Gravida cu hepatită cronică virală B, în practica medicului de familie

Hepatita virală B are o prevalență de 3,5% în țara noastră, conform datelor statistice din 2008, ceea ce ne încadrează ca zonă cu prevalență intermediară a acestei maladii. Prevalența a început să scadă odată cu introducerea vaccinării antihepatitice în programul național. 
Hepatita virală B reprezintă o afecțiune hepatică gravă, cu evoluție către ciroză, mai rapidă în timp, comparativ cu hepatita virală C. Aproximativ 20% din infecțiile acute cu virus B evoluează către forme cronice de boală, iar dintre acestea, aproximativ 2% ajung să dezvolte cancer hepatic. Coinfecția cu virus D crește rata mortalității. Terapia antivirală specifică limitează infecția, cu negativarea viremiei în timpul tratamentului. Întreruperea acestuia este urmată de recăderea bolii. 
Luând în considerare cele de mai sus, cel mai important gest în combaterea acestei maladii este vaccinarea antihepatitică de la naștere, în maternitate, de preferat în primele 12 ore de viață, cu asigurarea unui titru protector de anticorpi. Astfel se reduce numărul de persoane infectate, lucru confirmat și de practică, după introducerea vaccinării antihepatitice în programul național. Medicul de familie este direct implicat în vaccinarea sugarului, copiilor, dar și a contacților, fiind astfel o verigă importantă a acestui proces (figura 1).
În practică ne întâlnim cu următoarele situații de infecție cronică: 

• gravidă cunoscută cu infecție cronică cu virus B;
• gravidă depistată în timpul sarcinii cu virus B.

Abordarea celor două situații este similară.
În general, sarcina este bine tolerată la femeile cu infecție cronică cu virus hepatitic B (VHB) cu afectare hepatică ușoară, iar fătul are o dezvoltare normală. Analizele utile monitorizării gravidei cu virus hepatic B sunt:
1. Transaminazele (TGP și TGO), care evaluează funcția hepatică. Dublarea TGP impune inițierea terapiei antivirale specifice.
2. Perechea de antigen/anticorp AgHBe/AcHBe, care dă informații despre replicarea virală, prezența antigenului relevând replicarea activă a virusului, semn de agravare a afecțiunii (figura 2). 
3. Viremia (ADN viral), care contribuie la decizia inițierii terapiei antivirale specifice. Viremia ridicată indică replicare virală înaltă, chiar dacă TGP are valori normale, și, de aceea, în al treilea trimestru (săptămânile 26-28) de sarcină, dacă viremia este >106 copii/mL, trebuie inițiată terapia antivirală, acest lucru prevenind transmiterea materno-fetală.
În mod fiziologic, albumina serică și hematocritul scad, iar fosfataza alcalină și alfa-fetoproteina pot fi crescute la gravide, de aceea nu le putem folosi la evaluarea funcției hepatice.
Poate o femeie cu virus hepatic B, în tratament antiviral, să păstreze sarcina?
Dacă gravida nu are ciroză, se poate face tranziție de pe o medicație cu potențial teratogen pe medicație sigură de administrat în timpul sarcinii, însă acest lucru trebuie decis numai de medicul curant hepatolog.
În ce situații primește terapie antivirală o gravidă cu hepatită cronică B?
Inițierea terapiei se face în funcție de următorii factori:

• Prezența/absența cirozei
• Titrul AgHBe/AcHBe
• Titrul viremiei
• Nivelul transaminazelor.

Dacă pacienta are ciroză, hepatocitoliză importantă (valori ale TGP de două ori mai mari decât cele normale) și/sau viremie >106 copii/mL, este indicată terapia specifică. 
Medicamentul administrat la gravide în ultimul trimestru de sarcină este tenofovir disoproxil fumarat ca terapie princeps. Se poate utiliza și lamivudină. 
Tratamentul va fi inițiat și monitorizat atent de către medicul hepatolog curant (gastroenterolog sau specialist de boli infecțioase).
O mamă cu hepatită cronică B poate alăpta?
Conform datelor medicale actuale, copiii care au primit la naștere (în primele 12 ore de viață) imunoglobulină specifică și prima doză de vaccin antihepatitic pot fi alăptați. Deși ADN-ul viral B a fost detectat în colostru, nu s-a putut demonstra o relație între alăptare și infecția cronică virală dezvoltată la copil. 
Mama trebuie avertizată să nu alăpteze dacă observă sângerare la nivelul mameloanelor. Folosirea unei tetine de silicon reduce această posibilitate. 
Mama trebuie avertizată să nu doneze laptele matern.
Studiile medicale disponibile în acest moment nu au ajuns la o concluzie privind siguranța alăptării în timpul tratamentului antiviral.   
Medicația recomandată în tratamentul hepatitei cronice B sunt analogii nucleozidici, care însă trebuie evitați în cursul alăptării, deoarece se excretă în laptele matern. Singurul medicament care se excretă în doze foarte reduse este tenofovirul disoproxil fumarat, iar acesta nu are efecte toxice asupra copilului. 

 

Transmiterea perinatală a infecției cu VHB

Riscul de transmitere a virusului hepatic B de la mame cu AgHbs pozitiv la făt este de peste 90% în lipsa imunizării active și pasive. Transmiterea virusului este posibilă intrauterin, în timpul nașterii și după naștere, prin alăptare. Riscul transmiterii este redus prin screeningul hepatitei B la gravide, vaccinarea antihepatitică începând din maternitate (în primele 12 ore de viață), și prin folosirea profilactică a imunoglobulinei specifice la nou-născuții cu mame cu AgHbs pozitiv. Riscul de transmitere este mai ridicat la femei cu AgHbs și AgHBe pozitive, viremia >106 copii/mL sau la femei cu vârsta <25 de ani.
Riscul de transmitere este cel mai ridicat în momentul nașterii, atunci când secrețiile și sângele din canalul cervical vin în contact cu mucoasa membranelor copilului. Cel mai important factor în transmiterea verticală a infecției, în ciuda unei profilaxii corect făcute la naștere, îl reprezintă statusul de AgHBe pozitiv și/sau viremia crescută la mamă. Transmiterea transplacentară și transmiterea în timpul procedurilor obstetricale sunt cauze rare de infecție, iar alăptarea naturală nu reprezintă un risc major în transmiterea infecției. Beneficiul cezarienei în protecția împotriva transmiterii infecției nu este clar stabilit (figura 3).