Follow-upul pentru copiii născuţi prematur – ce ar trebui să ştie medicul de familie?

Nou-născuţii prematuri necesită îngrijire de specialitate pe termen lung. Pentru a putea preveni problemele medicale, de dezvoltare neurologică, sunt esenţiale identificarea, monitorizarea şi tratarea precoce a acestora⁽¹⁾.

Medicul de familie trebuie să fie informat cu privire la riscurile de sănătate ale foştilor prematuri: deficite neurologice, afecţiuni respiratorii, anomalii cardiovasculare şi de creştere, risc crescut de apariţie a unor tulburări ale funcţiei vizuale şi auditive, risc crescut de dizabilităţi de învăţare şi tulburări de atenţie⁽¹⁾. Riscurile apar invers proporţional cu vârsta de gestaţie. După externarea din maternitate este necesară implicarea unei echipe multidisciplinare: medic de familie, neonatolog, pediatru, oftalmolog, neurolog, chirurg/ortoped, ORL-ist, endocrinolog, cardiolog, kinetoterapeut.

Când se poate externa un nou-născut prematur din maternitate?

Atunci când nou-născutul prematur:

• este capabil să-şi menţină temperatura corporală într-un mediu deschis (pătuţ);

• este capabil să primească alimentaţia la biberon sau sân fără efort respirator;

• înregistrează o curbă ponderală ascendentă, un spor ponderal de 20-30 g/zi;

• nu a prezentat crize de apnee sau bradicardie în ultimele 5-7 zile de internare;

• dacă are boală pulmonară cronică, este stabil, cu SpO₂>95% în aerul atmosferic, cu creştere ponderală;

• are îngrijitori (părinţi, tutori) responsabili şi instruiţi.

La externare se vor documenta: parametrii vitali (alura ventriculară, SpO₂, tensiunea arterială), curba ponderală şi greutatea la externare, perimetrul cranian, analiza gazelor sangvine, hematocritul, electroliţii, radiografia cardiopulmonară, ecografia transfontanelară şi abdominală. Toate aceste informaţii sunt utile pentru evaluarea modificărilor ulterioare ale statusului clinic.

Dispensarizarea la medicul de familie include:

1. Istoricul antenatal (istoricul sarcinii, medicaţia maternă în timpul sarcinii), postnatal (vârsta de gestaţie, greutatea la naştere, perimetru cranian, talie, naştere, epicriza din spital), la externare (greutate, talie, perimetru cranian).

2. Alimentaţia – lapte matern/formula de lapte pentru prematuri, cantitate/masă, frecvenţa meselor, durata unei mese, cantitatea totală de lapte în 24 de ore.

3. Medicaţia – doze, mod de administrare, frecvenţă, indicaţii, posibile efecte adverse, mod de depozitare.

4. Examen fizic – vârsta cronologică/vârsta corectată, inspecţie, auscultaţie, palpare, greutate, talie, perimetru cranian, fontanela anterioară.

5. Documentaţie. Trebuie revăzut biletul de externare din maternitate: vaccinări (carnet de vaccinări), curba ponderală, screening neonatal (metabolic, audiologic, ecografie şold), analize de laborator recente (hemoglobină, hematocrit, ionogramă, fosfataza alcalină, sideremie, feritină), rezultatele examenelor oftalmologice, ecografie transfontanelară şi cord), recomandări din maternitate.

Patologia aparatului respirator

Prematurii extremi au un risc crescut de afecţiuni respiratorii, mulţi dintre ei prezentând wheezing şi infecţii recurente ale tractului respirator şi având risc crescut de reinternare, în special în primul an de viaţă^(1,7).

Dezvoltarea pulmonară continuă în perioada postnatală, expunerea la trauma de volum şi la barotraumă împreună cu hiperoxia pot împiedica procesul dezvoltării⁽¹⁾. Astfel, boala pulmonară cronică (BPC) sau displazia bronhopulmonară (DBP) reprezintă afecţiuni ale prematurului mic şi extrem de mic, care de obicei urmează detresei respiratorii prin deficit de surfactant (SDR) şi se pot manifesta până la maturitate^(1,2,5). Copiii cu prematuritate extremă, cu sau fără DBP, au cele mai multe şanse de a suferi afecţiuni respiratorii pe termen scurt şi lung şi ar trebui monitorizaţi în primii doi ani de viaţă pentru exacerbări respiratorii acute, infecţii ale căilor respiratorii superioare şi inferioare, hipertensiune pulmonară, cordul pulmonar, eşecul creşterii şi întârzierea în dezvoltare^(1,4).

Cei mai importanţi patogeni incriminaţi în infecţiile respiratorii la prematuri, în special la cei cu boală pulmonară cronică, sunt virusul sinciţial respirator (VSR) şi rhinovirusul⁽⁴⁾. Expunerile la infecţii repetate şi reexacerbările respiratorii conduc frecvent la episoade de tuse şi wheezing recurent, viitorul şcolar putând avea risc de a prezenta simptome asemănătoare astmului⁽⁴⁾. Infecţia cu VSR trebuie prevenită prin administrarea de anticorpi monoclonali de tip palivizumab în sezonul rece. S-a demonstrat că această imunizare cu anticorpi IgG scade riscul internării foştilor prematuri cu infecţie severă cu VSR până la 55%⁽⁴⁾. Familia prematurului trebuie să fie sfătuită cu privire la buna igienă a mâinilor îngrijitorilor, evitarea expunerii la contacţi cu infecţii respiratorii, evitarea locurilor aglomerate (inclusiv camere cu mulţi copii) şi evitarea expunerii pasive la fumul de ţigară^(1,3,4). Vaccinul antigripal, atât pentru copii (după vârsta de 6 luni), cât şi pentru îngrijitorii acestora, se recomandă în sezonul rece^(1,3).

Aspecte nutriţionale şi de creştere

Prematurii mici şi extrem de mici au o incidenţă mare a tulburărilor de alimentaţie şi de creştere dintr-o multitudine de cauze: DBP (necesar caloric crescut), dezvoltare motorie orală anormală sau întârziată, reflux gastroesofagian, deficienţa hormonului de creştere⁽¹⁾. Alimentaţia prematurului trebuie să compenseze imaturitatea imunologică şi gastrointestinală, precum şi dezavantajele morbidităţilor asociate. Laptele matern întruneşte nevoile imunologice şi metabolice ale prematurului⁽²⁾. Formulele de lapte pentru prematuri au valoare calorică şi proteică crescută, adaptate acestei vârste. Foştii prematuri trebuie periodic evaluaţi (câştig ponderal zilnic/săptămânal, frecvenţa şi durata meselor, volumul total de lapte ingerat în 24 de ore), întrucât pot prezenta întârziere în creşterea ponderală postnatală cu risc crescut de afectare a dezvoltării neurocomportamentale şi cognitive în copilăria târzie^(1,3,6,8).

Suplimentarea cu microelemente: vitamina D (pre­ven­ţia rahitismului), fier (prevenţia anemiei hipocrome), calciu şi fosfor (facilitează mineralizarea osoasă), acizii docosahexanoic DHA şi arahidonic (îmbunătăţirea acuităţii vizuale, cognitive şi a limbajului)^(1,2,3).

Afecţiuni gastrointestinale. Refluxul gastroesofagian apare mai frecvent la prematuri din cauza dismotilităţii intestinale secundare prematurităţii, relaxării sfincterului esofagian, dismotilităţii esofagiene, afecţiunilor sistemului nervos central, presiunii intraabdominale crescute, evacuării gastrice întârziate şi a activităţii diafragmatice anormale^(1,3). Se recomandă creşterea numărului de mese pe zi cu reducerea cantităţii de lapte per masă, creşterea consistenţei meselor, terapia posturală prin poziţionare în decubit dorsal sau lateral stânga la 40° şi cu evitarea semisupinaţiei postprandial („scoică”, „scaun de maşină”)⁽²⁾. Alte probleme gastrointestinale care pot apărea sunt reprezentate de colici, constipaţie, vărsături şi refuzul alimentaţiei.

Evaluare neurologică. Prematurii mici au risc crescut de hemoragie intraventriculară, cu consecinţe pe termen scurt şi lung; primul examen neurologic trebuie efectuat la 40 de săptămâni vârstă corectată⁽²⁾. Dezvoltarea neurologică a prematurilor mici şi foarte mici poate fi întârziată şi afectată de BPD, hipertensiunea pulmonară, restricţia de creştere intrauterină, hemoragia intraventriculară de grad 3 sau 4, leucomalacia periventriculară sau de istoricul de dificultăţi în alimentaţie^(3,4,6).

Afecţiuni hematologice. Anemia de prematuritate: prematurii cu greutate foarte mică la naştere prezintă anemie prin deficit de fier şi ar trebui să primească fier suplimentar 2-3 mg/kgc/zi în primele 12-15 luni de viaţă^(1,4).

Evaluare endocrină. Prematurii cu greutate foarte mică la naştere au risc crescut pentru a dezvolta osteo­penie de prematuritate (rahitism), necesitând continuarea suplimentării cu calciu, fosfor şi vitamina D 400-800 UI/zi în primul an de viaţă^(1,4). De asemenea, foştii prematuri trebuie evaluaţi pentru hipotiroidie congenitală⁽³⁾.

Probleme neurosenzoriale. Urmărirea oftalmologică: Toţi nou-născuţii cu greutate foarte mică la naştere trebuie urmăriţi de către un oftalmolog cu experienţă în primele luni de viaţă, existând riscul pierderii vederii prin dezlipire de retină din cauza neprezentării la consultul oftalmologic. Testarea audiologică: prematuritatea creşte riscul pierderii ambelor componente auditive: senzorială şi de conducere; prematurii cu greutate foarte mică la naştere trebuie să fie examinaţi audiologic atât în perioada neonatală, cât şi înainte de împlinirea vârstei de 1 an⁽³⁾.

Riscul infecţios din primul an de viaţă. Foştii prematuri sunt predispuşi la infecţii otice şi urinare. De aceea, se recomandă recoltări periodice de sumar de urină şi urocultură⁽³⁾.

Evaluare chirurgicală pediatrică. Prematurii pot prezenta criptorhidism, hernie inghinoscrotală şi ombilicală. Este necesară luarea în evidenţă a acestor pacienţi într-un serviciu de chirurgie pediatrică pentru a putea interveni la timp în cazul evoluţiei nefavorabile⁽³⁾.

Vaccinările de rutină ale nou-născuţilor prematuri după externarea din maternitate trebuie administrate în conformitate cu acelaşi program de vaccinări ca la nou-născuţii la termen, deci conform vârstei cronologice^(1,3).

Sănătatea emoţională şi comportamentală. Nou-năs­cuţii prematuri au probleme legate de somn, risc crescut de hiperactivitate, cu/fără deficit de atenţie⁽³⁾. Pă­rin­ţii prematurilor trebuie sfătuiţi să petreacă timp de calitate cu copilul, în absenţa televizorului deschis şi a telefonului mobil, să-i citească cu voce tare zilnic şi să asculte muzică clasică, pentru a preveni tulburările com­portamentale.

Concluzii

În rândul medicilor de familie există o reţinere în a înscrie şi urmări foştii prematuri, însă, printr-o documentare exactă şi consulturi interdisciplinare periodice, poate fi completat efortul echipei de neonatologie pentru a scădea morbiditatea şi mortalitatea fostului prematur în primii doi ani de viaţă. Numărul supravieţuitorilor a crescut în ultimii ani şi este nevoie de o colaborare strânsă între specialişti pentru a creşte calitatea vieţii acestor copii luptători.  

 

Conflict de interese: niciunul declarat

Suport financiar: niciunul declarat