Introducere
Micozele cutanate, produse mai ales de speciile dermatofitice, se regăsesc printre cele mai frecvente infecții fungice la nivel mondial(1,2). Se estimează că infecțiile micotice superficiale afectează între 20% și 25% din populație(2). Dermatofiții responsabili pentru micozele cutanate sunt, de obicei, antropofili (Trichophyton rubrum, Trichophyton interdigitale, Epidermophyton floccosum) și determică infecții caracterizate de o activitate inflamatorie relativ scăzută(2). Au fost depistate infecții la oameni și cu specii zoofile (de exemplu, Microsporum canis) sau geofile (de exemplu, Microsporum gypseum)(1,2). Acestea determină infecții mai grave, însă cazurile sunt mai sporadice(2).
Cel mai des izolat patogen de la pacienții cu tinea pedis este Trichophyton rubrum, fiind responsabil și de aproximativ 90% dintre cazurile de onicomicoză (tinea unguium)(1).
Având o prevalență ridicată în cadrul grupelor populaționale aflate la risc, tinea pedis constituie o problemă importantă de sănătate publică, chiar dacă nu reprezintă o boală cu amenințare semnificativă asupra mortalității. Pacienții pot suferi diverse consecințe negative, precum mâncărimea sau scăderea nivelului de activitate, care vor duce la afectarea vieții sociale sau profesionale(3).
Prevalența tinea pedis crește odată cu vârsta și este mai frecventă la adulții cu vârsta cuprinsă între 31 și 60 de ani(2). Tinea pedis afectează în special adolescenții și adulții de sex masculin, crescând riscul pentru infecție în cazul pacienților cu imunosupresie, diabet zaharat sau boală vasculară periferică. Anumite patologii dermatologice preexistente, precum psoriazisul sau dermatita atopică, favorizează dezvoltarea micozelor cutanate(1). Pe lângă acești factori de risc „necontrolabili”, există și alții „controlabili”: purtarea de încălțăminte strânsă, folosirea incintelor de sport publice (mai ales piscine sau bazine) fără încălțăminte adecvată, coabitarea cu o persoană infectată (în cadrul unei familii, transmiterea poate avea loc orizontal, de la un membru la altul, prin folosirea în comun a diverselor obiecte)(1).
Manifestări clinice
Pacienții cu tinea pedis pot prezenta manifestări clinice care să se regăsească într-una dintre cele patru tipuri de boală: interdigitală, „mocasin”, veziculară sau ulcerativă. Simptomele caracteristice sunt reprezentate de prurit și miros neplăcut, însă acestea nu sunt mereu resimțite de pacient(3).
Tinea pedis interdigitală este cea mai frecventă formă de prezentare. Afectează în special spațiile III și IV interdigitale, unde se poate evidenția o suprafață eritematoasă și fisurată. Agenții etiologici principali sunt T. rubrum și E. floccosum. În lipsa tratamentului, infecția poate progresa și produce fisuri mai adânci, cu risc crescut de suprainfectare bacteriană(1).
Tinea pedis de tip mocasin este a doua cea mai frecventă formă de prezentare, T. rubrum fiind de obicei implicat. Pacienții prezintă piele uscată, fisurată și hiperkeratozică pe întreaga suprafață plantară, precum și pe laturile piciorului. Existența infecției un timp îndelungat, fără tratament, duce la apariția onicomicozei. În asociere cu tinea pedis bilaterală, de tip mocasin, se poate dezvolta și tinea manuum (sindromul „două picioare - o mână”)(1).
Tinea pedis de tip vezicular este caracterizată de dezvoltarea unor mici vezicule pe un fond eritematos la nivelul feței dorsale a piciorului sau a suprafeței plantare mediale. Această formă este mai puțin frecventă, însă evoluția este mai rapidă, cu leziuni dureroase și pruriginoase(1).
Tinea pedis de tip ulcerativ este o variantă rară, ce rezultă din agravarea și evoluția unui alt tip de tinea pedis, dintre cele menționate anterior. Unul dintre agenții etiologici implicați este specia zoofilă a T. interdigitale. Pacienții cu această formă de infecție prezintă eroziuni cutanate (ulcere), adesea suprainfectate bacterian sau fungic, putând progresa spre celulită sau limfangită. Aceștia au, cel mai probabil, și alte patologii subiacente, care îi predispun la infecție (diabet zaharat, imunodepresie și altele)(1).
Diagnostic
Există un procent destul de mare de oameni la care tinea pedis se dezvoltă asimptomatic. Într-un studiu realizat pe 221 de pacienți, 14% au prezentat tinea pedis ocultă, identificată prin metode de laborator(4). În alte studii, prevalența tinea pedis oculte poate atinge 55%(5).
În general, diagnosticul ciupercii piciorului se bazează pe aspectul clinic al leziunilor. Totuși, diagnosticul diferențial este un pas important, tinea pedis putând fi asemănătoare cu alte patologii eritematoase sau veziculo-buloase ale pielii (psoriazis, infecții herpetice, dermatită de contact, impetigo, penfigus, etritrasma etc.)(3). De aceea, pentru diagnosticul de certitudine, aspectul clinic al leziunii trebuie interpretat împreună cu rezultatul analizei de labotaror (diagnostic micologic). Pentru confirmarea diagnosticului, se practică examinarea directă a produsului patologic (fragment de piele) la microscopul optic, în soluție de 15-20% KOH, și realizarea culturii fungice. Mai mult decât atât, este disponibilă și examinarea histopatologică a fragmentelor cutanate biopsiate, cu ajutorul colorației periodic acid-Schiff (PAS), precum și identificarea prin metode moleculare (PCR și MALDI-TOF MS), acestea având o sensibilitate crescută(1,3).
Examenul microscopic în soluție de KOH este primul pas diagnostic, iar identificarea dermatofiților este suficientă pentru începerea tratamentului. Totuși, materialul preluat din leziunile erozive poate avea un rezultat fals-negativ la acest examen, din cauza coinfecției cu bacterii Gram-negative, care scad acuratețea vizualizării fungilor. În acest caz, se recurge la realizarea culturii fungice, utilă și pentru infecțiile refractare la tratamentul antifungic. Cultura fungică prezintă o specificitate diagnostică mai mare decât examenul microscopic în soluție de KOH, însă durata mare de timp pentru pozitivare (2-3 săptămâni) face ca aceasta să nu fie folosită de rutină(1,3). Să nu uităm examenul microscopic!
Tratament și profilaxie
Tratamentul cu antifungice poate fi administrat topic sau oral, în funcție de caracteristicile infecției și ale pacientului. Cel topic este de primă intenție, urmând ca, în caz de eșec terapeutic, să se recurgă la formele orale. Alături de eliminarea agentului patogen, scopul tratamentului este și de reducere a simptomatologiei (prurit), precum și de scădere a riscului de suprainfecție bacteriană(3).
O metaanaliză a studiilor clinice randomizate, pe tema tratamentului topic al ciupercii piciorului, a evidențiat faptul că agenții de tip alilamine (terbinafina) și azoli (imidazol) prezintă o eficacitate terapeutică semnificativ crescută față de placebo(6). În plus, cu alilaminele s-au înregistrat rate de vindecare mai crescute decât cu azolii(6).
Se recomandă aplicarea antifungicului topic o dată sau de două ori pe zi, timp de patru săptămâni(7). Durata tratamentului este importantă pentru atingerea obiectivului de eradicare a infecției, însă complianța scăzută a pacienților poate interveni în acest proces. S-a demonstrat că folosirea topică a terbinafinei (cremă 1%), aplicată o dată pe zi, timp de o săptămână, prezintă rezultate terapeutice bune, iar durata mai scăzută a tratamentului crește complianța pacienților la acesta(8).
Tratamentul cu antifungice orale se poate realiza cu terbinafină (250 mg/zi, 2 săptămâni), itraconazol (200 mg, x2/zi, o săptămână), fluconazol (150 mg x1/săptămână, 2-6 săptămâni) sau griseofulvină micronizată (1000 mg/zi, 4-8 săptămâni)(9). Terbinafina este un medicament fungistatic și fungicid cu o absorbție intestinală de peste 70%, în cazul administrării orale, iar itraconazolul este în general fungistatic, însă în concentrație mare poate deveni fungicid. Aceste două antifungice au eficacitate similară în tratamentul tinea pedis, ambele fiind superioare griseofulvinei(10).
La pacienții care prezintă și alte patologii, trebuie luat în considerare tratamentul de bază pentru acelea, în scopul de a evita interacțiunile medicamentoase. Spre exemplu, itraconazolul interacționează cu antidiabeticele orale, crescând riscul de hipoglicemie. De aceea, la pacienții diabetici, este de preferat folosirea terbinafinei pentru tratamentul tinea pedis(11).
Tratamentul antifungic poate fi combinat cu un keratolitic topic, precum acidul salicilic sau ureea topică. Dacă leziunile sunt inflamate, se va adăuga un corticosteroid, pentru o perioadă scurtă de timp. Soluția Burow (1% acetat de aluminiu sau 5% subacetat de aluminiu), aplicată timp de 20 de minute, de 2-3 ori pe zi, se folosește în cazul prezenței veziculelor (tinea pedis de tip vezicular) sau a pielii macerate (tinea pedis de tip ulcerativ)(7). De asemenea, interdigital, se pot plasa bucăți de tifon sau de vată, pentru a grăbi vindecarea(7).
S-a demonstrat că polifenolii din ceaiul verde pot distruge Trichophyton spp. in vitro. Pentru a pune în evidență efectul lor antifungic, s-a realizat un studiu clinic pe pacienții cu tinea pedis interdigitală, de această etiologie. După 12 săptămâni de tratament al picioarelor cu băi calde de apă îmbogățită cu polifenoli din ceaiul verde, s-a observat o îmbunătățire a simptomelor pacienților(12).
Pentru reducerea recurențelor infecțioase, se recomandă folosirea unor pudre desicante pentru picioare, tratarea încălțămintei cu pudre, spray-uri antifungice, raze ultraviolete C sau ozon și evitarea încălțămintei ocluzice(7).
Transmiterea tinea pedis se realizează prin contact cu o suprafaţă contaminată, astfel încât controlul incidenței poate fi îndeplinit și prin educarea pacienților în vederea evitării acestora(1,3). Deoarece pielea descuamată (de pe tălpile oamenilor), prezentă în vestiare sau dușuri publice și lângă bazile de înot, reprezintă o sursă de infecție, pacienții trebuie sfătuiți de către medicul de familie să poarte încălțăminte adecvată în astfel de situații.
Materialele textile care vin în contact cu pielea infectată servesc drept căi de propagare a fungilor. T. rubrum poate fi transmis prin materialele textile contaminate (prosoape, șosete etc.), chiar în urma spălării acestora la 30°C. În schimb, după spălarea la 60°C, temperatura la care T. rubrum este eliminat, materialele nu vor mai prezenta risc de infecție(11). Folosirea în comun a șosetelor, încălțămintei și a prosoapelor trebuie evitată.
Alte metode profilactice includ menținerea uscată a pielii picioarelor, evitând umezeala și încălțămintea închisă/ocluzivă, precum și îndeplinirea normelor sanitare locale(3).
Concluzii
Tinea pedis este o afecțiune frecventă în țările dezvoltate, ce benefiază de tratament în cazul depistării la timp. Formele netratate, complicate, cresc riscul de răspândire a infecției și de cronicizare a acesteia.
Chiar dacă semnele clinice nu sunt sugestive, medicul de familie trebuie să rămână alert pentru a depista tinea pedis ocultă, asimptomatică. În cazul acestor pacienți, este necesară evaluarea altor semne indirecte, precum și realizarea unei anamneze amănunțite îndreptate către comportamentul „la risc” (purtarea încălțămintei strânse, conviețuirea cu alți oameni diagnosticați cu ciperca piciorului, folosirea bazinelor și a vestiarelor din sălile de sport fără încălțăminte de protecție etc.). Privitor la testele de laborator, examenul microscopic în soluție de KOH confirmă diagnosticul, iar cultura fungică pozitivă elimină orice incertitudine, orientând către alegerea unui antifungic adecvat. Să nu uităm examenul microscopic!
Este necesară educarea pacientului pentru a realiza un tratament corect și complet, deoarece întreruperea acestuia înainte de momentul oportun va conduce la reapariția infecției. Medicul de familie trebuie să informeze pacientul, de asemenea, asupra metodelor de profilaxie și a măsurilor igienico-sanitare ce trebuie aplicate.
Conflict de interese: Autorii declară că nu există nici un conflict de interese.