Durerea abdominală funcţională la copii – o provocare diagnostică și terapeutică

În practica curentă, durerea abdominală funcțională este una dintre cele mai frecvente cauze de adresabilitate la medic a copilului; 15 din 100 de școlari acuză un episod pe săptămână și opt dintre aceștia consultă un specialist⁽¹⁾.

Adesea, durerea abdominală funcțională la copil este însoțită de anxietate și depresie, cu implicații școlare și sociale (absenteism și/sau performanțe școlare reduse, victimizare crescută)^(2,3).

Motivele pentru care copiii cu durere abdominală funcțională se prezintă la medic sunt:

• durere periombilicală sau abdominală difuză;
• cefalee;
• greață, vărsături;
• balonare;
• distensie abdominală;
• senzație de plenitudine;
• fatigabilitate;
• tristețe⁽¹⁾.

Diagnosticul durerii abdominale funcționale are la bază criteriile Roma IV:

• Dispepsia funcțională – simptomatologie apărută de cel puțin două luni, cu cel puțin patru episoade/lună:
  • plenitudine postprandială;
  • senzație de sațietate precoce;
  • durere epigastrică sau arsură, neasociată cu defecația;
  • după o evaluare adecvată, simptomele nu pot fi corelate cu o anumită patologie.
• Sindromul de intestin iritabil – simptome apărute de cel puțin două luni:
  • durere abdominală cel puțin patru zile pe lună, în relație cu defecația și însoțită de modificări ale aspectului materiilor fecale;
  • la copiii cu constipație, durerea persistă și după defecație;
  • după o evaluare adecvată, simptomele nu se corelează cu o anumită patologie.
• Migrenă abdominală – simptomatologie apărută în ultimele șase luni, cu minimum două episoade:
  • episodul este paroxistic, periombilical, pe linia mediană sau difuz și durează cel puțin o oră;
  • episoadele paroxistice alternează cu cele de acalmie, săptămâni sau luni;
  • durerea afectează activitatea zilnică;
  • durerea este descrisă diferit de fiecare pacient;
  • asociază anorexie, greață, vărsături, fotofobie, cefalee, paloare;
  • după evaluare adecvată, simptomele nu pot fi corelate cu o anumită patologie.
• Durerea abdominală funcțională – dacă nu e altfel specificat:
  • simptomatologie apărută cu cel puțin două luni în urmă, patru episoade/lună;
  • durerea este episodică sau continuă, apare și în alte contexte, altele decât alimentația sau menstruația;
  • nu există criterii suficiente pentru diagnosticul dispepsiei, sindromului de intestin iritabil sau al migrenei abdominale;
  • după evaluare adecvată, durerea nu poate fi asociată cu anumite patologii⁽⁷⁾.

Ghidurile ESPGHAN menționează că nu sunt necesare investigații multiple, în absența semnelor de alarmă:

• durere care trezește din somn copilul;
• vărsături importante cantitativ, constipație, diaree, balonare;
• prezența de sânge în vărsătură sau materii fecale;
• conținut biliar în vărsătură;
• modificări ale tranzitului intestinal sau ale funcției veziculei biliare;
• durere sau sângerare la micțiune;
• febră inexplicabilă;
• sensibilitate abdominală;
• scăderea neintenționată în greutate.

Examenul clinic trebuie să fie complet și să nu omită evaluarea greutății, prezența anemiei, a ulcerațiilor orale, deformarea patului unghial sau afectarea perianală;

• dispariția disconfortului la distragerea atenției nu înseamnă că adolescentul minte, că nu are sensibilitate^(4,5);
• investigațiile suplimentare sunt utile pentru clarifi­ca­rea diagnosticului, înaintea apariției anxietății, fri­cii, întrucât acceptarea diagnosticului de tulburare func­țională e mai facilă prin excluderea cauzelor organice^(5,6);
• în absența semnelor de alarmă, utilizarea metodelor ima­gis­tice de diagnostic – ecografie, CT, RMN – nu aduce be­ne­fi­cii suplimentare.
• Implicarea copilului în stabilirea diagnosticului, prin uti­li­zarea unor scale de evaluare a durerii, ar putea contribui la ușu­rința acceptării demersului diagnostic și a intervențiilor terapeutice.

Scale de evaluare a durerii la copii și adolescenți

• Wong-Baker FACES Pain Rating Scale – această scală utilizează fețe desenate pentru a ajuta copiii să își exprime nivelul durerii. Este potrivită pentru copii cu vârste între 3 și 18 ani.
• Faces Pain Scale-Revised (FPS-R) este o versiune actualizată a scalei cu fețe, validată pentru copii cu vârste între 4 și 12 ani. Aceasta utilizează o serie de fețe care exprimă intensități crescânde ale durerii, fără a include expresii de plăcere sau tristețe, pentru a evita confuzia.
• Visual Analog Scale (VAS) și Numeric Rating Scale (NRS) – VAS implică o linie de 10 cm pe care copilul marchează nivelul durerii, în timp ce NRS solicită copilului să evalueze durerea pe o scară de la 0 la 10. Aceste scale sunt adecvate pentru copii mai mari, de obicei peste 8 ani.
• FLACC Scale (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability) – această scală observă comportamentele copilului pentru a evalua durerea, fiind utilă în special pentru copiii mici sau cei cu dizabilități cognitive care nu pot comunica verbal. Fiecare categorie este evaluată de la 0 la 2, rezultând un scor total între 0 și 10.
• Abdominal Pain Knowledge Questionnaire (A-PKQ) este un instrument recent dezvoltat, care evaluează cunoștințele copiilor și părinților despre durerea abdominală. Deși nu este o scală de intensitate a durerii, poate fi utilă în înțelegerea percepției și a managementului durerii abdominale.

Este importantă cultivarea dialogului cu copilul și pă­rin­ții, astfel încât aceștia să înțeleagă că nu este vorba despre o patologie gravă, care să împiedice viața cotidiană, pe de o parte, și, pe de altă parte, îi ajută la reducerea numărului de vizite la medic, supunerea la investigații inutile, împiedică crearea unui sentiment de gravitate și ajută la scăderea consumului inutil de medicamente (analgezice).

Opțiunile terapeutice, nonfarmacologice și farmacologice, ar trebui să reducă suferința resimțită și să îm­bu­nă­tă­țească calitatea vieții.

Dacă remisiunea completă nu e posibilă, este de dorit ca episoadele de exacerbare să poată fi rărite.

Tratamentul nonfarmacologic constă din:

• Modificarea dietei – ușor de acceptat atât de către copil, cât și de părinți
  • excluderea sau reducerea din dietă a fructozei, lactozei, lactatelor, oligo-/di- și monozaharidelor, poliolilor și glutenului;
  • creșterea aportului de fibre și apă;
  • poate determina rărirea episoadelor de durere;
  • nu există o dietă agreată, care să aibă rezultate pe termen lung^{(8,9,10,11,12,13)};
  • eliminarea consumului de cafea, ciocolată, preparate fast-food sau picante ori AINS a arătat efecte benefice în controlul durerii abdominale funcționale⁽¹²⁾.
• Suplimentarea dietei cu probiotice – ar putea fi utilă, considerându-se că alterarea microbiotei intestinale ar fi responsabilă de manifestările constipației, diareei și durerii^(9,14,15)
  • variante de probiotice testate sunt: Lactobacillus rhamnosus GG⁽¹⁴⁾, asocieri de Bifidobacteria, Lactobacillus și Streptococcus thermophillus^{(16,17,18,19,20)}.
• Intervenții bio-psiho-sociale:
  • hipnoterapia a demonstrat beneficii, fie că ne referim la îmbunătățirea calității vieții, a percepției durerii sau a performanțelor școlare^{(21,22,23,24)};
  • terapia psihologică, în special cea cognitiv-comportamentală, se adresează emoțiilor disfuncționale, comportamentelor inadecvate sau proceselor cognitive^(25,26);
  • pot fi utile diferite tehnici de relaxare, de respirație, de distragere a atenției de la durere prin cultivarea gândurilor pozitive (experiențe frumoase, amintiri plăcute, vizuale sau olfactive)⁽²⁷⁾;
  • identificarea unor tipare/comportamente verbale sau nonverbale, legate de simptomatologie, ale părinților, educatorilor sau îngrijitorilor, ar ajuta⁽²⁷⁾.

Tratamentul farmacologic:

• Antispasmodice – uleiul de mentă – folosirea la copii nu e încă suficient studiată⁽²⁸⁾
  • drotaverina – nu influențează severitatea bolii, dar reduce episoadele de durere⁽²⁹⁾;
  • mebeverina – dintre anticolinergicele de sinteză, a arătat beneficii pe contracțiile musculare ușoare din durerea abdominală funcțională⁽³⁰⁾;
  • antidepresive – ar putea fi utile, în contextul asocierii depresiei la pacienții diagnosticați cu durere abdominală funcțională;
  • amitriptilina – a arătat rezultate promițătoare, totuși e nevoie de informații suplimentare legate de administrarea la copii⁽³¹⁾.
• Agenți antihistaminici – ciproheptadina poate fi utilizată în siguranță, ameliorând durerea
  • agenți antireflux – fără dovezi asupra frecvenței episoadelor și severității durerii abdominale funcționale ori asupra simptomelor peptice⁽³²⁾;
  • blocante ale canalelor de calciu, antagoniști serotoninergici, antibiotice, melatonină, laxative – nu au demonstrat eficacitate în durerea abdominală funcțională^{(33,34,35,36)}.
• Placebo – datele din literatură arată îmbunătățirea calității vieții, evaluată cu ajutorul Faces Pain Scale, în funcție de doza administrată și de ritmul administrării⁽³⁷⁾
  • distragerea atenției de la acuze, corelată cu reducerea intensității durerii resimțite⁽³⁸⁾.

Concluzii

• Durerea abdominală funcțională la copii este o provocare atât pentru copil și părinți, cât și pentru profesioniști.
• Impactul durerii abdominale funcționale asupra vieții școlare și sociale este important pentru pacient și familie.
• Chiar dacă există criterii care stau la baza diagnosticului, necesitatea investigațiilor specifice se impune în prezența semnelor de alarmă.
• Opțiunile terapeutice, nefarmacologice și farmacologice, sunt destul de limitate și cu rezultate nesatisfăcătoare.
• În practică, abordarea nefarmacologică pare să fie mai ușor acceptată de toți actorii implicați și ar putea fi folosită de primă intenție.
• Pentru cazurile deosebite, dificile, colaborarea multidisciplinară (dietetician, gastroenterolog, pediatru, psiholog, psihoterapeut) este necesară și utilă.

Autor corespondent: Maria-Victoria Oprescu  E-mail: victoria.oprescu@gmail.com

CONFLICT OF INTEREST: none declared.

FINANCIAL SUPPORT: none declared.

This work is permanently accessible online free of charge and published under the CC-BY.