Impactul global al vaccinării antipneumococice: beneficii clinice și implicaţii pentru sănătatea publică

Introducere

Boala pneumococică, cauzată în principal de Streptococcus pneumoniae, reprezintă o povară majoră a sănătății globale, în special în populațiile vulnerabile, cum ar fi copiii, vârstnicii și persoanele cu comorbidități cronice sau afecțiuni imunosupresoare. Spectrul clinic al infecțiilor pneumococice variază de la manifestări neinvazive, cum ar fi otita medie și sinuzita, până la forme severe, inclusiv pneumonia, sepsisul și meningita, grupate colectiv în boala pneumococică invazivă (IPD). Organizația Mondială a Sănătății (OMS) a clasat în mod constant boala pneumococică printre principalele cauze de deces prevenibile prin vaccinare la copiii sub 5 ani, în special în țările cu venituri mici și medii (LMIC)⁽¹⁾.

Apariția vaccinurilor pneumococice conjugate (PCV) a condus la o îmbunătățire semnificativă în prevenirea bolii pneumococice. Introduse inițial în anul 2000, PCV-urile au evoluat de la formularea cu șapte valențe (PCV7) la vaccinuri cu spectru mai larg, cum ar fi PCV10, PCV13 și, mai recent, PCV15 și PCV20. Aceste vaccinuri au demonstrat o eficacitate remarcabilă în reducerea atât a incidenței IPD, cât și a infecțiilor pneumococice neinvazive, contribuind, de asemenea, la imunitatea efectivă și la reducerea rezistenței la antibiotice, prin scăderea poverii bolii^(2,3).

Această revizuire își propune să ofere o sinteză cuprinzătoare a beneficiilor clinice, epidemiologice și de sănătate publică ale vaccinării pneumococice la nivel mondial. Discuția include informații despre imunogenitatea vaccinului, efectele la nivel de populație, provocările de implementare și traiectoria viitoare a programelor de imunizare pneumococică, însă explorând și specificul local al României.

Bazele imunologice și mecanismele de protecție

Imunogenitatea vaccinurilor pneumococice conjugate este conferită prin capacitatea lor de a provoca răspunsuri dependente de celulele T, diferențiindu-le de vaccinurile polizaharidice anterioare, cum ar fi PPSV23. Prin conjugarea polizaharidelor capsulare pneumococice cu purtători de proteine (de exemplu, CRM197), PCV generează răspunsuri imune robuste și de durată, inclusiv inducerea memoriei imunologice. Acest lucru este deosebit de important la sugari și copiii mici, ale căror sisteme imunitare sunt imature și răspund suboptim numai la antigenele polizaharide⁽⁴⁾.

Pe lângă inducerea de anticorpi specifici serotipului, PCV-urile promovează activitatea opsonofagocitară, facilitând eliminarea pneumococilor de către macrofage și neutrofile. Mai mult, imunitatea mucoasei joacă un rol vital în reducerea colonizării nazofaringiene, care nu numai că scade riscul de infecție individuală, dar și reducerea în cadrul comunităților – un fenomen central pentru imunitatea de turmă⁽⁵⁾.

Tendințele epidemiologice globale și impactul vaccinurilor

Implementarea pe scară largă a PCV a modificat profund dinamica epidemiologică a S. pneumoniae. În țările cu acoperire vaccinală ridicată, cum ar fi Statele Unite, Regatul Unit și Africa de Sud, PCV-urile au dus la o scădere semnificativă a IPD pentru toate grupele de vârstă, chiar și în rândul persoanelor nevaccinate, ilustrând protecția indirectă prin imunitatea de turmă^(6,7).

În țările cu venituri mici și medii, introducerea PCV prin Gavi, Alianța pentru Vaccinuri, a dus la reduceri semnificative ale mortalității infantile și ale spitalizărilor din cauza pneumoniei, deși amploarea beneficiului variază în funcție de sarcina inițială a bolii și de factorii programatici⁽⁸⁾. De exemplu, în Kenya, introducerea PCV10 a fost asociată în decurs de cinci ani cu o reducere de 64% a IPD în rândul copiilor sub 5 ani în decurs de cinci ani⁽⁹⁾. În mod similar, studiile din America Latină și Asia de Sud-Est raportează scăderi comparabile, consolidând aplicabilitatea globală a PCV-urilor.

Boli neinvazive și beneficii respiratorii mai largi

În timp ce obiectivele primare ale studiilor PCV s-au axat în mod tradițional pe IPD, dovezile acumulate susțin rolul vaccinului în atenuarea infecțiilor respiratorii neinvazive. PCV-urile au demonstrat eficacitate împotriva pneumoniei diagnosticate clinic și confirmate radiologic, precum și scăderea episoadelor de otită medie și a intervențiilor chirurgicale aferente (cum ar fi timpanostomia)⁽¹⁰⁾.

De exemplu, în Finlanda, introducerea PCV10 a fost asociată cu reducerea cu 15% a vizitelor în ambulatoriu pentru otita medie și cu o reducere cu 25% a procedurilor de timpanostomie⁽¹¹⁾. Mai mult, s-a demonstrat că PCV13 reduce semnificativ incidența pneumoniei pneumococice la adulții de peste 65 de ani, oferind un argument convingător pentru includerea sa în programele de vaccinare a vârstnicilor⁽¹²⁾.

Rezistența antimicrobiană și vaccinarea pneumococică

Interacțiunea dintre vaccinare și rezistența la antimicrobiene (AMR) a atras atenția din ce în ce mai mult în ultimii ani. Prin scăderea incidenței infecțiilor pneumococice, PCV-urile reduc indirect consumul de antibiotice, atenuând astfel presiunile selective ce conduc la rezistență. În plus, multe serotipuri acoperite de vaccin sunt printre cele mai rezistente la antibioticele utilizate în mod obișnuit, cum ar fi penicilina, macrolidele și tetraciclinele⁽¹³⁾.

Datele de supraveghere post-PCV din țări precum Statele Unite și Coreea de Sud ilustrează scăderea tulpinilor de pneumococ rezistente la antibiotice după introducerea vaccinului⁽¹⁴⁾. Cu toate acestea, înlocuirea serotipului – un fenomen în care serotipurile nonvaccinale colonizează nișa ecologică eliberată de tulpinile vizate de vaccin – reprezintă provocări continue, subliniind nevoia de vaccinuri cu valență mai largă și de supraveghere moleculară îmbunătățită⁽¹⁵⁾.

Provocări de implementare în zonele cu resurse reduse

În ciuda beneficiilor demonstrabile ale PCV-urilor, obținerea unui acces global echitabil rămâne o provocare formidabilă. Constrângerile financiare, obstacolele logistice, cerințele lanțului de frig și infrastructura limitată de asistență medicală împiedică livrarea vaccinurilor în regiunile îndepărtate. În anumite situații, ezitarea la acceptarea vaccinului, alimentată de dezinformare sau neîncredere, subminează și mai mult asimilarea⁽¹⁶⁾.

Strategiile de atenuare a acestor bariere includ integrarea livrării PCV cu programele existente de sănătate a mamei și copilului, utilizarea asistenților comunitari în domeniul sănătății pentru sensibilizare și implicarea continuă cu părțile interesate local pentru promovarea acceptării vaccinurilor. În plus, modelele de prețuri pe niveluri și sprijinul donatorilor internaționali – exemplificate de mecanismul de cofinanțare al Gavi – au facilitat introducerea PCV-urilor în peste 60 de țări cu venituri mici și medii, deși sustenabilitatea rămâne o preocupare după tranziție⁽¹⁷⁾.

Progrese în dezvoltarea vaccinurilor și viitorul imunizării pneumococice

Peisajul dezvoltării vaccinului pneumococic continuă să evolueze, cu formulări mai noi, cum ar fi PCV15 și PCV20, extinzând acoperirea serotipului. Aceste vaccinuri de ultimă generație sunt concepute pentru a aborda lacunele în protecție și pentru a atenua înlocuirea serotipului prin țintirea tulpinilor patogene emergente. Mai mult, vaccinurile pe bază de proteine în curs de dezvoltare urmăresc să ofere imunitate independentă de serotip, transformând paradigma prevenției prin vaccinare pneumococică⁽¹⁸⁾.

Agențiile globale de sănătate subliniază necesitatea investițiilor continue în cercetarea vaccinurilor, supravegherea bolilor și politici de vaccinare specifice contextului. Studiile de model sugerează că optimizarea vaccinării adulților, în special în populațiile îmbătrânite cu comorbidități, ar putea produce profituri substanțiale pentru sănătatea publică și ar putea atenua povara economică a bolii pneumococice⁽¹⁹⁾.

PCV20: extinderea orizonturilor în prevenirea pneumoniilor

Introducerea vaccinului pneumococic conjugat 20-valent (PCV20) marchează un progres semnificativ în prevenirea pneumococică. Dezvoltat pentru a extinde protecția dincolo de PCV13, PCV20 include șapte serotipuri suplimentare (8, 10A, 11A, 12F, 15B, 22F și 33F) care sunt asociate cu o povară tot mai mare a bolii, în special în rândul adulților și în regiunile care se confruntă cu înlocuirea serotipului⁽²⁰⁾.

Studiile clinice au demonstrat că PCV20 provoacă răspunsuri imune semnificative comparabile sau superioare celor induse de PCV13, acoperind în același timp și serotipurile implicate în peste 50% dintre cazurile de IPD neacoperite de vaccinurile anterioare⁽²¹⁾. Aprobat pentru imunizarea adulților în numeroase țări cu venituri mari, PCV20 este gata să joace un rol critic în abordarea sarcinii reziduale de boli pneumococice, în special pe măsură ce îmbătrânirea populației și bolile cronice amplifică vulnerabilitatea la IPD.

Includerea acestor serotipuri emergente este deosebit de valoroasă în contextul în care datele de supraveghere indică schimbări ale tulpinilor predominante, garantând că programele de vaccinare rămân aliniate cu epidemiologia actuală. Studiile în curs de desfășurare în cadrul populațiilor pediatrice ar putea extinde în curând indicațiile PCV20, sporind și mai mult raza de aplicabilitate în sănătatea publică a acestuia.

Povara financiară a bolii pneumococice invazive

Dincolo de impactul bolii propriu-zise, IPD impune sarcini economice substanțiale asupra sistemelor de sănătate, familiilor și productivității naționale. Costurile asociate cu spitalizarea, terapia intensivă, utilizarea antibioticelor, sechelele pe termen lung și mortalitatea contribuie în mod semnificativ atât la cheltuielile medicale directe, cât și la costurile societale indirecte.

În țările cu venituri mari, costurile medii ale tratamentului pentru un singur episod de meningită pneumococică sau pneumonie bacteriană pot depăși 20.000 USD, în special la pacienții vârstnici sau cei care necesită terapie intensivă⁽²²⁾. În țările cu venituri mici și medii, în timp ce costurile per locuitor sunt mai mici, impactul financiar relativ este adesea mai mare, iar cheltuielile directe generează drame financiare pentru familii sau întârzie îngrijirea.

Analizele de cost-eficacitate arată în mod constant că programele de PCV fie economisesc costuri, fie sunt extrem de eficiente din punctul de vedere al costurilor, în special atunci când sunt luate în considerare beneficiile indirecte și imunitatea efectivă⁽²³⁾. Modelul economic din Europa estimează că vaccinarea pneumococică a adulților în vârstă previne mii de spitalizări anual, traducându-se în milioane de euro economisiți în costuri directe și indirecte⁽²⁴⁾.

Progrese în vaccinarea pneumococică: PCV21 și PPSV23

• PCV21 (Capvaxive®)

În iunie 2024, US Food and Drug Administration a aprobat Capvaxive®, un vaccin pneumococic conjugat 21-valent (PCV21) pentru adulții cu vârsta de 18 ani și peste. Acest vaccin vizează 21 de serotipuri de Streptococcus pneumoniae, inclusiv serotipurile 3, 6A, 7F, 8, 9N, 10A, 11A, 12F, 15A, 15B, 15C, 16F, 17F, 19A, 20A, 20F, 4B, 20A, 4B, 4B 31, 33F și 35B. Comitetul consultativ pentru practicile de imunizare (ACIP) a recomandat o singură doză de PCV21 pentru adulții cu vârsta ≥19 ani care sunt indicați pentru vaccinarea pneumococică⁽²⁵⁾.

• PPSV23 (Pneumovax 23®)

Vaccinul polizaharidic pneumococic cu 23 de valenți (PPSV23) a fost o piatră de temelie în prevenirea bolilor pneumococice la adulți încă de la aprobarea sa, în 1983. Acesta acoperă 23 de serotipuri și este recomandat pentru adulții cu vârsta ≥65 de ani și pentru persoanele cu vârsta între 2 ani și 64 de ani cu anumite condiții de risc. Studii recente indică faptul că PPSV23 oferă protecție împotriva bolii pneumococice invazive (IPD) cauzate de toate serotipurile incluse în vaccin, cu excepția serotipului 3⁽²⁶⁾.

Discuție: implicații pentru România și Europa de Est

România, la fel ca multe țări din Europa de Est, se confruntă cu provocări și oportunități unice în prevenirea bolilor pneumococice. În timp ce PCV10 a fost introdus în programul național de imunizare în anul 2013, acoperirea vaccinului a fluctuat din cauza constrângerilor logistice și a încrederii intermitente a populației. Datele de supraveghere din România subliniază relevanța continuă a PCV13 și valoarea adăugată potențială a PCV20, în special în grupurile de adulți cu risc, unde absorbția rămâne suboptimă.

În contextul românesc, povara pneumoniei pneumococice și a meningitei în rândul persoanelor în vârstă și al pacienților cu boli cronice se aliniază tiparelor globale, dar accesul la vaccinare al adulților este limitat în afara grupurilor-țintă vizate. Introducerea PCV20 în strategiile de imunizare a adulților, în special pentru cei de peste 65 de ani, și a pacienților cu comorbidități cardiovasculare sau respiratorii ar putea atenua spitalizările și ar îmbunătăți calitatea vieții în rândul populației vârstnice.

În plus, integrarea României în sistemele de sănătate la nivelul UE prezintă o oportunitate de a valorifica mecanismele regionale de achiziție și de a armoniza supravegherea vaccinurilor cu standardele Centrului European pentru Prevenirea și Controlul Bolilor (ECDC). Îmbunătățirea schimbului de date, campaniile de con­ști­en­tizare a publicului și formarea medicilor cu privire la imunizarea adulților ar putea îmbunătăți în mod colectiv absorbția vaccinului și rezultatele în sănătatea publică.

Concluzii

Vaccinarea pneumococică a revoluționat sănătatea publică globală, reducând drastic povara bolii pneumococice invazive și neinvazive. Evoluția de la PCV7 la PCV20 reflectă nu numai inovația științifică, ci și un răspuns adaptativ la realitățile epidemiologice emergente. Introducerea PCV20 oferă o protecție extinsă și este promițătoare pentru reducerea în continuare a bolii atât la populația pediatrică, cât și la cea adultă.

Abordarea lacunelor de implementare, în special în Europa de Est și în țările cu venituri mici și medii, rămâne imperativă. România este un exemplu în care investițiile direcționate în vaccinarea adulților, supravegherea îmbunătățită și implicarea comunității ar putea debloca beneficii semnificative în domeniul sănătății publice. Pe măsură ce sistemele de sănătate se confruntă cu schimbări demografice și rezistență antimicrobiană, vaccinarea pneumococică rămâne o piatră de temelie a strategiilor durabile de prevenire a bolilor la nivel mondial.

Autor corespondent: Constantin Kamal E-mail: constantin.kamal@umfcv.ro

CONFLICT OF INTEREST: none declared.

FINANCIAL SUPPORT: none declared.

This work is permanently accessible online free of charge and published under the CC-BY.