel spus, cei trei copii decedați ar fi fost protejați prin lipsa bolii la copiii mai mari, trecuți de vârsta de vaccinare, dacă aceștia ar fi fost vaccinați. Comparativ cu anul 2015, creșterea este mai mult decât alarmantă. În tot anul trecut au existat doar 7 cazuri confirmate de rujeolă și nici un deces. În luna septembrie a acestui an, au mai fost confirmate încă 55 de cazuri de rujeolă, astfel că numărul total de cazuri de rujeolă la data de 30 septembrie este de 730 de cazuri confirmate şi 3 decese(2). Cele mai multe cazuri de rujeolă au fost confirmate în judeţele Mureş - 163, Bistriţa - 128, Arad - 123, Cluj - 90, Timiş - 75. Majoritatea cazurilor reprezintă focare de comunităţi cu acoperire vaccinală suboptimală. Familiile din aceste comunităţi călătoresc în mod repetat în afara ţării şi migrează alternativ între judeţe învecinate; o parte din acestea nu sunt pe listele nici unui medic de familie, altă parte însă, din cauza deplasărilor frecvente, nu se prezintă cu copiii la vaccinare(2).
La nivel european, au fost raportate 1.818 cazuri în perioada 1 iulie 2015 - 30 iunie 2016, cele mai multe cazuri fiind înregistrate în Lituania, România, Marea Britanie şi Italia(3).
Epidemia de rujeolă din România este urmarea firească a doi factori:
- migraţia populaţiei, ce a favorizat transmiterea infecţiei rujeolice dintr-o regiune în alta;
- scăderea drastică a acoperirii vaccinale cu vaccin ROR la vârsta de 12 luni, procentul național de copii imunizaţi împotriva rujeolei fiind de 73%, cu variaţii mari de la o zonă geografică la alta.
Rata cea mai scăzută de vaccinare s-a înregistrat în judeţul Timiş - 67,1%, dar majoritatea judeţelor au o acoperire vaccinală sub 95% pentrul vaccinul ROR efectuat la vârsta de 12 luni(4).
De ce e nevoie de o acoperire vaccinală de peste 95%?
O rată crescută a vaccinării, cu o acoperire vaccinală de peste 95%, asigură un control epidemiologic al bolii printr-un risc scăzut de apariţie a unei epidemii. Copiii nevaccinaţi din cauza vârstei prea mici sau a unor contraindicaţii medicale ar fi protejaţi prin imunitatea de grup. Altfel spus, dacă într-un grup de 18 copii, 17 sunt vaccinaţi, un copil bolnav de rujeolă nu reprezintă un pericol pentru grup, riscul de transmitere fiind practic nul (figura 3).
În cazul în care doar 50% din copii sunt vaccinaţi, riscul de transmitere este crescut, iar contacţii vor transmite boala altor copii nevaccinaţi, declanşând o epidemie (figura 4).
Sunt boli infecto-contagioase pentru care nu există o soluţie imunoprofilactică, nu există vaccin. În aceste cazuri, epidemia nu poate fi controlată decât prin măsuri nespecifice de prevenţie, lupta în focar, depistarea precoce şi izolarea cazurilor noi, iar în situaţii epidemiologice grave, închiderea unor instituţii de învăţământ, pentru a limita riscul transmiterii (figura 5).
Motivele nevaccinării la vârsta recomandată sunt, în principal, următoarele:
- neprezentarea la vaccinare
- refuzul vaccinării
- lipsa vaccinului
- contraindicaţii medicale.
Neprezentarea continuă să rămână cel mai frecvent motiv pentru nevaccinarea corespunzătoare vârstei, cu o medie naţională de 34% din totalul copiilor nevaccinaţi. Aceasta poate fi cauzată de migraţia populaţiei, lipsa unor campanii de informare şi conştientizare privind importanţa vaccinării şi riscurile nevaccinării, deficitul de personal medical în asistenţa medicală primară, mobilizarea scăzută pentru vaccinare, neîncrederea populaţiei în sistemul medical românesc. Neprezentarea la vaccin spune multe şi despre comunicarea deficitară în privinţa vaccinării atât la nivel naţional, instituțional, cât şi în relaţia medic - părinţi - asistent medical. Comunicarea pro-vaccinare trebuie să crească încrederea populaţiei în siguranţa şi efectele benefice ale vaccinării, iar acest deziderat este realizabil prin mesaje comune, echipă medicală unită şi alocarea unui timp dedicat comunicării cu pacientul, cu părinţii.
Refuzul general al vaccinării prezintă un trend ascendent în ultimii ani, determinat de campaniile antivaccinare din media şi spațiul virtual. Refuzul vaccinului ROR se detaşează faţă de celelalte vaccinuri cu o diferenţă semnificativă statistic, fiind mai accentuat în mediul urban. Acest fapt se datorează în principal efectului produs de studiul publicat de Dr. Wakefield în revista „The Lancet” în anul 1998, care prezenta asocierea autismului cu administrarea vaccinului ROR. Acest studiu a declanșat o mișcare antivaccinare, considerată responsabilă de decesele și epidemiile de boli ale copilăriei prevenibile prin vaccinare. O anchetă a Colegiului Medicilor din Marea Britanie (General Medical Council) a concluzionat că studiul nu respectă criteriile unei cercetări ştiinţifice, Wakefield publicând rezultate eronate. În plus, s-a demonstrat existenţa unui conflict de interese, nedeclarat de autor. Ca urmare a acestei situații, lui Andrew Wakefield i s-a retras dreptul de practică medicală în Marea Britanie. În anul 2010, „The Lancet” a publicat o retractare a studiului, explicând că unele părți au fost falsificate. În paralel, au fost realizate numeroase studii pentru cercetarea unei eventuale asocieri între vaccin şi autism, dar rezultatele obţinute au arătat că nu există nici o relaţie între vaccinul ROR şi autism. Între timp, mişcarea antivaccinare a luat amploare, mizând pe anxietatea părinţilor şi pe absenţa bolilor copilăriei, controlate încă printr-o acoperire vaccinală bună. Vaccinurile deveniseră victimele propriilor lor succese: bolile grave şi complicaţiile lor dispăruseră datorită unor programe naţionale de vaccinare, iar îngrijorarea părinţilor este legată acum de posibilele reacţii ale vaccinului, nicidecum de îmbolnăvirea, uneori invalidantă sau fatală, a copilului lor.
Lipsa vaccinului şi aprovizionarea deficitară sunt prezentate în raportul Centrului Naţional de Supraveghere şi Control al Bolilor Transmisibile (CNSCBT) ca fiind a treia cauză de nevaccinare la vârsta recomandată(3). În România, în ultimii doi ani, nu au existat probleme majore la aprovizionarea cu vaccinul ROR, în schimb aprovizionarea cu vaccin hexavalent a prezentat sincope lungi şi frecvente. Această situaţie creează probleme de mobilizare la vaccinare şi de programare a serviciilor preventive pentru copii în cabinetele de medicină de familie. În plus, schimbarea schemei naţionale de vaccinare din 1 aprilie 2015, în paralel cu trecerea vaccinărilor şcolare la medicii de familie, determină dificultăţi de recuperare vaccinală, fiind necesare scheme personalizate de recuperare a vaccinării, în funcţie de antecedentele vaccinale şi de vârsta copilului. Toate aceste probleme legate de organizarea vaccinării în cabinetele de medicină de familie impun alocarea unui timp dedicat special vaccinării şi un personal medical instruit, responsabil şi disponibil pentru această activitate.
Contraindicaţiile medicale reprezintă 12,2% din totalul situaţiilor de nevaccinare la vârsta recomandată, dar dintre acestea doar 0,5% sunt contraindicaţii medicale definitive(3), ceea ce înseamnă că 11,7% din cazuri pot fi recuperate dacă există un management optim al activităţii de vaccinare în cabinet. În condiţiile birocraţiei excesive şi ale deficitului de personal, acest deziderat este greu de realizat.
Controlul şi limitarea epidemiei de rujeolă presupun scăderea riscului de transmitere prin depistarea precoce şi izolarea cazurilor suspecte, pe de o parte, şi prin reducerea receptivităţii faţă de boală prin vaccinarea populaţiei infantile neimunizate, pe de altă parte.
Ministerul Sănătăţii recomandă respectarea calendarului de vaccinare cu vaccinarea ROR la vârsta de 12 luni şi recuperarea vaccinării ROR la restanţieri. Potrivit comunicatului M.S., până în luna august, inclusiv în regiunile afectate, au fost recuperați la vaccinare 573 de copii cu vârste între 1 și 15 ani.
Institutul Naţional de Sănătate Publică recomandă vaccinarea la 7 luni a sugarilor din zonele afectate, cu repetarea vaccinării ROR la vârsta de 12 luni.
Recuperarea vaccinală se va face respectând criteriile ACIP(5) privind:
- vârsta minimă de administrare a primei doze
- intervalul minim între doze
- asocierea cu alte vaccinuri.
Vârsta minimă recomandată pentru vaccinarea ROR este 12 luni, cu excepţia situaţiilor epidemiologice speciale, când se va administra la vârsta de 7 luni, cu condiţia repetării vaccinării la vârsta de 1 an pentru asigurarea unui răspuns imun optim.
Intervalul minim între cele două doze de vaccin ROR este de 4 săptămâni, dar intervalul recomandat este de 3-5 ani, vârsta recomandată pentru doza 2 ROR fiind 4-6 ani.
Nu există nici o restricție şi nici un risc în administrarea vaccinului ROR unei persoane cu imunitate dobândită deja prin vaccinare anterioară sau prin boală. Vaccinul ROR, fiind un vaccin cu virus viu, se poate administra simultan sau la orice interval faţă de un vaccin inactivat (ex.: vaccin hexavalent, antipneumococic, HPV, dT, VTA), dar se va administra la un interval de 4 săptămâni înainte sau după administrarea unui vaccin viu (ex.: BCG, Varicelos, Rotaviral).
Creşterea acoperirii vaccinale la o rată de 95% este singura cale de a asigura un control epidemiologic eficient şi un prim pas pentru eradicarea acestei boli grave. Pentru aceasta e nevoie de campanii naţionale de promovare a vaccinării, de informare şi conştientizare a populaţiei generale cu privire la importanţa vaccinării şi riscurile nevaccinării, dar şi de un program național de vaccinare bine organizat, care să asigure aprovizionarea constantă cu vaccin şi personal medical implicat, instruit, cu un timp alocat special comunicării pro-vaccinare în cabinetele de medicină de familie. Oportunitatea unei propuneri legislative privind obligativitatea vaccinării trebuie bine analizată, cântărind riscurile şi beneficiile unor măsuri coercitive, restrictive sau punitive, mizând pe bunul-simţ civic, pe asumarea responsabilităţii pentru sănătatea individuală, dar şi pentru sănătatea publică.