ECOGRAFIA ÎN MEDICINA DE FAMILIE

POCUS sau ecografia de prim contact cu pacientul în curriculumul de pregătire din specialitatea medicină de familie (nivel de bază şi avansat)

 POCUS in family medicine/GPs curriculum (basic and advanced level)

First published: 30 mai 2023

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Med.153.3.2023.8191

Abstract

Point-of-care ultrasonography (POCUS) represents a com­ple­men­tary ultrasound investigation done by the cli­ni­cian at the person’s home or in the family doctor’s of­fice, wher­ever the patient is situated, addressed to sym­pto­ma­tic pa­tients with acute or chronic conditions, with the early diag­nos­tic purpose or/and to guide and lead the treat­ment ma­nage­ment. POCUS practically represents an ex­ten­sion of the clinical examination in the family doctor’s prac­tice and is based on and directly correlated with the lo­ca­tion of the symptoms. It is the right hand of medical spe­cial­ties, playing a prominent role in an emergency, in acute or chro­nic pathology, especially in the family doctor’s prac­tice. POCUS could be a central pillar in the first contact with the symp­to­ma­tic patient. General practitioners are trained to ma­nage both chronic conditions as well as acute emer­gen­cies, often within the same session, seeing wo­men and men, young and old patients. Point-of-care ul­tra­so­no­gra­phy performed by the clinician at the site of patient care is an important tool to guide the case management for the early diagnosis with a targeted purpose. It represents an ex­ten­sion and complements the clinical examination of phy­si­cians to achieve an accurate positive and differential diag­no­sis. In conclusion, because of a significant number of ad­van­tages, ultrasonography should be a diagnostic tool, be­sides the stethoscope, in the general practitioner’s office. In our opinion, the two instruments should be considered com­ple­men­tary. POCUS is always clinical ultrasound (CUS), but clinical ultrasound includes both POCUS directly cor­re­la­ted with patient’s symptoms and comprehensive spe­cia­list ultrasound. POCUS deals with narrowly defined cli­ni­cal questions within a body region or an individual or­gan, without claiming to comprehensively assess a re­gion or an organ system. Point-of-care ultrasound can be defined as the use of an image-producing ultrasound de­vice for diagnostic and procedural guidance, by the cli­ni­cian himself, at the point of care, in real time, allowing for a direct correlation with signs and symptoms. A point-of-care ultrasound exam involves using ultrasound to answer specific clinical questions or guide a procedure at the “point of care”, whether in a hospital or a remote set­ting. It provides a quick, noninvasive way to speed up the diag­no­sis and treat the patient more effectively. Point-of-care ultrasound is defined as a “diagnostic or procedural gui­dance ultrasound that is performed by a clinician during a patient encounter to help guide the evaluation and ma­nage­ment of the patient”. POCUS is a broader term that in­cludes the many scenarios (emergency room, ambulance, he­li­cop­ter, street etc.) in which portable ultrasound can be used. The central question is what should and must a doctor spe­cia­li­zing in general medicine be able to do to carry out clinical exams completed with POCUS in diagnostic or procedural scope. We tried to create a methodology for es­ta­bli­shing the POCUS curriculum for family physicians/GPs, following the latest scientific acquisitions in this field. In correlation with the POCUS curriculum adopted in European countries until now, the general opinion is for a modular format, “Basic and Advanced Courses in Fa­mi­ly Physician Care”. The curriculum will be structured in three main chapters: 1. Basic training. Ultrasound physics and basic functions of ultrasound scanner, basic notions of ultrasound semiology (two days, 16 hours); 
2. POCUS ap­pli­ca­tions based on topographic regions centered on the patient’s symptoms – basic level (two days, 16 hours); 3. POCUS applications based on different topographical re­gions centered on the patient’s symptoms – advanced le­vel (two days, 16 hours per topographical region). We have established several topographic regions of POCUS ap­pli­ca­tions in family medicine on levels of ultrasound prac­tice (basic and advanced levels). We established some 13 topographic regions of POCUS applications correlated to different signs, symptoms and syndromes presented by the patient when being consulted in primary healthcare, sys­te­ma­tized on the levels of ultrasound practice (basic and ad­vanced levels), depending on the stage of training and ex­pe­rience accumulated by each doctor, being an operator-de­pen­dent method. These applications were selected based on questionnaires launched at the European level with over 500 respondents from most European countries who par­ti­ci­pa­ted in this survey from the WONCA Europe and EFSUMB research networks. In the end, we tried to present the results obtained by the European Working Group in Ul­tra­so­no­gra­phy in terms of the experience accumulated in 25 years of POCUS practice in the creation of small curricula in primary me­di­cine in se­ve­ral countries in Europe, and especially in the educational ac­ti­vity, in promoting clinical ultrasound with­in numerous Euro­pean projects. We hope for the future rea­li­za­tion of POCUS develop­ment plans at the European le­vel, such as: • Better col­la­boration among the European pro­fes­sio­nal organizations EUVEKUS, EFSUMB and WONCA Europe net­works in joint pro­jects; • Development of a European POCUS curriculum in pri­mary healthcare; • Con­ti­nu­ing me­di­cal education and the or­ga­ni­za­tion of POCUS ac­cre­di­ted cour­ses and workshops for fa­mily doctors at the European le­vel together with EFSUMB; • Issuance of a Eu­ro­pean POCUS ac­cre­di­ta­tion certificate in family medicine at basic and ad­vanced levels; • Working on partnerships in EU projects; • Im­pro­ving liaison with in­sti­tu­tio­nal members; • Da­ta­base of on­going projects and research in­te­rests for EUVEKUS/EFSUMB mem­bers.
 

Keywords
POCUS, point-of-care ultrasonography, point-of-care compression ultrasound, CUS, clinical ultrasound, clinical ultrasonography, EFSUMB POCUS Task Force Group, POCUS curriculum in family medicine

Rezumat

Ultrasonografia la punctul de îngrijire (point-of-care ul­tra­so­no­gra­phy; POCUS) reprezintă o investigaţie ecografică com­ple­men­ta­ră efectuată de clinician la domiciliul persoanei sau în cabinetul medicului de familie, indiferent de locaţie, adre­sa­tă pacienţilor simptomatici cu afecţiuni acute sau cro­ni­ce, cu scopul stabilirii diagnosticului precoce sau/şi de ghidare a tratamentului. POCUS reprezintă, practic, o ex­tin­de­re a examenului clinic în practica medicului de familie şi se bazează şi se corelează direct cu localizarea semnelor şi simp­to­me­lor prezentate. Este „mâna dreaptă” a specialităţilor me­di­ca­le, jucând un rol important în patologia de urgenţă, acu­tă sau cronică, mai ales în cabinetul medicului de familie. POCUS ar putea fi un pilon central de prim contact cu pacientul simp­to­ma­tic. Medicii generalişti sunt instruiţi să gestioneze atât afecţiunile cronice, cât şi urgenţele acute, adesea în cadrul ace­le­iaşi şedinţe, examinând atât femei sau bărbaţi, cât şi tineri sau vârstnici. POCUS efectuată de clinician la locul de îngrijire al pacientului este un instrument important pentru a ghida ma­nage­men­tul cazului în vederea unui diagnostic precoce, cu un scop ţintit. POCUS reprezintă o extensie şi completează exa­me­nul clinic al medicilor, pentru a realiza un diagnostic corect, atât pozitiv, cât mai ales diferenţial. În concluzie, datorită unui nu­măr semnificativ de avantaje, ultrasonografia ar trebui să fie un instrument de diagnostic, alături de stetoscop, în ca­bi­ne­tul medicului generalist. În opinia noastră, cele două in­stru­men­te ar trebui considerate complementare. POCUS reprezintă în­tot­dea­u­na o ecografie clinică, dar ecografia clinică include atât POCUS directă, corelată cu simptomele pacientului, cât şi eco­gra­fia comprehensivă multimodală de specialitate. POCUS are ca scop răspunsul la întrebări clinice definite îngust într-o anu­mi­tă regiune a corpului sau a unui organ individual, fără a pretinde că evaluează în mod cuprinzător o regiune sau un sistem de organe. Ecografia la punctul de îngrijire poate fi definită ca utilizarea unui dispozitiv cu ultrasunete care pro­du­ce imagini pentru ghidare de diagnostic şi procedură, de către clinicianul însuşi, la punctul de îngrijire, în timp real, per­mi­ţând corelarea directă cu semnele şi simptomele de pre­zen­ta­re ale pacientului. Un examen POCUS implică utilizarea ul­tra­su­ne­te­lor pentru a răspunde la întrebări clinice specifice, cât şi pentru a ghida o procedură la punctul de îngrijire, într-un spi­tal sau o regiune geografică izolată, în regim de ur­gen­ţă. Ofe­ră o modalitate rapidă, neinvazivă, de a accelera diag­nos­ti­ca­rea şi de a trata pacientul mai eficient. Ecografia la punc­tul de îngrijire este definită ca o „ecografie de ghidare pen­tru diagnostic sau o procedură care este efectuată de un cli­ni­cian în timpul unei întâlniri cu pacientul, pentru a ajuta la ma­nagemen­tul evaluării şi gestionării pacientului”. POCUS este un termen mai larg care include numeroasele scenarii (camera de urgenţă, ambulanţă, elicopter, stradă etc.) în care pot fi uti­li­za­te ultrasunetele portabile. Întrebarea centrală este: „Ce ar tre­bui să poată face un medic specialist în medicină generală pen­tru a efectua examene clinice completate cu POCUS în sfe­ra diagnostică sau procedurală?” Am încercat să creăm o me­to­do­lo­gie de stabilire a curriculumului POCUS pentru me­di­cii de fa­mi­lie sau de medicină generală în urma ultimelor achi­zi­ţii şti­in­ţi­fi­ce în acest domeniu. În corelaţie cu curriculumul POCUS adop­tat în ţările europene până în prezent, opinia ge­ne­ra­lă este pentru un format modular „Cursuri de bază şi avan­sa­te în în­gri­ji­rea medicului de familie”. Curriculumul va fi structurat în trei capitole sau module principale, şi anu­me: 1. Ni­vel de bază. Modulul 1. Pregătire de bază – Fizica ul­tra­su­ne­te­lor şi func­ţii de bază ale ecografiei, noţiuni de bază de semiologie a ul­tra­su­ne­te­lor (două zile, 16 ore); 2. Nivel de ba­ză. Modulul 2. Apli­­caţii POCUS bazate pe regiuni topografice cen­tra­te pe sim­p­to­mele pa­cien­tu­lui (două zile, 16 ore); 3. Nivel avan­sat. Modulul 3. Apli­­ca­ţii POCUS bazate pe diferite regiuni to­po­gra­fi­ce centrate pe simptomele pacientului (două zile, 16 ore pentru fiecare re­giu­ne topografică). Am stabilit mai multe regiuni topografice ale aplicaţiilor POCUS în medicina de familie, pe diferite niveluri de practică cu ultrasunete (niveluri de bază şi avansate). Am sta­bi­lit în prezent 13 regiuni topografice ale aplicaţiilor POCUS co­re­la­te cu diferite semne, simptome şi sindroame avute de pa­cient la prezentarea în asistenţa medicală primară, sis­te­ma­ti­za­te pe di­fe­ri­te niveluri de practică ecografice (ni­vel de ba­ză şi avansat), în func­ţie de stadiul pregătirii şi de experienţa acu­mu­lată de fiecare medic, fiind o metodă de­pen­den­tă de ope­ra­tor. Aceste aplicaţii au fost selectate pe baza ches­tio­na­re­lor lansate de EUVEKUS la nivel european, având un număr de pes­te 500 de respondenţi din majoritatea ţărilor europene care au participat la acest sondaj din reţelele de cercetare WONCA Europe şi EFSUMB. În final, am încercat să prezentăm rezultatele ob­ţi­nu­te de Grupul European de Lucru în Ultrasonografie în ceea ce priveşte experienţa acumulată în cei 25 de ani de prac­ti­că POCUS în realizarea de curriculumuri mici în medicina pri­ma­ră în mai multe ţări din Europa şi mai ales în activitatea edu­ca­ţio­na­lă, în promovarea ecografiei clinice prin numeroase pro­iec­te europene. Ne propunem, pe termen scurt, următoarele pla­nuri de dezvoltare a POCUS la nivel european, şi anume: • O mai bună colaborare între organizaţiile profesionale eu­ro­pe­ne EUVEKUS, EFSUMB şi WONCA la proiectele comune; • Dez­vol­ta­rea unui curriculum european POCUS în asistenţa medicală pri­ma­ră; • Formarea medicală continuă şi organizarea de cur­suri şi workshopuri acreditate POCUS pentru medicii de fa­mi­lie la nivel european împreună cu EFSUMB; • Eliberarea unui cer­ti­fi­cat european de acreditare POCUS în medicina de familie la nivel de bază şi avansat; • Lucrul la parteneriate în proiecte UE; 
• Îmbunătăţirea legăturii cu membrii instituţionali; • Baza de date a proiectelor în derulare şi a intereselor de cercetare pentru mem­brii EUVEKUS/EFSUMB.
 

I. Definiţii şi abreviere POCUS în asistenţa medicală primară

Abrevieri

POCUS – point-of-care ultrasonography (ultrasonografia la punctul de îngrijire)

POCUS – point-of-care compression ultrasound (ultrasunete de compresie la punctul de îngrijire)

CUS – clinical ultrasound (ecografie clinică)

CUS – clinical ultrasonography (ultrasonografie clinică)

Definiţii

1. Ce înseamnă POCUS în medicina de familie?

Ultrasonografia la punctul de îngrijire (POCUS; point-of-care ultrasonography) reprezintă o investigaţie ecografică complementară efectuată de clinician la domiciliul persoanei sau în cabinetul medicului de familie, oriunde se află situat pacientul, adresată pacienţilor simptomatici cu afecţiuni acute sau cronice, în scopul diagnosticului precoce sau/şi de ghidare şi management al tratamentului. POCUS reprezintă, practic, o extindere a examenului clinic în practica medicului de familie şi se bazează şi se corelează direct cu localizarea simptomelor.

Ultrasonografia la punctul de îngrijire este „mâna dreaptă” a specialităţilor medicale, jucând un rol proeminent în patologia de urgenţă, acută sau cronică, mai ales în cabinetul medicului de familie. POCUS ar putea fi un pilon central la primul contact cu pacientul simptomatic(3).

Ecografia la punctul de îngrijire poate fi definită ca utilizarea unui dispozitiv cu ultrasunete care produce imagini pentru ghidarea diagnosticului şi managementului de caz de către medicul de familie în punctul de îngrijire, în timp real, permiţând corelarea directă cu semnele şi simptomele pacientului. POCUS este o ultrasonografie de diagnostic avansată, care este efectuată şi interpretată de medicul curant ca un test imagistic la patul bolnavului(1). Aceasta este integrată în activitatea clinică şi poate creşte acurateţea diagnosticelor sau a procedurilor terapeutice, reducând timpul necesar stabilirii diagnosticului prezumtiv şi, mai ales, poate reduce costurile actului medical(2).

Medicii de familie sunt instruiţi să gestioneze atât afecţiunile cronice, cât şi urgenţele acute, adesea în cadrul aceleiaşi şedinţe, adresându-se în aceeaşi măsură femeilor şi bărbaţilor, cât şi tinerilor sau vârstnicilor. POCUS efectuată de clinician la locul de îngrijire al pacientului este un instrument important pentru a ghida managementul cazului pentru diagnosticul precoce cu un scop ţintit. Reprezintă o extensie şi completează examenul clinic al medicilor pentru a realiza un diagnostic corect pozitiv şi diferenţial.

În concluzie, datorită unui număr semnificativ de avantaje, ultrasonografia ar trebui să fie un instrument de diagnostic, pe lângă stetoscop, în cabinetul medicului generalist. În opinia noastră, cele două instrumente ar trebui considerate complementare(5).

POCUS este definită ca „ultrasonografia adusă pacientului şi efectuată de furnizor în timp real”(1), fiind concepută pentru a răspunde la o întrebare clinică specifică sau pentru a îndeplini un scop procedural specific, şi nu poate substitui examinarea formală cu ultrasunete sau un screening(1,2).

POCUS este utilă pentru a exclude urgenţele medicale, a diagnostica condiţii de complexitate scăzută până la moderată şi pentru a monitoriza bolile acute sau cronice, independent de infrastructura medicală(2-7).

Ecografia la punctul de îngrijire este o tehnologie de diagnosticare rentabilă, care, odată cu pregătirea educaţională, este accesibilă şi portabilă, dar şi o modalitate de diagnosticare convenabilă pentru a completa evaluările clinice. POCUS este benefică prin faptul că poate reduce numărul de teste imagistice necesare, atenuând totodată barierele în calea asistenţei medicale pentru comunităţile rurale şi izolate. POCUS se referă la utilizarea ultrasunetelor la patul unui pacient în scopuri diagnostice sau terapeutice.

Clinicianul foloseşte ultrasunetele la punctul de îngrijire pentru a ghida evaluarea şi diagnosticul, împreună cu un examen clinic tradiţional. POCUS este o examinare cu ultrasunete focalizată, efectuată imediat în contextul examenului fizic.

Întrebarea centrală este: „Ce ar trebui să cunoască un medic specializat în medicină de familie pentru a practica POCUS?” În esenţă, este vorba de a putea decide cu o mai mare acurateţe în situaţii acute, cu sprijinul ecografiei de urgenţă în special („instrument de triaj”, ecografie de urgenţă), dacă un pacient poate continua să fie tratat la domiciliu sau dacă sunt necesare diagnostice şi tratamente acute suplimentare în spital. Acest lucru scuteşte pacientul de alte examinări de diagnostic, de multe ori inutile, şi ajută la iniţierea mai devreme a terapiei adecvate. Mulţi clinicieni au fost de acord că ultrasunetele POC, datorită capacităţilor sale, funcţionează bine ca o completare a evaluării clinice(5).

Care este diferenţa dintre ultrasonografia tradiţională şi ultrasunetele POC?

Aceasta din urmă îl lasă pe medic să efectueze „achi­zi­ţii şi interpretări de imagini la punctul de îngrijire”(6). Me­di­cii curanţi pot folosi imediat aceste date obţinute într-un algoritm de gândire medicală pentru a ajunge la un diagnostic rapid şi de încredere care va ghida următorii paşi în stabilirea conduitei de tratament al pacientului. Există, prin urmare, multe domenii în care medicul de familie ar putea beneficia de pe urma utilizării POCUS. Atât interesul, cât şi amploarea reală a utilizării în rândul medicilor de familie sunt în creştere, iar instruirea POCUS este, de asemenea, implementată din ce în ce mai mult în programele de rezidenţiat(10).

Cu toate acestea, volumul cercetărilor asupra POCUS efectuate de medicii de familie este încă destul de limitat în comparaţie cu alte specialităţi în care s-a consolidat, cum ar fi specialitatea de medicină de urgenţă(11,12).

POCUS este integrată în activitatea clinică şi poate creşte acurateţea diagnosticelor sau a procedurilor de suport, dar poate şi reduce timpul necesar stabilirii diagnosticului precoce şi costurile totale(2).

POCUS reprezintă întotdeauna o ecografie clinică (CUS), dar un examen ecografic clinic exhaustiv mul­ti­pa­ra­me­tric include atât POCUS directă, corelată cu semnele sau simptomele pacientului, cât şi ecografia com­pre­hen­sivă de specialitate (Christian Jenssen).

POCUS se ocupă de întrebări clinice definite îngust într-o regiune a corpului sau a unui organ individual, fără a pretinde că evaluează în mod cuprinzător o regiune sau un sistem de organe. Ecografia la punctul de îngrijire poate fi definită ca utilizarea unui dispozitiv cu ultrasunete care produce imagini sugestive pentru ghidarea diagnosticului, procedura, efectuată de clinician la punctul de îngrijire, în timp real, permiţând corelarea directă cu semnele şi simptomele.

Ecografia la punctul de îngrijire se bazează pe ul­tra­su­ne­tele-ţintă care sunt efectuate indiferent unde se află pa­cientul şi de către medicul clinician implicat direct în în­grijirea pacientului.

POCUS este o tehnologie de diagnosticare rentabilă, care, odată cu pregătirea, este accesibilă, portabilă şi reprezintă o modalitate de diagnosticare convenabilă pentru a completa evaluările fizice(21).

Un examen cu ultrasunete la punctul de îngrijire im­pli­că utilizarea ultrasunetelor pentru a răspunde la în­tre­bări clinice specifice sau pentru a ghida o procedură la punctul de îngrijire, într-un spital sau într-o zonă izolată. Oferă o modalitate rapidă şi neinvazivă de a accelera diagnosticarea şi de a trata pacientul mai eficient. Ecografia la punctul de îngrijire este definită ca o „ecografia de ghidare pentru diagnostic sau o procedură care este efectuată de un clinician în timpul unei întâlniri cu pacientul, pentru a ajuta la ghidarea evaluării şi gestionării managementului de caz”.

Există, de asemenea, o diferenţă între POCUS şi termenul „ecografie la pat”, deoarece ecografia la pat este un termen mai vechi care descrie evaluarea ecografică a pacienţilor, de obicei într-o unitate medicală, la patul pacientului.

POCUS este un termen mai larg care include numeroasele scenarii (cameră de urgenţă, ambulanţă, elicopter, domiciliu, cabinet, pe stradă etc.) în care se poate folosi sistemele cu ultrasunete portabile(36).

2. Ce înseamnă ecografie clinică?

Ecografia clinică (CUS) este definită ca o examinare cu ultrasunete focalizată, efectuată şi interpretată de către medicul curant, la punctul de îngrijire, pentru a interoga o întrebare clinică specifică sau pentru a ghida o procedură. Ecografia clinică este o modalitate de diagnostic exhaustivă care oferă date semnificative clinic ce nu pot fi obţinute prin inspecţie, palpare, auscultaţie sau alte componente ale examenului fizic şi ar trebui considerată complementară examenului fizic. Este o entitate separată care aduce noi informaţii anatomice, funcţionale şi fiziologice la îngrijirea pacientului(17).

Ecografia clinică, pentru această lucrare, va fi considerată sinonimă cu alţi termeni, precum „ecografie clinică comprehensivă multimodală”, care este exhaustivă şi se adresează unei întregi regiuni anatomice a corpului uman, şi nu doar unui semn, simptom sau organ. Ecografia de urgenţă (EUS) sau POCUS sunt exemple de subcategorii ale CUS.

Ecografia clinică este un examen imagistic orientat spre obiectivul medical urmărit şi focalizat pentru a răspunde la întrebări clinice scurte şi importante într-un sistem de organe sau pentru a interoga un simptom ori semn clinic care implică mai multe sisteme de organe. Poate fi efectuată ca o singură examinare sau repetată în dinamică, din cauza necesităţii clinice sau a unei modificări a stării, sau utilizată pentru a monitoriza modificările fiziologice ori patologice şi pentru a evalua răspunsul la tratament.

Deoarece CUS este efectuată, interpretată şi integrată în managementul pacientului de către clinicianul evaluator în acelaşi timp cu evaluarea pacientului, se bucură de unele proprietăţi unice. Vizualizarea în timp real a anatomiei critice şi patologice creşte siguranţa multor proceduri care au fost efectuate în trecut fără ghidare imagistică. Aceasta include îndepărtarea corpurilor străine reţinute, plasarea acului, incizia şi drenajul, anestezia regională, reducerea fracturilor şi reducerea luxaţiei articulare.

Diferenţa dintre POCUS şi ultrasonografia clinică comprehensivă este reprezentată de faptul că medicul efectuează toate achiziţiile şi interpretările imaginilor la punctul de îngrijire şi utilizează imediat informaţiile pentru a aborda ipotezele specifice şi a ghida terapia în curs.

3. POCUS versus ecografia la patul bolnavului

POCUS este similară cu „ecografia la pat”, dar există câteva diferenţe-cheie. O ecografie la pat este un termen tradiţional care utilizează o evaluare ecografică a pacientului atunci când acesta nu se poate muta din patul său în altă locaţie pentru scanare.

POCUS cuprinde o ecografie la pat, dar este de obicei efectuată de un medic şi oferă mult mai multă flexibilitate. În timp ce ecografia clinică tradiţionale nu îşi mai are locul, POCUS îi permite medicului să revizuiască şi să interpreteze imaginile şi să ia decizii critice la punctul de îngrijire.

4. POCUS versus ecografia clinică comprehensivă multimodală

Spre deosebire de o examinare cu ultrasunete mai cuprinzătoare, POCUS se concentrează pe răspunsul la o întrebare foarte specifică. Examinează doar o anumită zonă a corpului sau a organului. De asemenea, ecografia este efectuată, în general, de acelaşi clinician care a pus întrebarea specifică.

Ecografia clinică comprehensivă se adresează unei întregi regiuni anatomice, analizând relaţia cu organele de vecinătate, are o durată prelungită, necesită o pregătire specială a pacientului anterior examinării, se urmăreşte în dinamică şi foloseşte mai multe tehnici ecografice cu scop diagnostic: ecografia bidimensională, ecografia Doppler Duplex sau Triplex, elastografia, ecografia cu contrast CEUS, 3D, 4D etc. Este efectuată de către medicul clinician, şi nu de către radiolog.

5. POCUS versus ecografia în urgenţă (eFAST)

POCUS poate fi utilizată în aproape orice mediu de îngrijire. Cu toate acestea, datorită uşurinţei sale de utilizare şi vitezei de diagnosticare, s-a dovedit că este o tehnică imagistică indispensabilă în medicina de urgenţă. Această tehnologie se poate combina şi cu alte instrumente de evaluare pentru a ajuta la o diagnosticarea rapidă. În continuare, prezentăm câteva exemple despre modul în care POCUS poate ajuta în situaţii de urgenţă.

Exemple practice de evaluare asistată cu ultrasunete POCUS utilizate în situaţiile de urgenţă includ:

eFAST – extended focused assessment with sonography for trauma.

FOCUS – focused cardiac ultrasound.

RCA – rapid cardiac assessment.

BLUE – bedside lung ultrasound in emergency.

RADiUS – rapid assessment of dyspnea with ultrasound.

RUSH – rapid ultrasound in shock.

FEEL – focused echocardiography in emergency life support for cardiac arrest(7).

ACES – abdominal and cardiac evaluation with sonography in shock(8).

FEPO – fast evaluation of parenchymal organs.

II. Curriculumul POCUS (de bază şi avansat). Criterii de selecţie

Criteriile de selecţie şi modalităţile de stabilire a aplicaţiilor incluse în curriculumul POCUS au fost următoarele:

1. Aderarea la principiul ecografiei la punctul de îngrijire, pe care îl definim ca fiind o examinare ecografică limitată şi specifică, efectuată la locul de îngrijire de către furnizorul care tratează pacientul. De obicei, răspunde la o întrebare specifică ce ajută la ghidarea tratamentului. De obicei, răspunsul este dihotomic (de exemplu, calculul biliar este fie prezent, fie absent).

2. Condiţia ar trebui întâlnită în mod obişnuit (prevalentă) în practica generală, pentru ca medicul de familie să câştige şi să îşi menţină competenţa în timp.

3. Sensibilitatea şi specificitatea ar trebui să ghideze în cea mai mare măsură posibilă alegerea conţinutului, pentru a reduce riscul de rezultate fals pozitive şi fals negative, evitând astfel supradiagnosticarea şi cauzarea unor prejudicii pacientului. Suntem conştienţi că, pentru mai multe modalităţi, aceste criterii nu pot fi îndeplinite. În aceste cazuri, trebuie aplicate cele mai bune practici.

4. Consecinţe diagnostice/terapeutice relevante, având ca scop principal siguranţa în îngrijirea pa­cien­tului.

5. Modalitatea de prezentare şi aplicaţia tehnică ar trebui să fie uşor de învăţat.

6. Medicii de familie ar trebui să poată efectua scanarea în mai puţin de 5-10 minute.

7. Aplicaţia POCUS trebuie să fie acceptabilă pentru pacient.

8. Aplicaţia POCUS trebuie să facă diferenţa în managementul pacientului.

9. Contribuie, în cea mai mare măsură posibilă, la utilizarea eficientă a resurselor în sistemul general de asistenţă medicală – de exemplu, reducerea numărului de trimiteri către alţi furnizori de asistenţă medicală.

Întrebarea centrală este ce ar trebui să poată face un medic specialist în medicina de familie pentru a efectua examene clinice completate cu POCUS în sfera diagnostică sau procedurală.

III. Metodologia de stabilire a curriculumului POCUS pentru medicii de familie/MG

Curriculumul POCUS ar trebui să includă detalii despre următoarele:

a. Aplicaţii POCUS care trebuie incluse

  • Demonstrarea modului de generare şi optimizare a unei imagini (din literatură).
  • Selecţia CORE (nucleul) aplicaţiilor (sondaje, literatură).
  • Selecţia îmbunătăţită a aplicaţiilor (sondaje, alte programe naţionale).
  • Demonstrarea bunelor practici în medicina de familie/practica medicilor de familie (cercetare, literatură).
  • Aplicaţii de diagnostic (AAA – diagnosticul anevrismului de aortă, zone multiple de evaluat) sau aplicaţii procedurale (acces vascular).

Fiecare cerere trebuie să includă:

  • ce reprezintă şi beneficiile sale potenţiale
  • cerinţe de echipamente
  • cunoştinţe de anatomie/patologie
  • cerinţe de tehnici/deprinderi.

b. Metodologia instruirii pentru fiecare aplicaţie

  • Introduceri în aplicaţii (curs introductiv, învăţare online, ghiduri).
  • Timp pentru a dobândi experienţă pentru fiecare aplicaţie (sesiune practică, ateliere, simulări, programe de burse, numărul necesar de examinări cu ultrasunete).
  • Atingerea competenţei, acreditări pentru fiecare cerere (metodologia de pregătire a medicilor, timpul necesar de pregătire pentru fiecare cerere, examen final pentru obţinerea competenţei).
  • Păstrarea abilităţilor şi cunoştinţelor (îmbunătăţirea continuă a calităţii).

c. Metode de predare a cursurilor de POCUS în specialitatea medicină de familie

Opinia generală este pentru un format modular de Cursuri de bază (nivel elementar) şi de nivel avansat de POCUS pentru medicul de familie.

Curriculumul va fi structurat în trei capitole sau module principale:

1. Nivelul de bază. Pregătire de bază – noţiuni de fizica ultrasunetelor şi funcţii de bază ale ecografiei, alegerea sondei ecografice, setările aparatelor ecografice, alegerea tehnicii şi aplicaţiei ecografice, noţiuni de bază de semiologie a ultrasunetelor şi semiologie ecografică (secţiuni şi planuri standard, sonoanatomie normală şi patologică) (cursuri de două zile, 16 ore).

2. Nivel de bază. Aplicaţii POCUS de nivel elementar, bazate pe regiuni topografice centrate pe semnele şi simptomele pacientului, în diferite regiuni anatomotopografice (cursuri de două zile, 16 ore).

3. Nivel avansat. Aplicaţii POCUS bazate pe diferite regiuni topografice centrate pe simptomele pacientului (cursuri de două zile, 16 ore pentru fiecare regiune topografică). Multimodular – module multiple, bazate fiecare pe o regiune topografică de interes.

Vor fi necesare minimum 500 de examinări ecografice documentate din toate regiunile anatomotopografice din nivelul de bază pentru obţinerea acreditării în practicarea POCUS în medicina de familie.

Propunem eliberarea unui certificat EFSUMB/EUVEKUS/sau organizaţie profesională de specialitate – „POCUS în medicină generală/medicina de familie”, în urma unei discuţii tehnice teoretice şi practice corespunzătoare (predare finală), despre conţinutul de predare al modulelor şi cazurilor documentate.

Predare cu un lider de curs EFSUMB/EUVEKUS/alte organizaţii profesionale şi doi formatori de medicină de familie cu competenţă în ecografia generală.

Dovada pregătirii continue este de două zile (16 ore), în termen de trei ani.

În module, se predă conţinut din tehnica utilizării dispozitivului ecografic, elementele de bază fizice, urgenţă, abdomen/pelvis (inclusiv ginecologie de bază şi urologie), cardiacă, toracică, vasculară, tiroidiană, intervenţională, ecografia cu părţi mici, pediatrie şi cunoştinţe aprofundate axate pe subiect. Cursurile sunt susţinute în cooperare cu grupurile de lucru responsabile. Sonografia preclinică în medicina de familie modulele I şi II servesc la aprofundarea competenţei ecografice. Diferitele aplicaţii POCUS din modulul avansat pot fi selectate din grupul de conţinut de formare, în funcţie de necesităţile clinice individuală ale fiecărui medic de familie, utile la locul său de muncă.

Cursurile efectuate în străinătate şi cazurile documentate vor fi creditate dacă sunt echivalente şi recunoscute EACCME.

d. Cerinţe minime ale cursului

  • Este condus de lectori EFSUMB/EUVEKUS/altă organizaţie profesională, cu o parte teoretică şi obligatoriu sesiuni hands-on şi ateliere practice în care participanţii vor efectua obligatoriu toate tipurile de aplicaţii predate.
  • Patru-cinci participanţi la curs împart un dispozitiv şi sunt supravegheaţi de un tutore.
  • Instructorii de curs şi cel puţin jumătate dintre tutori trebuie să fie formatori aprobaţi de EFSUMB/EUVEKUS/altă organizaţie profesională.
  • Controlul calităţii – evaluarea cursurilor.

Cursurile sunt publicate pe pagina de internet a EFSUMB/EUVEKUS/altă organizaţie profesională.

e. Obiective specifice ale curriculumului POCUS

La sfârşitul acestor module de formare POCUS, medicul de familie/medicul generalist va fi capabil:

  • să ştie să aleagă tehnica ultrasonografică adecvată (transductor, secţiune, setarea echipamentului, tehnică);
  • să ştie să pună un diagnostic rapid de urgenţă, folosind rezultatul ecografic;
  • să participe la elaborarea unui buletin cu ultrasunete, supravegheat de managerul de instruire;
  • să integreze informaţiile ultrasonografice obţinute şi alte investigaţii imagistice în contextul clinic al pacientului;
  • identifică necesitatea solicitării unei investigaţii imagistice (cunoaşterea indicaţiilor şi contraindicaţiilor şi oportunitatea efectuării acestora).

La finalul parcurgerii celor două module de bază, medicul de familie trebuie să fie capabil să formuleze o întrebare clinică la care să poată răspunde printr-o aplicaţie POCUS (cu răspunsuri simple, cum ar fi da sau nu) şi să cunoască secţiunile şi planurile standard utilizate în toate tipurile de aplicaţii POCUS de bază din curriculum.

f. Bariere ale POCUS în medicina de familie/medicina generală

  • Modul de formare insuficient.
  • Lipsa pregătirii medicilor specializaţi în educaţia POCUS în asistenţa medicală primară.
  • Timp de practică insuficient.
  • Cunoştinţe insuficiente de ecografie.
  • Indisponibilitatea aparatului cu ultrasunete.
  • Cazuri insuficiente pentru a practica.
  • Timp insuficient de practică supravegheată.
  • Infrastructură educaţională insuficientă.

IV. Clasificarea regiunilor topografice
ale aplicaţiilor POCUS în medicina
de familie (nivel de bază şi avansat)

1. Aplicaţii POCUS în patologia abdominală.

2. Aplicaţii POCUS ale patologiei pelviene.

3. Aplicaţii POCUS în patologia toracică (ecografia toracică şi pulmonară).

4. POCUS – aplicaţii pentru noncardiologi. Rapid Cardiac Assessment pentru boli de inimă (FOCUS).

5. Aplicaţii POCUS în bolile vasculare.

6. Aplicaţii POCUS în sânul simptomatic (aplicaţii POCUS mamar).

7. Aplicaţii POCUS în patologia tiroidiană.

8. Aplicaţii POCUS pentru afecţiunile ţesuturilor moi şi musculoscheletale.

9. Aplicaţii POCUS în ginecologie şi obstetrică.

10. Aplicaţii POCUS în urologie.

11. Aplicaţii POCUS în pediatrie.

12. Evaluarea focalizată extinsă folosind sonografia în traumă (eFAST).

13. Îndrumare procedurală sau de intervenţie dirijată ecografic.

V. Curriculum de formare de bază: fizica ultrasunetelor şi funcţiile de bază ale ecografiei, noţiuni de bază de semiologie a ultrasunetelor (nivel de bază)(13-20, 22-35)

  • Fizica ultrasunetelor.
  • Tipuri de traductoare.
  • Modul B, modul M.
  • Doppler, elastografie.
  • Reglaj aparat ecografic (ajustare imagine, adâncime, îngheţare a imaginii, măsurare, focalizare, frecvenţă).
  • Artefacte comune.
  • Convenţii de scanare.
  • Mişcările sondei.
  • Semiologie elementară ultrasonografică (normală, patologică).
  • Obţinerea unei imagini ecografice optime – criterii de recunoaştere, metode de realizare, secţiuni şi planuri ultrasonografice standard.
  • Anatomie şi sonoanatomie normală şi patologică.
  • Formularea unei întrebări clinice cu răspuns imagistic pe baza unor semne şi simptome topografice.
  • Indicaţii generale şi limitări.

VI. Aplicaţii POCUS bazate pe regiuni topografice centrate pe simptomele pacientului (nivel de bază şi avansat)

1. Aplicaţii POCUS în patologia abdominală

  • POCUS în patologia abdominală superioară (ficat, vezică biliară, pancreas, splină; nivel de bază)
    • Aplicaţii POCUS la ficat. Cuadrantul superior drept/right upper quadrant (RUQ): evaluarea patogenităţii formaţiunilor hepatice (abces hepatic, chisturi biliare, chistul hidatic), leziunea hepatică focală (FLL), tumora hepatică (benignă – adenom, hemangiom, hiperplazia nodulară focală, şi malignă – hepatocarcinom [HCC], hepatoblastom, colangiocarcinom), leziuni hepatice difuze, ficat anormal în ceea ce priveşte dimensiunea, conturul, modelul eco şi/sau leziunile solide, dilatarea căilor biliare intrahepatice, ciroza hepatică, ciroza biliară, ficat metastatic, ecogenitate hepatică crescută (NAFLD)/steatoză, hepatită, hepatomegalie congestivă, hepatomegalie, modificări hepatice traumatice, rupturi viscerale – ficat, diagnostic de ascită, hipertensiune portală, tromboză venoasă portală, dilatarea căilor biliare extrahepatice, litiază coledociană, icter obstructiv.
    • Aplicaţii POCUS la vezica biliară. Colecistita acută (vezicula biliară congestionată >10x4 cm ± calculi biliari), colecistită cronică a vezicii biliare, polipi vezicii biliare, boala căilor biliare comune, tumorile vezicii biliare, carcinomul vezicular, vezicula de porţelan, vezicula fragă.
    • Aplicaţii POCUS privind pancreasul. Mărirea capului pancreasului şi mărirea canalului pancreatic (Wirsung), evaluarea pancreatitei acute sau cronice, chistul şi pseudochistul pancreatic, evaluarea tumorilor pancreatice.
    • Aplicaţii POCUS privind splina. Cuadrantul superior stâng/left upper quadrant (LUQ): leziuni focale ale splinei, modificări traumatice ale splinei, tumori şi chisturi ale splinei, splină ruptă, splenomegalia în afecţiuni hepatice, hematologice, oncologice, boli de sistem şi infecţioase, leziune splenică focală (FSL), hematomul splenic, abcesul splenic.
  • POCUS în patologia etajului abdominal mediu (tractul digestiv, spaţiul retroperitoneal; nivel de bază)
    • Aplicaţii POCUS privind stomacul. Stază gastrică, boala de reflux gastroesofagian, perforaţie gastrică, ulcer gastric, gastrită, hernie hiatală, tumoră gastrică, esofag perforat, ulcer duodenal, stenoza pilorului hipertrofic infantil (grosimea muşchiului piloric ≥16 mm, lungimea canalului piloric gastric ≥16 mm), hiperperistaltism gastric sau tulburarea de golire gastrică (stomac dilatat, plin de lichid, fără anse intestinale subţiri dilatate, pline de lichid, gastropareză).
    • Aplicaţii POCUS privind intestinul. Evaluare apendicită, diverticulită, hernie şi ileus, ileocolită, limfadenită mezenterică, lichid liber în intestin – imagini hidroaerice, boli ale rectului sau colonului şi diverticulită complicată, colită, evaluarea ecografică a bolii Crohn şi pneumoperitoneului, fisuri anale, boala hemoroidală, abcese rectale, diametrul rectului.
    • Aplicaţii POCUS la glandele suprarenale. Hiperplazie, hemoragie, leziuni focale şi tumori ale glandelor suprarenale.
    • Aplicaţii POCUS în spaţiului retroperitoneal. Evaluarea ganglionilor abdominali şi a tumorilor.
    • Aplicaţii POCUS privind rinichii. Hidronefroză, litiază renală, pielonefrită (lichidul perirenal), urinom (lichidul perirenal), tumoră renală, rupturi viscerale – rinichi, evaluarea tumorilor renale be­nigne şi maligne, obstrucţie ureterală (ureter dilatat), calculi ureterali (cu reflexe ecogenice).

2. Aplicaţii POCUS în patologia pelviană

  • Aplicaţii POCUS în patologia etajului abdominal inferior (vezica urinară, prostată, uter, ovare; nivel de bază)
    • Aplicaţii POCUS pentru vezica urinară. Urina reziduală (volumul vezicii urinare postmicţionare >300 cm3), retenţie urinară, tulburare de micţiune obstructivă cronică (îngroşarea peretelui vezicii urinare sau diverticuli), calculii vezicii urinare (reflexe ecogenice cu umbrire), neoplazia vezicii urinare, îngroşarea segmentară a peretelui vezicii urinare, polipi sau diverticuli vezicali, infecţie a vezicii urinare, balon Folley în vezică, cistita hemoragică, ureterocel.
    • Aplicaţii POCUS pentru uter. DIU, hiperplazie endometrială cu polip endometrial, masă uterină, miom, sângerare vaginală anormală, endometru îngroşat, tumoră uterină, sarcină intrauterină viabilă, uter absent, malformat sau subdezvoltat.
    • Aplicaţii POCUS privind ovarele. Masă anexială, evaluarea patologiei ovariene, chisturi ovariene, torsiune ovariană, tumoră ovariană/masă anexială, chist ovarian rupt.
    • Aplicaţii POCUS privind prostata. Evaluarea tulburărilor urinare de prostată, hipertrofia de prostată, prostatita, hiperplazia de prostată (volumul prostatei >40 cm3), retenţia urinară acută, tumorile de prostată sau adenocarcinomul.
    • Aplicaţii POCUS în traumatisme. Evaluare FAST şi EFAST în traumatismele abdominale şi poli­traumatisme.
    • Aplicaţii POCUS în pelvisul acut. Evaluarea lichidului liber în pelvis.

3. Aplicaţii POCUS în patologia toracică (ecografia toracică şi pulmonară)

  • Revărsat pleural şi pericardic (pleurezie, empiem, hemotorax, pericardită, hemopericard, tamponadă cardiacă, mezoteliom pleural) (nivel de bază).
  • Exacerbarea IC (nivel avansat).
  • Pneumotorax (nivel de bază).
  • Sindrom interstiţial (nivel avansat).
  • Fracturi costale (nivel de bază).
  • Pneumonie, bronhopneumonie, atelectazie (nivel avansat).
  • Embolie pulmonară (nivel avansat).
  • Leziuni pleuropulmonare în COVID-19 (nivel avansat).
  • Diagnosticarea sau monitorizarea pneumoniei interstiţiale (adulţi şi copii; nivel avansat).

4. POCUS – aplicaţii pentru noncardiologi. Evaluarea cardiacă rapidă/FOCUS

Ecocardiografie focalizată (nivel avansat)

  • Fracţia de ejecţie a ventriculului stâng.
  • Hipertrofie ventriculară stângă.
  • Dimensiunile camerelor cardiace.
  • Dimensiuni crescute ale camerelor cardiace VS, AS şi SIV.
  • Revărsat pericardic (de bază).
  • Patologia evidentă cardiacă.
  • Patologia venei cave inferioare (de bază).
  • Identificarea valvulopatiilor şi a trombilor intracardiaci.
  • Embolie pulmonară (mărirea ventriculului drept, semnul „D” şi mişcarea anormală în septul interventricular, umplerea ventriculară stângă restricţionată).
  • Tulburări de contractilitate – hipokinezie sau mişcare paradoxală a septului.
  • Aritmie.
  • Constatările evaluării defectelor de sept atriale şi ventriculare.
  • Scăderea contractilităţii ventriculare stângi.
  • Evaluarea dimensiunii şi funcţiei ventriculului stâng şi drept (creştere şi disfuncţie diastolică şi sistolică).
  • Infarct, stop cardiac, şoc.
  • Hipovolemie.
  • Identificarea trombilor intracardiaci.
  • Obstacol sau obstrucţie a fluxului ventricular stâng.
  • Tulburare regională de mişcare a peretelui/ischemie miocardică.
  • Disfuncţie diastolică (raportul E/A<1 sau E/A>2).
  • Fracţie de ejecţie redusă.
  • Fracţie de scurtare redusă.
  • Regurgitare/stenoze valvulare.

5. Aplicaţii POCUS în bolile vasculare

  • AAA (anevrism de aortă abdominală) (nivel de bază).
  • Evaluarea anevrismului de aortă sau a trombozei venoase intraabdominale (nivel de bază).
  • Grosimea intimă-media a carotidei (IMT) – arterioscleroza (nivel de bază).
  • Evaluarea hemoragiei intraabdominale interne (nivel de bază).
  • Evaluarea ecografică a vaselor pelviene (nivel avansat).
  • Tromboză venoasă profundă/ecografia compresie în trei şi patru puncte (nivel de bază).
  • Stenoza carotidiană (nivel de bază).
  • Pseudoaneurisme (nivel avansat).
  • Accelerarea fluxului (nu şi gradul de stenoză), anevrism, ocluzie, tromboză a vaselor abdominale şi periferice (nivel avansat).

6. Aplicaţii POCUS în sânul simptomatic

  • Sân dureros (nivel de bază).
  • Sân roşu (nivel de bază).
  • Sân asimetric, mamelon retractabil, „coajă de portocală” (nivel avansat).
  • Examenul tumorii mamare palpabile (nivel avansat).
  • Sân cu galactoree (nivel avansat).

7. Aplicaţii POCUS în patologia tiroidiană

  • Evaluarea patologiei tiroidiene difuze. Guşa nodulară, boala Graves, tiroidita Hashimoto, tiroidita subacută De Quervain, tiroidita acută supurantă, guşa macronodulară, malformaţii tiroidiene, tiroidite – tiroidita acută, tiroidita subacută, tiroidita cronică (nivel de bază).
  • Evaluarea patologiei tiroidiene focale. Noduli benigni: chisturi coloidale, chisturi spongiforme, nodul coloidal, adenoame foliculare, noduli de tiroidită Hashimoto, noduli hiperplazici, noduli de tiroidită subacută (nivel de bază).
  • Evaluarea patologiei tiroidiene focale. Tumori maligne: noduli hiperplazici, cancer tiroidian ana­plazic, carcinoame papilare, carcinoame folicu­la­re, carcinoame medulare, carcinom cu celule Hurthle, limfom tiroidian – rar, metastaze tiroidiene – rar) (nivel de bază).
  • Examinarea regiunii cervicale hipertrofice (nivel de bază).
  • Regiunea cervicală anterioară dureroasă (nivel de bază).

8. Aplicaţii POCUS pentru afecţiunile ţesuturilor moi şi musculoscheletale

  • POCUS MSK musculoscheletal (nivel avansat).
  • Umăr (nivel avansat)
    • Efuziune articulară glenohumerală.
    • Tendinopatia calotei rotatorilor.
    • Leziuni ale calotei rotatorilor (parţiale/totale).
    • Bursita subdeltoidă.
    • Tenosinovita bicepsului.
    • Revărsat/sinovita articulaţiei acromioclaviculare.
  • Cot (nivel avansat)
    • Efuziune articulară.
    • Epicondilita (laterală/medială).
    • Genunchi (nivel avansat)
    • Efuziunea articulaţiei genunchiului (nivel de bază).
    • Chist Bakers (avansat).
    • Tendinopatie rotuliană (nivel avansat).
    • Tendinopatie cvadriceps (nivel avansat).
  • Gleznă/picior (nivel avansat)
    • Efuziunea articulaţiei gleznei.
    • Tendinopatia lui Ahile.
    • Tendinopatia fasciei plantare.
  • Mâini (nivel avansat)
    • Tendinite, tenosinovite, bursite, sinovite.
    • Sindromul de tunel carpian.
  • Fractură de oase (nivel de bază)
    • Fractura cu deplasare şi fără deplasare.
    • Factura cominutivă.
    • Calus vicios.
  • Gută, osteoartrită (nivel avansat).

Ce diagnostice se pot pune, confirma sau infirma cu ajutorul POCUS în medicina primară?

Umăr: rupturi ligamentare, tendinite, calcificări periarticulare – rupturi ale calotei rotatorilor, sindrom de impingement, bursite, sinovite, modificări ale articulaţiei acromioclaviculare, tendinite calcifice, capsulita adezivă.

Cot: epicondilite, bursite olecraniene, artroze – epicondilita medială şi laterală, rupturi tendinoase de biceps sau triceps, cotul în resort, colecţiile intraarticulare, bursita olecraniană.

Mână: modificările ecografice ale mâinii în poliartrita reumatoidă, sindromul de tunel carpian, sindromul de canal Guyon, tenosinovitele, chisturile sinoviale, leziunea Stener, cheirartropatia diabetică, boala Dupuytren.

Şold: colecţii intraarticulare, bursita iliopsoasului, chisturile periarticulare, artroza coxofemurală, patologia regiunii peritrohanteriene – bursite şi tendinite, şoldul în resort, şoldul după protezare.

Şold la nou-născut şi sugar: pentru evidenţierea luxaţiei congenitale de şold.

Genunchi: leziuni de menisc şi ligamentare, colecţii articulare şi modificări de gonartroză, evaluarea postprotezare, tendinopatia de cvadriceps, rupturile de tendon cvadriceps, sindromul plicii mediale, bursita prepatelară, bursita suprapatelară, afecţiunile patelei, tendinopatia patelară, tendinopatia distală a tractului iliotibial, bursita infrapatelară, boala Osgood-Schlatter, chistul Baker, leziunile ligamentelor colaterale mediale şi laterale, bursita şi tendinita pes anserinus, sindromul de fricţiune al tractului iliotibial, chisturile articulaţiei tibiofibulare superioare, neuropatia peronieră, chisturile extraarticulare, bursita semimembranoasă, hidrartroza, hemartroza, lipohemartroza, modificările din cadrul bolii atrozice, rupturi periferice de menisc şi chisturi meniscale, chisturile mucoide ale ligamentelor încrucişate.

Picior: colecţii în articulaţia tibiotarsiană, patologia tendonului lui Ahile, se pot evalua modificările de tendinită sau ruptură ahileană, bursite pre- şi retroahiliene, fasciita plantară, neuromul Morton, metatarsalgia, leziuni ligamentare – ligamentul talofibular anterior, ligamentul colateral medial, entezopatia tendonului tibial anterior, sindromul conflictului tibiotarsian.

  • POCUS de părţi moi
    • Ruptură de fibre musculare, hematom, tendinită, ganglion de tendon, ruptură de tendon, corpi străini subcutanaţi, abcese, ganglioni limfatici sau inghinali, tumori (nivel de bază).
    • Neurosono (nivel avansat).
  • Aplicaţii POCUS la tegumente (nivel de bază)
    • Abces versus flegmon (nivel de bază).
    • Hematom, abces (masă hipoecogenă ± fluctuaţie la comprimare dovedită ± flux în interior cu CDI) (nivel avansat).
    • Corp străin, granulom de corp străin (nivel de bază).
    • Umflături şi denivelări (nivel de bază).
    • Chist de incluziune epidermică (nivel de bază).
    • Lipom simplu (nivel de bază).
    • Procesul xifoid proeminent (nivel de bază).
    • Hemangioame cutanate plate şi cavernose (nivel avansat).

9. Aplicaţii POCUS în ginecologie şi obstetrică

  • Sarcina intrauterină viabilă (nivel de bază).
  • Stabilirea vârstei gestaţionale în trimestrul I (stabilirea dimensiunii sacului gestaţional, stabilirea lungimii embrionului prin lungimea cranio-caudală – LCC sau CRL, apariţia bătăilor cordului fetal [BCF], atunci când embrionul ajunge la circa 5 mm); 6 săptămâni şi 3-4 zile (nivel de bază).
  • Sarcina intrauterină/sarcina timpurie (nivel de bază).
  • Plasarea/poziţia dispozitivului intrauterin (nivel avansat).
  • Stabilirea vârstei gestaţionale în trimestrul II şi/sau III de sarcină (nivel avansat).
  • Sarcina precoce (avansată) şi sarcina ectopică ruptă (nivel avansat).
  • Poziţia fetală (nivel avansat).
  • Ecografia de trimestru I, săptămânile 11-14 de sarcină, cu screeningul translucentei nucale ce măsoară spaţiul transparent (translucent) la nivelul ţesutului din spatele gâtului copilului. Testul combinat sau testul screening de trimestrul I (bitestul) (nivel avansat).
  • Bătăi ale cordului fetal (nivel avansat).
  • Poziţia fetală (nivel avansat).
  • Poziţia DIU (nivel avansat).
  • Numărul de embrioni (nivel de bază).
  • Patologia privitoare la uter, anexe şi ovare (nivel de bază; a se vedea aplicaţiile pelviene).

10. Aplicaţii POCUS în urologie

  • Aplicaţii POCUS privind rinichii. Congestie/stază pielocaliceală, defect de perfuzie, depistarea hidronefrozei, ureterohidronefroza, evaluarea colicilor renale, prezenţa urolitiazei, litiaza renală prevezicală (dar, de exemplu, nu şi litiaza ureterală), prezenţa urolitiazei, pielonefrită acută sau cronică, pionefroză, infarctul renal (nivel de bază)
  • Aplicaţii POCUS privind vezica urinară. Tulburări ale vezicii urinare (formă, volum, ureterocel, tumori, diverticuli, polipi, calculi vezicali) (nivel de bază).
  • Aplicaţii POCUS testiculare. Scrotul acut – evaluarea durerii acute testiculare (torsionare, durere, inflamaţie şi tumori), orhită, torsiune testiculară, hidrocel (nivel avansat).
  • Aplicaţii POCUS pentru prostată. Mărirea prostatei şi patologia difuză şi focală a prostatei (nivel de bază).

11. Aplicaţii POCUS în pediatrie

  • Aplicaţii POCUS ale patologiei de torace, abdomen, pelvis, tract digestiv, urologie, tesuturi moi la sugar şi copil (nivel avansat).
  • Aplicaţii FOCUS şi evaluarea cardiacă rapidă la sugar (nivel avansat).
  • Aplicaţii POCUS ale şoldului la sugar: articulaţie/evaluarea displaziei de şold (nivel avansat).
  • Evaluarea transcraniană a hidrocefaliei şi encefalopatiei ischemice hipoxice (nivel avansat).
  • Evaluarea malformaţiilor congenitale abdomino-pelvine, tiroidiene etc. (nivel avansat).
  • Evaluarea tumorilor benigne şi maligne la copil (nivel avansat).

12. Evaluarea focalizată extinsă folosind sonografia în traumă (eFAST)

  • Identificarea de fluid liber şi aer în cavitatea peritoneală şi pleurală.
  • Lichid liber peritoneu şi pericard (nivel de bază).
  • Pneumotorax (nivel de bază).
  • Pneumoperitoneu (nivel de bază).
  • Revărsat pericardic/tamponada cardiacă (nivel de bază).

13. Intervenţii şi proceduri dirijate ecografic

  • Puncţii cu ac fin, chisturi, adenoame, lipoame, metaplazie de sân şi tiroidă (nivel avansat).
  • Injecţii intraarticulare şi aspiraţie de articulaţii mari, burse şi teci de tendon (nivel avansat).
  • Probe de sânge, puncţie venoasă (nivel de bază).
  • Administrare de lichide şi medicamente în vene periferice (nivel de bază).
  • Efectuarea toracocentezei ghidate de ecografie (nivel avansat).
  • Efectuarea paracentezei ghidate de ultrasonografie (nivel avansat).

VII. Experienţa EUVEKUS în pregătirea curriculumului şi a educaţiei medicale continue de POCUS în medicina de familie la nivel european

European Association for the Development of Clinical Ultrasonography in Ambulatory Health Care (Outpatient Health Care). Europäische Vereinigung für die Entwicklung von Klinischen Ultraschalluntersuchungen im Ambulanten Gesundheitswesen (EADUS/EUVEKUS). Asociaţia Europeană pentru Dezvoltarea Ultrasonografiei Clinice în Asistenţa Medicală Ambulatorie (AEDUS)

Creat în anul 2011, Grupul European de Ultrasonografie EUVEKUS (EADUS) este format din mai mulţi medici specialişti şi formatori în medicina de familie, care practică ecografia cu competenţă şi au atestat de ecografie generală, precum şi numeroşi alţi specialişti din ambulatoriul de specialitate care practică ecografie clinică şi care lucrează în mediul urban sau rural, din mai multe ţări din Europa, SUA şi Israel.

Sediul EUVEKUS este în Viena, Austria, avându-l ca preşedinte şi membru fondator pe domnul dr. Mihai Iacob.

Scopul EUVEKUS

Membrii fondatori ai EUVEKUS doresc să se asocieze cu scopul principal de promovare şi dezvoltare a utilizării ecografiei clinice în rândul medicilor de familie şi al altor medici specialişti în asistenţa ambulatorie, ca o completare a examenului clinic, pentru creşterea calităţii actului medical, creşterea preciziei diagnostice, realizarea profilaxiei primare şi secundare a populaţiei deservite şi îmbunătăţirea sănătăţii publice prin descongestionarea serviciilor de urgenţă din spitale.

Obiectivele EUVEKUS sunt de a informa pacienţii şi publicul larg despre beneficiile pentru sănătate ale prevenirii primare a îmbolnăvirilor şi despre diagnosticarea precoce a patologiilor grave, precum cancerul, prin dezvoltarea şi utilizarea screeningului clinic cu ultrasunete şi să organizeze pregătirea specifică a medicilor de familie şi a personalului cu formaţie medicală sau tehnică, legată de ecografie, pentru a practica ultrasonografia la standarde de înaltă calitate, alături de dezvoltarea cercetării în domeniul ecografiei generale, prin crearea suportului de studii şi reţele multicentrice naţionale şi internaţionale de cercetare. Promovăm educaţia/formarea medicală pentru îmbunătăţirea practicării ecografiei clinice şi dezvoltarea tehnicilor moderne în rândul medicilor de familie şi al altor specialişti din ambulatoriu (focus-grupuri, workshopuri, conferinţe, simpozioane, cursuri pe teme de ecografie, telemedicină, ghiduri de ecografie, publicaţii medicale, cărţi cu ultrasunete) pentru a conduce această investigaţie pe baza ghidurilor de diagnostic validate la nivel internaţional. Ne dorim să promovăm şi să folosim ultrasonografia clinică, precum ultrasonografia point-of-care, în medicina primară şi din ambulatoriile de specialitate, de către un număr cât mai semnificativ de medici de familie sau medici specialişti, pentru îmbunătăţirea calităţii asistenţei medicale şi acurateţea diagnosticului la un număr cât mai mare de pacienţi trataţi în ambulatoriu, contribuind astfel la scăderea costurilor în sistemul de sănătate şi la evitarea supraaglomerării spitalelor de urgenţă. Susţinem managementul activităţilor Grupului de asistenţă primară şi rezultate din cercetarea ultrasonografică pentru promovare sau colaborări cu alte specialităţi multidisciplinare în cadrul societăţilor medicale naţionale şi internaţionale, alături de diseminarea informaţiilor ecografice generale în rândul medicilor de familie şi al altor specialişti din domeniul sănătăţii, ca să dezvoltăm un mod mai eficient de comunicare şi învăţare, pentru asimilarea mai uşoară a tehnicilor cu ultrasunete şi a tehnologiei medicale avansate.

EUVEKUS găzduieşte cursuri de bază şi avansate în POCUS pentru studenţi, rezidenţi de medicină de familie, medici de familie/medici de familie şi pentru alţi specialişti din ambulatoriu cu certificare disponibilă şi o conferinţă anuală Euroson POCUS acreditată EACCME din Viena şi aprobată de EFSUMB.

În anul 2022, a fost semnat un MEMORANDUM DE ÎNŢELEGERE (MOU) între Federaţia Europeană a Societăţilor pentru Ultrasunete în Medicină şi Biologie (EFSUMB) şi Europäische Vereinigung für die Entwicklung von Klinischen Ultraschalluntersuchungen im Ambulanten Gesundheitswesen (EUVEKUS). Acest memorandum de înţelegere îşi propune să stabilească cadrul de colaborare între părţi în ceea ce priveşte obiectivele comune şi interesele comune.

Domenii de colaborare între EFSUMB şi EUVEKUS

Părţile îşi propun să colaboreze la proiecte, programe de educaţie specializată şi evenimente, cuprinzând, dar fără a se limita la următoarele activităţi:

  • Dezvoltarea unui curriculum de bază EFSUMB pentru educaţia şi formarea POCUS în asistenţa medicală primară.
  • Definirea standardelor de calitate pentru efectuarea, documentarea şi raportarea rezultatelor POCUS în asistenţa medicală primară, folosind sisteme portabile din SUA.
  • Înfiinţarea unei facultăţi EFSUMB pentru educaţia şi formarea POCUS în asistenţa medicală primară.
  • Încurajarea şi sprijinirea activităţii ştiinţifice în domeniul POCUS în asistenţa medicală primară.
  • Realizarea de propuneri pentru sesiunile EUROSON, webinarii EFSUMB şi alte activităţi educaţionale despre POCUS în asistenţa medicală primară.
  • Urmăreşte alte oportunităţi de a progresa în scopuri comune, prin iniţiative educaţionale comune sau prin promovarea oportunităţilor de învăţare benefice, inclusiv interconectarea cu conţinutul educaţional de pe site-urile web ale părţilor.
  • Partener pentru instruire la întâlniri.
  • EUVEKUS a lansat o serie de proiecte educaţionale, a contribuit la publicarea mai multor cărţi şi atlase în domeniul ultrasonografiei generale, a organizat o serie de ateliere şi prezentări în cadrul conferinţelor WONCA Europe şi al reţelelor sale (EGPRN, EURACT, EURIPA) şi a lansat mai multe proiecte de cercetare în derulare.

Planuri de viitor

  • Pe lângă activităţile deja stabilite, EUVEKUS are mai multe planuri pentru dezvoltarea sa viitoare:
  • O mai bună cooperare cu alte reţele EFSUMB şi WONCA Europe în proiecte comune.
  • Dezvoltarea unui curriculum european POCUS în asistenţa medicală primară.
  • Formarea medicală continuă şi organizarea de cursuri şi workshopuri acreditate POCUS pentru medicii de familie la nivel european împreună cu EFSUMB.
  • Eliberarea unui certificat european de acreditare POCUS în medicina de familie la nivel de bază şi avansat.
  • Lucrul la parteneriate în proiecte europene.
  • Îmbunătăţirea legăturii cu membrii instituţionali.
  • Baza de date a proiectelor în derulare şi a intereselor de cercetare pentru membrii EUVEKUS/EFSUMB.

 

Figura 1. Etapele necesare de parcurs pentru includerea unor aplicaţii POCUS în curriculumul de bază în medicina de familie
Figura 1. Etapele necesare de parcurs pentru includerea unor aplicaţii POCUS în curriculumul de bază în medicina de familie
Aplicaţii POCUS în sânul simptomatic în medicina primară
Aplicaţii POCUS în sânul simptomatic în medicina primară
Figura 2. Prof. Shlomo Vinker (preşedintele WONCA Europe), dr. Mihai Iacob (preşedintele EUVEKUS) şi prof. Christian Jenssen (preşedintele EFSUMB) la cea de a treia ediţie a Euroson POCUS School Vienna 2022
Figura 2. Prof. Shlomo Vinker (preşedintele WONCA Europe), dr. Mihai Iacob (preşedintele EUVEKUS) şi prof. Christian Jenssen (preşedintele EFSUMB) la cea de a treia ediţie a Euroson POCUS School Vienna 2022

Conflict de interese: niciunul declarat  
Suport financiar: niciunul declarat
Acest articol este accesibil online, fără taxă, fiind publicat sub licenţa CC-BY.

Bibliografie

  1. Moore CL, Copel JA. Point-of-care ultrasonography. N Engl J Med. 2011;364(8):749–757.
  2. Weile J, Brix J, Moellekaer AB. Is point-of-care ultrasound disruptive innovation? Formulating why POCUS is different from conventional comprehensive ultrasound. Crit Ultrasound J. 2018;10(1):25.
  3. Iacob M. POCUS: The modern tool of the future clinical-ultrasound examination that could apply to future European primary healthcare. Adv Clin Exp Med. 2022;31(Special Issue 2):69-70.
  4. Dietrich CF, Goudie A, Chiorean L, Cui XW, Gilja OH, Dong Y, Abramowicz JS, Vinayak S, Westerway SC, Nolsøe CP, Chou YH, Blaivas M. Point of Care Ultrasound: A WFUMB Position Paper. Ultrasound Med Biol. 2017 Jan;43(1):49-58. 
  5. Iacob M, Săftoiu A, Bumbulut C, Georgescu R, Badea R. Evidence at the Point of Care Ultrasonography in Family Medicine. WONCA Copenhagen Conference, 2016, Book of abstracts, EGPRN Workshop, Chapter 79:173. https://www.researchgate.net/publication/323847614_79Evidence_at_the_Point_of_Care_Ultrasonography_in_Family_Medicine
  6. American Academy of Family Physicians. Recommended curriculum guidelines for family medicine residents: point of care ultrasound. AAFP Reprint No. 290D. https://www.aafp.org/dam/AAFP/documents/medical_education_residency/program_directors/Reprint290D_POCUS.pdf. Published Dec 2016. Accessed Apr 27, 2018.
  7. St John and the PRIME program. https://www.stjohn.org.nz/Whatwe-do/Community-programmes/Partnered-programmes/PRIME/. Accessed 9 Sept 2019.
  8. Lopez DG, Hamdorf JM, Ward AM, Emery J. Early trauma management skills in Australian general practitioners. ANZ J Surg. 2006;76(10):894–897
  9. Huibers LA, Moth G, Bondevik GT, et al. Diagnostic scope in out-of-hours primary care services in eight European countries: an observational study. BMC Fam Pract. 2011;12:30. doi:10.1186/1471-2296-12-30.
  10. Hall JWW, Holman H, Bornemann P, Barreto T, Henderson D, Bennett K, Chamberlain J, Maurer DM. Point of care ultrasound in family medicine residency programs: a CERA study. Fam Med. 2015;47(9):706–711
  11. Bornemann P, Barreto T. Point-of-care ultrasonography in family medicine. Am Fam Physician. 2018;98(4):200–202.
  12. Andersen CA, Holden S, Vela J, Rathlef MS, Jensen MB. Point-of-care ultrasound in general practice: a systematic review. Ann Fam Med. 2019;17(1):61–69.
  13. Myhr K, Sandvik H, Morken T, Hunskaar S. Point-of-care ultrasonography in Norwegian out-of-hours primary health care. Scand J Prim Health Care. 2017;35(2):120–125.
  14. Mengel-Jørgensen T, Jensen MB. Variation in the use of point-of-care ultrasound in general practice in various European countries. Results of a survey among experts. Eur J Gen Pract. 2016;22(4):274–277.
  15. Flynn CJ, Weppler A, Theodoro D, Haney E, Milne WK. Emergency medicine ultrasonography in rural communities. Can J Rural Med. 2012;17(3):99–104.
  16. Léger P, Fleet R, Maltais-Giguère J, Plant J, Piette É, Légaré F, Poitras J. A majority of rural emergency departments in the province of Quebec use point-of-care ultrasound: a cross-sectional survey. BMC Emerg Med. 2015;15:36. https://doi.org/10.1186/s12873-015-0063-0.
  17. Leschyna M, Hatam E, Britton S, Myslik F, Thompson D, Sedran R, VanAarsen K, Detombe S. Current state of point-of-care ultrasound usage in Canadian emergency departments. Cureus. 2019;11(3):e4246.
  18. Bobbia X, Zieleskiewicz L, Pradeilles C, Hudson C, Muller L, Claret PG, Leone M, de La Coussaye J-E, Winfocus France Group. The clinical impact and prevalence of emergency point-of-care ultrasound: a prospective multicenter study. Anaesth Crit Care Pain Med. 2017;36(6):383–389.
  19. Bobbia X, Abou-Badra M, Hansel N, Pes P, Petrovic T, Claret PG, Lefrant JY, de La Coussaye JE, Winfocus France Group. Changes in the availability of bedside ultrasound practice in emergency rooms and prehospital settings in France. Anaesth Crit Care Pain Med. 2017;37(3):201–205.
  20. Nielsen K, Lauridsen JRM, Laursen CB, Brabrand M. Physicians using ultrasound in Danish emergency departments are mostly summoned, specialists. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2015;23:51. doi:10.1186/s13049-015-0131-1.
  21. Fraleigh CDM, Duff E. Point-of-care ultrasound: An emerging clinical tool to enhance physical assessment. Nurse Pract. 2022;47(8):14-20.
  22. Ahn C, Kim C, Kang BS, Choi HJ, Cho JH. Variation of availability and frequency of emergency physician-performed ultrasonography between adult and pediatric patients in the academic emergency department in Korea. Clin Exp Emerg Med. 2015;2(1):16–23.
  23. Henwood PC, Beversluis D, Genthon AA, et al. Characterising the limited use of point-of-care ultrasound in Colombian emergency medicine residencies. Int J Emerg Med. 2014;7(1):7.
  24. American College of Emergency Physicians. Ultrasound guidelines: emergency, point-of-care and clinical ultrasound guidelines in medicine. Ann Emerg Med. 2017;69(5):e27–e54
  25. Moore CL, Molina AA, Lin H. Ultrasonography in community emergency departments in the United States: access to ultrasonography performed by consultants and status of emergency physicians performing ultrasonography. Ann Emerg Med. 2006;47(2):147–153.
  26. Talley BE, Ginde AA, Raja AS, Sullivan AF, Espinola JA, Camargo CA Jr. Variable access to immediate bedside ultrasound in the emergency department. West J Emerg Med. 2011;12(1):96–99.
  27. Herbst MK, Camargo CA Jr, Perez A, Moore CL. Use of point-of care ultrasound in Connecticut emergency departments. J Emerg Med. 2015;48(2):191–196.e2.
  28. Sanders JL, Noble VE, Raja AS, Sullivan AF, Camargo CA Jr. Access to and use of point-of-care ultrasound in the emergency department. West J Emerg Med. 2015;16(5):747–752.
  29. Amini R, Wyman MT, Hernandez NC, Guisto JA, Adhikari S. Use of emergency ultrasound in Arizona community emergency departments. J Ultrasound Med. 2017;36(5):913–921.
  30. Mengarelli M, Nepusz A, Kondrashova T. A comparison of point-of-care ultrasonography use in rural versus urban emergency departments throughout Missouri. Mo Med. 2018;115(1):56–60.
  31. Bratland SZ. Ultrasonic diagnosis in general practice. An evaluation study. Tidsskr Nor Laegeforen. 1985;105(28):1939–1940.
  32. Gillespie ND, Pringle S. A pilot study of the role of echocardiography in primary care. Br J Gen Pract. 1998;48(429):1182.
  33. Mjølstad OC, Snare SR, Folkvord L, Helland F, Grimsmo A, Torp H, Haraldseth O, Haugen BO. Assessment of left ventricular function by GPs using pocket-sized ultrasound. Fam Pract. 2012;29(5):534–540. 
  34. Evangelista L, Juncadella E, Copetti S, Pareja A, Torrabadella J, Evangelista A. Diagnostic usefulness of pocket echography performed in hypertensive patients by a general practitioner. Med Clin. 2013;141(1):1–7.
  35. Evangelista A, Galuppo V, Méndez J, et al. Hand-held cardiac ultrasound screening performed by family doctors with remote expert support interpretation. Heart. 2016;102(5):376–382.
  36. Alonso JV, Turpie J, Farhad I, Ruffino G. Protocols for Point-of-Care-Ultrasound (POCUS) in a Patient with Sepsis; An Algorithmic Approach. Bull Emerg Trauma. 2019 Jan;7(1):67-71. 

Articole din ediţiile anterioare

REVIEW | Ediţia 2 152 / 2023

Creşterea incidenţei infecţiilor invazive cauzate de Streptococcus pyogenes în Europa

Vasilica Ungureanu

În decembrie 2022, Organizaţia Mondială a Să­nă­tă­ţii (OMS) anunţa faptul că mai multe ţări europene, dintre care Franţa, Irlanda, Ţările de Jos, ...

26 aprilie 2023
REVIEW | Ediţia 4 154 / 2023

Aspecte ale etiologiei şi patogeniei otitei medii acute

Vasilica Ungureanu

Otita medie (OM) rămâne o cauză majoră de morbiditate la ni­vel global, reprezentând una dintre complicaţiile infecţiilor trac­tu­lui respirator su...

30 septembrie 2023
SUPLIMENT | Ediţia 6 138 / 2020

Provocări în managementul faringoamigdalitei streptococice recidivante

Remus Şipoş, Eliana Coman

Infecţiile cu Streptococcus pyogenes reprezintă o provocare pentru activitatea curentă a medicului de familie, nu doar prin prisma varietăţii simpt...

23 decembrie 2020
INTERDISCIPLINARE | Ediţia 1 127 / 2019

Streptococul beta-hemolitic de grup A şi portajul faringian

Vasilica Ungureanu

Streptococul beta-hemolitic de grup A (SGA; Streptococcus pyogenes), cauza cea mai frecventă a faringitei bacteriene, poate determina o varietate m...

20 martie 2019