Importanţa aplicaţiilor POCUS în asistenţa medicală primară la nivel european şi un studiu prospectiv POCUS la pacienţi cu dureri acute abdomino-pelviene în medicina de familie

Introducere

Ultrasonografia Point of Care (POCUS) – efectuată de clinician la locul de îngrijire al pacientului, atât în cabinetul medical sau în zone izolate, cât şi la domiciliu – este un instrument important de ghidare a managementului de caz pentru diagnosticarea precoce, cu un scop ţintit, în corelaţie directă cu semnele, simptomele sau sindromul care a determinat consultul pacientului⁽²⁾.

POCUS este definită ca „ultrasonografia la locul de îngrijire al pacientului, indiferent unde ar fi el, în cabinet, acasă, în salvare, elicopter sau în zone îndepărtate, şi este efectuată de furnizorul medical în timp real, fiind utilizată în funcţie de regiunea topografică sau organul vizat, corelată cu semnele ori simptomele clinice sau condiţia clinică care a determinat pacientul să se prezinte la medic”^(1,2,5,6,10).

Este concepută pentru a răspunde la o întrebare clinică specifică sau pentru a îndeplini un scop procedural specific, şi nu este un înlocuitor pentru o examinare comprehensivă multiparametrică exhaustivă cu ultrasunete sau un screening^(1,2,8,9).

POCUS reprezintă o extensie şi o completare a examinării clinice a medicilor de familie, pentru a realiza un diagnostic corect pozitiv şi diferenţial. În ultimii 20 de ani, ultrasonografia a devenit un instrument foarte interesant pentru diagnosticarea multor boli întâlnite în cabinetul medicului generalist.

POCUS efectuată de clinician este un instrument important pentru ghidarea şi îmbunătăţirea managementului de caz, în vederea obţinerii unui diagnostic rapid şi a instituirii unui tratament precoce^(1-3).

Extinderea instrumentelor clinice
în medicina primară

Ecografia clinică este acum o investigaţie în dezvoltare, care poate îmbunătăţi examinarea fizică în practica medicilor de familie şi poate ghida managementul de caz al pacienţilor imobilizaţi la pat.

Avem nevoie de instruire cu standarde de calitate şi ghiduri de practică pentru implementarea aplicaţiilor POCUS la nivel de îngrijire primară şi pentru a ne asigura că acest lucru va conduce la beneficii pozitive pentru pacienţii noştri. POCUS implică un contact personal între medic şi pacient, la patul acestuia sau în punctul de îngrijire, chiar şi în zone geografice izolate. Este o metodă rapidă, în timp real, repetitivă, ieftină şi inofensivă, dar care depinde de experienţa şi expertiza examinatorului, fiind dependentă de operator^(2,5,9,10).

Câteva caracteristici importante au făcut ultrasunetele foarte utile în bolile acute: portabilitatea, uşurinţa de manipulare, versatilitatea şi un număr mare de boli accesibile pentru diagnosticul vizual. Noile aparate portabile – unele dintre acestea fiind conectate prin transmisie wireless – sunt din ce în ce mai accesibile.

Când avem aparate cu ultrasunete avansate şi relativ ieftine, dar şi tehnologie de înaltă performanţă, asociată cu inteligenţă artificială sau cu un software inteligent care utilizează algoritmi de diagnostic actualizaţi, este timpul să finalizăm examenul clinic clasic (prin anamneză, inspecţie, palpare, percuţie şi auscultare) şi să-l upgradăm cu noua examinare clinico-ecografică ce ne permite în prezent vizualizarea prin ecografie a majorităţii organelor şi ţesuturilor corpului uman (inspecţie US/vizualizare US), alături de palparea cu ultrasunete prin metoda elastografică (palpare US/palpare electronică), dar şi cu auscultarea electronică prin tehnicile Doppler Triplex (US-auscultaţie), pentru a creşte acurateţea diagnosticului în asistenţa medicală primară şi ambulatorie.

În esenţă, este vorba despre posibilitatea de a decide cu o mai mare acurateţe în situaţii acute, cu sprijinul ecografiei de urgenţă POCUS sau EFAST (instrumente de triaj), dacă un pacient poate continua să fie tratat la domiciliu sau dacă diagnosticul şi tratamentul patologiei trebuie realizate într-un serviciu spitalicesc.

În plus, utilizarea ecografiei de urgenţă poate îmbunătăţi şi accelera diagnosticarea corectă a simptomelor centrale cu risc crescut, cum ar fi dificultăţi de respiraţie (diagnosticul diferenţial – decompensare cardiacă, pneumonie, BPOC, embolie pulmonară). Acest lucru scuteşte pacientul de alte examinări inutile de diagnostic şi duce la iniţierea precoce a terapiei adecvate.

Nevoile educaţionale ale medicilor de familie cu privire la noile metode şi tehnologii sunt în creştere, dar resursele şi infrastructura sunt limitate acum.

Se impune, astfel, colaborarea dintre formatori sau cadre universitare şi medici de familie, pe de o parte, iar pe de altă parte, medici de specialitate sau experţi pentru pregătirea şi formarea medicală continuă în medicina de familie. Diagnosticul precoce poate ajuta la salvarea vieţii multor pacienţi din asistenţa primară, pe baza noţiunilor de bună practică şi medicină bazată pe dovezi. Prin urmare, ne vom implica, pentru a informa medicii de familie despre cele mai recente protocoale de diagnostic şi tratament în ecografie clinică.

Metodologia sondajului european lansat
şi a studiului clinic imagistic prospectiv

Proiectul denumit „The Point of Care Ultrasonography (POCUS) in Family Medicine” este un concept nou pentru medicina de familie, fiind inclus în curriculumul de pregătire în specialitatea medicină de familie doar în câteva ţări din Europa la nivel de asistenţă medicală primară, printre care şi România (din anul 2016), alături de Austria, Danemarca, Polonia, Germania sau Elveţia (până în momentul actual), iar aceasta va fi o mare provocare pentru noi toţi cei implicaţi în extinderea proiectului la nivel european.

Dorim să fim iniţiatorii recomandării de utilizare a aplicaţiilor POCUS în asistenţa primară europeană. Desigur, aceste aplicaţii vor fi recomandate la un nivel elementar de bază. Grupul de Lucru European de Ultrasonografie în Medicina Primară (EUVEKUS) a lansat un sondaj de opinie european pe acest subiect, prin Reţeaua Europeană de Cercetare în Practică Generală (EGPRN), WONCA Europa, EFSUMB, EURACT şi EURIPA⁽²⁾.

Scopul principal al grupului nostru a fost dezvoltarea şi promovarea ultrasonografiei clinice în practica medicală primară. De asemenea, în urma memorandului de colaborare (MOU) semnat cu EFSUMB (Federaţia Europeană de Ultrasonografie în Medicină şi Biologie), EUVEKUS participă direct în cadrul EFSUMB POCUS Task Force Group la elaborarea, în următoarea perioadă, a unui curriculum european de POCUS care va fi recomandat medicinei primare din ţările europene.

Sondajul de opinie al experţilor în medicina primară, intitulat „POCUS în medicina de familie/medicina generală”, a fost trimis sub formă de chestionar în formate Google Drive şi Survey Monkey, la care am primit peste 450 de răspunsuri de la medicii de familie europeni implicaţi în cercetare, ceea ce arată un mare interes pentru promovarea ecografiei clinice în asistenţa primară. Vom prezenta în continuare diverse aplicaţii ale POCUS care au obţinut cel mai mare punctaj în urma acestui sondaj de opinie al experţilor implicaţi în cercetare de la nivelul reţelelor europene profesionale. Aplicaţiile sunt repartizate pe diverse regiuni anatomotopografice, pe organe, în funcţie de semnele, simptomele şi condiţiile care au determinat acest examen imagistic, cu scopul obţinerii unor relaţii diagnostice preţioase.

De asemenea, vom prezenta şi diversele aspecte şi probleme detectate de noi în legătură cu deficienţele şi barierele existente în prezent în educaţia medicală continuă şi în formarea medicilor în POCUS la nivel european.

Principalele indicaţii ale diagnosticului clinic ecografic sunt reprezentate de detectarea calculilor, acumularea de lichid liber în cavităţile peritoneale, pleurale şi pericardice, creşterea în dimensiuni a viscerelor în patologii difuze de organ, pareza sau hiperperistaltismul la nivelul tubului digestiv, obstrucţia vaselor, mărirea inimii, tiroidei, sânilor şi alte leziuni difuze şi mai ales focale de organ (tumori, chisturi, abcese etc.)^{(4,7,9,14,16,18)}.

Ultrasonografia bidimensională în scară gri este suficient de bună în multe situaţii pentru a realiza un diagnostic precis. Colecistita sau pancreatita acută, colica renală, ascita, anevrismele aortei, laceraţiile ficatului sau splinei, bolile cardiace şi revărsările pleurale, traumatismele acute au prezentat un model ecografic tipic şi pot fi utilizate criterii de diagnostic simple. În legătură cu tabloul clinic, diagnosticul ar putea fi foarte precis şi suficient pentru a începe tratamentul. De asemenea, posibilitatea folosirii ecografiei multimodale/multiparametrice, prin utilizarea mai multor tehnici ecografice (Doppler, elastografie, CEUS etc.), poate creşte acurateţea diagnostică, în funcţie de nivelul de pregătire al examinatorului (de bază sau avansat). Totuşi, corelarea cu un tablou clinic şi cu istoricul pacientului rămâne obligatorie în toate aceste situaţii.

Am lansat acest brainstorming şi am realizat un sondaj online despre ce putem şi ce nu putem încă aplica în asistenţa primară. Am conceput un chestionar cu aplicaţii POCUS care erau cuprinse în diferitele programe ale altor specialităţi medicale, pe care l-am distribuit medicilor de familie, interesaţi de cercetarea clinică. Studiul a avut ca scop stabilirea unor aplicaţii POCUS pentru medicii de familie, care să fie cuprinse într-un viitor curriculum POCUS la nivelul ţărilor europene. Am realizat o analiză descriptivă şi comparativă a răspunsurilor lor.

Am proiectat următoarele domenii de ecografie clinică, clasificate pe regiuni anatomotopografice, fiecare cu mai multe aplicaţii POCUS utile pentru medicina de familie:

1. Aplicaţii POCUS în patologia abdominală

2. Aplicaţii POCUS în patologia pelviană

3.
Aplicaţii POCUS în patologia toracică (ecografia toracică şi pulmonară)

4.
POCUS – aplicaţii pentru noncardiologi. Rapid Cardiac Assessment pentru boli de inimă. FOCUS

5.
Aplicaţii POCUS în bolile vasculare

6.
Aplicaţii POCUS în sânul simptomatic (aplicaţii POCUS mamară)

7.
Aplicaţii POCUS în patologia tiroidiană

8.
Aplicaţii POCUS pentru afecţiunile ţesuturilor moi şi musculoscheletale

9.
Aplicaţii POCUS în ginecologie şi obstetrică

10.
Aplicaţii POCUS în urologie

11. Aplicaţii POCUS în pediatrie

12.
Evaluarea focalizată extinsă folosind sonografia în traumă (eFAST)

13.
Îndrumare procedurală sau de intervenţie dirijată ecografic.

Am dorit să aflăm ce aplicaţii prezintă un mare interes pentru medicii de familie din ţările europene.

În fiecare regiune anatomotopografică, am stabilit un număr de aplicaţii POCUS care pot fi aplicate într-un viitor curriculum de POCUS în medicina primară, obţinând în urma acestui sondaj un număr de peste 300 de aplicaţii POCUS de interes pentru medicina primară, corelate cu diverse semne şi simptome care determină pacienţii să se prezinte la medicul de familie, ce vor fi supuse unor viitoare studii de cercetare statistică în cadrul EFSUMB POCUS Task Force Group. În curând, vom demara un nou studiu Delphi cu acest topic prin EFSUMB POCUS Task Force Group.

Am întâlnit foarte multe diferenţe între ţările europene, dar opinia a peste 86% dintre respondenţi a fost în favoarea utilizării POCUS în medicina primară. În cadrul acestui articol, prezentăm rezultatele obţinute în urma sondajului lansat de EUVEKUS la nivel european în ceea ce priveşte educaţia şi viitorul curriculum POCUS în medicină primară.

Cu siguranţă, după această etapă de recomandări, experţii vor trebui să stabilească protocoale, ghiduri de practică medicală standardizată şi linii directoare pentru eventualele aplicaţii care vor fi incluse în viitorul curri­cu­lum european POCUS, realizat de EFSUMB POCUS Task Force Group, din care facem parte, şi credem că vor fi benefice pentru întregul sistem medical şi mai ales pentru pacienţii noştri.

Dorim să începem acum cu acest nou curriculum POCUS în medicina de familie, ca un instrument care poate fi folosit zilnic în practica medicală a medicilor de familie de la nivelul ţărilor europene^{(1,2,5,17,18)}.

Pentru a sublinia utilitatea, aportul, importanţa, precum şi limitele celor peste 300 de aplicaţii POCUS selectate în cadrul acestui chestionar european, am considerat util în continuare să încercăm să le utilizăm în cadrul unui studiu prospectiv realizat de noi pe o perioadă de trei ani, în Clinica Advitam Medicis Timişoara, pe două aparate staţionare de ultimă generaţie, ecografe Sonoscape P60, în două cabinete medicale, unul de medicină de familie şi unul de medicină internă, la care au participat patru medici primari de medicină de familie, respectiv medicină internă, cu atestat în ultrasonografie generală, cu o expertiză în domeniul ecografic de peste 10 ani fiecare. Criteriul de includere în acest studiu a fost pacientul care s-a prezentat la cabinetul medicului de familie acuzând durere acută de cauză necunoscută abdomino-pelviană ca simptom principal, cu vârsta cuprinsă între 10 şi 70 de ani. Criteriile de excludere de la studiu au fost pacienţi cronici cu diagnostic anterior cunoscut, cei cu insuficienţe de organ, pacienţi oncologici şi cu boli sistemice, precum şi pacienţi cu afecţiuni psihiatrice. Repartiţia pe gen a fost 1:1 la lotul de pacienţi incluşi în studiu. Fiecare dintre aceşti pacienţi a fost investigat cu aplicaţii imagistice POCUS, iniţial de către medicul de familie, şi ulterior de către medicul internist cu expertiză în ultrasonografia clinică, în cabinete diferite. Au fost efectuate şi alte investigaţii paraclinice hematologice, biologice şi imagistice pentru precizare diagnostică. Studiul a fost agreat de Consiliul de etică şi fiecare pacient a semnat un consimţământ informat^(2,18).

Studiul reprezintă, de fapt, un screening experimental POCUS care a fost efectuat ca primă intenţie la un număr de peste 3400 de pacienţi cu patologie acută şi de urgenţă, având ca motiv principal al prezentării la medicul de familie durerea acută abdominală şi pelviană, fără cauză cunoscută. Aceşti pacienţi au fost examinaţi fiecare separat de către cei doi medici de specialităţi diferite, fără ca rezultatele să fie transmise sau cunoscute între cei doi medici examinatori (medicul de familie, respectiv specialistul de medicină internă).

Corelaţia rezultatelor imagistice a fost făcută ulterior de medicul investigator principal, pe baza datelor arhivate în bazele de date ale medicilor angrenaţi în acest studiu (medicul de familie, respectiv specialistul de medicină internă), pe baza unui protocol şi algoritm de diagnostic computerizat comun creat special pentru acest studiu, intitulat SMART POCUS Software. Designul acestui Smart POCUS Software include multiple protocoalele de lucru, precum şi diferiţi algoritmi de diagnostic (ecografia morfometrică standardizată) ce utilizează inteligenţa artificială în prelucrarea statistică a datelor introduse de către medici, cu sugerarea la final a unor stratificări de risc şi indicatori morfometrici stabiliţi în secţiuni şi planuri standard. Prezentăm în continuare doar o parte a rezultatelor descriptive şi de corelaţie obţinute în urma acestui studiu exhaustiv şi doar elementele principale care subliniază importanţa acestor aplicaţii POCUS în practica viitoare de medicină primară la nivel european^(2,14,18).

Am determinat în cadrul acestui studiu prospectiv acurateţea, sensibilitatea şi specificitatea, alături de semnificaţia statistică a acestor aplicaţii POCUS, ca urmare a rezultatelor obţinute, precum şi datele statistice despre corelaţiile diagnostice obţinute în medicina de familie versus alte specialităţi din ambulatoriul clinic.

Am realizat la final o statistică descriptivă, am analizat datele studiului prospectiv POCUS şi, în final, am analizat corelaţia dintre evaluatori folosind coeficientul kappa Cohen⁽²⁾.

Rezultate şi discuţie

Am obţinut astfel un tablou exhaustiv a peste 300 de aplicaţii POCUS, posibil de utilizat în medicina de familie la nivel de bază sau avansat, corelate cu diferite semne sau simptome clinice de prezentare ale pacientului în medicina primară.

Am reuşit, pe baza acestei metodologii de sondaj de opinie al medicilor de familie experţi din majoritatea ţărilor europene, participanţi într-un număr semnificativ (450 de experţi respondenţi), să realizăm, pe baza regiunilor anatomotopografice, a organelor implicate şi a simptomelor principale (ca motive ale prezentării la medicul de familie), un nucleu central (core) al unui viitor curriculum POCUS pentru medicina primară, care va fi ulterior supus unor noi metodologii de cercetare statistică, pe care le vom comunica în perioada următoare.

Rezultatele studiului prospectiv de ecografie clinică efectuat la pacienţii cu durere abdomino-pelviană în medicina primară versus ambulatoriu de specialitate (medic de urgenţă, medic internist) au fost foarte bune: acurateţe de 94,54%, sensibilitate de 96,43% şi specificitate de 91,16% (p<0,001).

Concordanţa rezultatelor ecografiei clinice efectuate de un medic generalist instruit faţă de un specialist în urgenţe/medic internist în diagnosticul urgenţelor abdominale a fost de 91% (k=0,86; 95% CI; 0,79-0,91).

Corelaţia dintre examinatori a fost de peste 91%, deci o corelaţie semnificativă statistic, ceea ce ne confirmă utilitatea folosirii POCUS în practica viitoare a medicilor de familie la nivel european. Există multiple metaanalize efectuate deja la nivel european care justifică oportunitatea introducerii unui curriculum POCUS în pregătirea viitorilor specialişti de medicină de familie în viitorul apropiat.

O nouă oportunitate pentru POCUS o reprezintă aplicarea în asistenţa medicală primară a proiectelor medicale legate de conexiunile de telemedicină dintre specialişti şi medici de familie, legate de aplicarea POCUS pentru managementul îmbunătăţit al pacienţilor în situaţii critice, în special în zonele îndepărtate. Dorim să oferim câteva informaţii şi sfaturi practice cu privire la noile aplicaţii POCUS în practica medicală primară. Teleultrasunetele sunt efectuate frecvent la punctul de îngrijire (POCUS) de către medicii primari, cu un impact profund asupra pacienţilor aflaţi în zone îndepărtate. Scopul este de a oferi îngrijiri centrate pe pacient, cu o anumită îmbunătăţire în luarea deciziilor clinice pentru cazuri individuale. Rezultatele procedurilor sunt totuşi sporite de implicarea specialiştilor ca experţi la distanţă. Acest lucru generează o strategie eficientă pentru evaluarea pacienţilor, urmată de o satisfacţie ridicată a pacientului şi de servicii medicale de înaltă calitate^{(2,3,8,9,14,15,18)}.

De asemenea, considerăm utilitatea folosirii noilor programe de inteligenţă artificială (AI), aflate într-o dezvoltare exponenţială, care vor sprijini, cu siguranţă, şi vor uşura folosirea POCUS în medicina primară europeană în viitorul apropiat^{(1,7,9,10,15,18)}. Există sisteme ecografice actuale care au integrate module de inteligenţă artificială cu autodetecţie de leziuni focale ale organelor, cu descrierea amănunţită a caracteristicilor imagistice, cu posibilitatea realizării unor stratificări de risc ale leziunilor identificate sau, de exemplu, cu autoselecţie a contractilităţii miocardice, cu obţinerea automată a unor interpretări efectuate prin AI, legate de patologia organului respectiv examinat. Practic, ne sunt furnizate multiple informaţii legate atât de morfologia, cât şi de funcţia leziunilor detectate prin aplicaţiile POCUS^(2,8,18).

Opinia noastră, în urma unei practici ecografice îndelungate, de peste 25 de ani, precum şi în urma acestor studii şi sondaje prezentate sumar, este că vom asista curând la introducerea unui nou curriculum european de aplicaţii POCUS în medicina primară, care este deja un deziderat devenit realitate. Există însă multe lucruri de realizat în ceea ce priveşte educaţia medicală continuă, cercetarea şi realizarea unor ghiduri europene standardizate de practică pentru medicina primară.

Concluzii

În concluzie, datorită unui număr semnificativ de avantaje, ultrasonografia ar trebui să fie un instrument de diagnostic, pe lângă stetoscop, în cabinetul medicului generalist. În opinia noastră, cele două instrumente ar trebui considerate complementare. Cercetarea medicală şi colaborarea interdisciplinară trebuie să continue şi să se îmbunătăţească pentru a creşte calitatea îngrijirii în medicina de familie şi pentru a obţine îngrijiri centrate pe pacient şi, prin urmare, indirect, pentru a putea avea costuri mai mici în sistemul de sănătate. Sensibilitatea şi specificitatea aplicaţiilor POCUS în medicina primară, care răspund punctual la întrebările clinice ale medicilor de familie, corelate cu motivul sau simptomul prezentării la medic, sunt foarte promiţătoare, însă să nu uităm că este o metodă dependentă de operator, care ţine de experienţa examinatorului. Diagnosticul precoce şi precis poate ajuta la salvarea multor pacienţi aflaţi în asistenţa medicală primară, pe baza noţiunilor de bună practică medicală (GCP) şi medicină bazată pe dovezi, însă suntem convinşi de necesitatea implicării noastre active la realizarea unor studii de cercetare aprofundate care să sprijine dezvoltarea medicinei primare şi upgradarea examenului clasic cu viitorul examen clinico-ecografic^{(1,2 3,5,8,18)}.

 

Conflict de interese: niciunul declarat  
Suport financiar: niciunul declarat
Acest articol este accesibil online, fără taxă, fiind publicat sub licenţa CC-BY.