Introducere
Sub denumirea generică de tumori benigne ale sânului se regăsesc o serie de afecţiuni, boala benignă a sânului fiind un termen general folosit pentru diferite leziuni nonmaligne, cum ar fi tumorile phyllodes, mastodinita şi secreţiile mamelonare(1). Mastoza fibrochistică este cel mai frecvent tip de afecţiune benignă a sânului, diagnosticată la milioane de femei din întreaga lume. Anumiţi factori hormonali stau la baza funcţiei, evaluării şi tratamentului acestei boli. Leziunile benigne menţionate mai sus nu sunt asociate cu un risc crescut de malignitate; cu toate acestea, se asociază cu un risc de până la 50% de a dezvolta cancer de sân în anumite circumstanţe histopatologice şi clinice. O masă palpabilă la evaluarea clinică este evidentă atât în afecţiunile benigne, cât şi în cele maligne ale sânilor. Rezultatele clinice includ simptome precum: îngroşarea ţesutului mamar (fibroză) ce poate fi resimţită la nivelul pielii, care poate fi fermă, rugoasă (coajă de portocală), însoţită de disconfort şi sensibilitate la atingere sau de scurgerea mamelonului. Cele mai frecvente instrumente de investigaţie pentru evaluarea acestor constatări clinice sunt mamografiile şi ultrasunetele. Principalele componente ale sânului sunt predispuse la modificări fibrochistice în timpul fluctuaţiilor hormonale. Aceste componente includ stroma, conductele şi lobulii sânului. În timpul vârstei de reproducere, ţesutul mamar glandular are o relaţie directă cu creşterile ciclice ale nivelurilor plasmatice de estradiol şi progesteron.
Etiologie
În etiologia bolii benigne a sânului, s-a demonstrat o asociere clinică puternică la femeile care primesc tratament cu estrogen şi antiestrogen. Prevalenţa leziunilor mamare benigne la femeile aflate în postmenopauză care primesc estrogeni şi progesteron sintetici pentru o perioadă mai mare de opt ani este crescută de 1,7 ori. Utilizarea de antiestrogeni a dus la o reducere de 28% a prevalenţei bolilor benigne proliferative de sân(2).
Epidemiologie
Datele din literatură arată o incidenţă ce variază de la 30% la 60% în rândul persoanelor de sex feminin. Mastopatia fibrochistică este cel mai frecvent întâlnită la femeile cu vârste cuprinse între 30 şi 50 de ani(3), iar cea mai frecventă formă de boală mamară benignă este fibroadenomul, care se caracterizează prin hiperplazie locală a conductelor mamare şi a stromei. Acest subtip reprezintă 70% până la 95% din toate bolile benigne de sân. Cea mai mare incidenţă se observă la grupa de vârstă 17-20 de ani.
Examen fizic
Formaţiunile benigne sunt de obicei mobile şi au textura rugoasă (ca a cojii de portocală). Cu excepţia formaţiunilor de tip inflamator, disconfortul şi sensibilitatea experimentate de o pacientă sunt absente sau uşoare. Majoritatea pacientelor prezintă chisturi multiple la o evaluare clinică şi necesită diagnostic suplimentar(4). Examenul fizic nu are valoare diagnostică, el permiţând doar ridicarea suspiciunii privind existenţa unei patologii ce trebuie investigată prin ecografie, mamografie, puncţie ghidată ecografic etc.
Fibroadenoamele sunt prezente în dimensiuni variate şi au o formă ovală, bine definită. Ca şi în cazul chisturilor, fibroadenoamele sunt mobile la evaluare şi sunt adesea multiple(5). Fibroadenomul mamar este cea mai frecventă tumoră benignă a sânului şi apare de obicei la femeile tinere. La palpare, aceste tumori sunt solide, netede, elastice şi consistente la palpare. S-a dovedit că acestea au, în general, un diametru de 2-3 cm. Dacă se suspectează existenţa unui fibroadenom, diagnosticul poate fi confirmat printr-o biopsie excizională sau citologie de aspiraţie cu ac fin. Chirurgia se efectuează numai în cazul unui fibroadenom mare sau al unui fibroadenom care continuă să se dezvolte pe parcursul monitorizării pacientei.
Modificările fibrochistice pot fi asimptomatice, dar sunt de obicei însoţite de durere şi sensibilitate, în special în perioada premenstruală şi, uneori, de scurgeri mamelonare. Durerea mamară din ciclul menstrual este simptomul cel mai des întâlnit în cadrul modificărilor fibrochistice şi poate fi tratată în mod optim prin evitarea traumatismelor la nivelul sânilor şi limitarea consumului de cofeină. Este recomandat ca pacienta să primească informaţii şi să fie încurajată să realizeze autoexaminarea sânilor în fiecare lună, imediat după perioada menstruală.
Mastodinia (mastalgia) reprezintă durerea la nivelul sânului şi este un simptom comun. Prevalenţa este mai ridicată la femeile care se află în preajma menopauzei decât la cele tinere. Durerea ciclică apare înainte de menstruaţie şi se remite odată cu debutul menstruaţiei.
Mastodinia nonciclică, cauzată frecvent de un simplu chist sau de un neoplasm mamar, poate ocazional să se prezinte ca o durere focală de sân. Simptomul trebuie evaluat cu atenţie în timpul examinării clinice, prin investigaţii imagistice ţintite şi biopsia oricărei formaţiuni tumorale palpabile sau descrise radiologic.
Evaluare
Testarea triplă – o combinaţie constând în examen clinic, imagistică şi biopsie de excizie – este esenţială pentru toate femeile care prezintă modificări la nivelul sânului, cum ar fi o masă palpabilă. Nodularitatea la femeile tinere cu vârsta sub 30 de ani poate fi controlată cu supraveghere clinică şi examinare imagistică prin monitorizare la intervale scurte de două până la trei luni. O investigaţie suplimentară poate fi necesară în cazul în care s-au constatat modificări ale nodulului în cadrul unei reevaluări(6). Nodularitatea sau îngroşarea, care este asimetrică la femeile cu vârsta de peste 30 de ani, necesită investigaţii suplimentare, mamografie, ultrasonografie, CT sau RMN. Urmărirea pe termen scurt este o parte importantă a gestionării nodulilor, astfel încât să fie detectată progresia privind dimensiunea acestora sau alte constatări asociate (de exemplu, modificări ale pielii sau ale mamelonului). Mamografia şi examinarea ecografică sunt necesare pentru toate leziunile discrete palpabile la femeile cu vârsta de peste 35 de ani pentru a distinge chisturile de leziunile solide. Chisturile complexe care conţin atât masă fluidă, cât şi solidă necesită biopsie. Pentru leziunile solide, biopsia de bază direcţionată radiografic sau ecografic oferă informaţii suplimentare cu privire la prezenţa sau absenţa malignităţii. Biopsia de excizie de bază implică un ac cu un instrument automat de biopsie cu arc, care permite obţinerea de ţesut pentru analiza histologică. Citologia secreţiei mamelonare are specificitate şi sensibilitate limitate pentru detectarea malignităţii (35-47%). Dacă atât rezultatele evaluărilor clinice, cât şi cele paraclinice indică modificări benigne, monitorizarea pacientei se face prin ecografie şi/sau mamografie la interval de 6-12 luni.
Managementul mastopatiei fibrochistice
Datorită rolului tratamentelor cu estrogen şi progesteron, care promovează modificările fibrochistice la nivelul sânului, metformina a fost sugerată ca metodă de tratament pentru a reduce proliferarea excesivă a celulelor cauzată de hormonii asociaţi(7). Pentru pacientele care prezintă mastodinie, opţiunile de primă linie sunt modificările stilului de viaţă, precum şi evitarea alimentelor şi a băuturilor care conţin cofeină. Alte recomandări includ utilizarea unui sutien de susţinere, precum şi ajustarea dozelor atunci când pacienta este sub terapie de substituţie hormonală. Analgezicele precum aspirina şi ibuprofenul pot reprezenta opţiuni în tratamentul mastodiniei(8). Cercetătorii au sugerat că o deficienţă a prostaglandinei E şi a precursorului său, acidul gama-linolenic (GLA), creşte sensibilitatea sânilor în timpul fazei luteale a ciclului menstrual. GLA este regăsit ca substanţă activă a uleiului luminiţei de primăvară (Primula). În ciuda faptului că nu s-a demonstrat eficacitatea sa în studiile anterioare, utilizarea uleiului luminiţei de primăvară este justificată ca măsură de susţinere dacă durerea persistă în ciuda tratamentului şi a sfaturilor. O perioadă de 3 până la 6 luni este sugerată pentru a observa efectul dorit al plantei(9). Dacă durerile mamare sunt severe mai mult de şase luni şi perturbă activităţile zilnice, pot fi luate în considerare alte terapii, cum ar fi tamoxifenul, bromocriptina sau danazolul. Din cauza naturii recurente şi a duratei lungi a acestor simptome, sunt necesare câteva luni de tratament. Lichidul din chisturile aspirate pentru ameliorarea simptomatică nu necesită evaluare citologică. Această evaluare este rezervată pentru biopsii clinice evidente care se rezolvă în urma procedurii FNA (fine needle aspiration biopsy) sau în cazul în care lichidul chistic apare macroscopic cu sânge. Fluidul din chisturile atipice ar trebui să aibă o evaluare citologică(10).
Consilierea pacientei cu mastopatie fibrochistică
Pentru prevenirea şi tratarea bolilor fibrochistice ale sânului, pacientele trebuie sfătuite să crească aportul de carbohidraţi complecşi, precum şi de fibre, cu reducerea aportului de metilxantine. Metilxantinele sunt prezente în produse precum cafea, ciocolată, ceai negru şi băuturi de tip coca-cola. Unele femei asociază mastalgie ciclică şi dezvoltarea chisturilor din cauza aportului crescut de cofeină. În studiile anterioare, peste 97% dintre femei au avut o reducere semnificativă a sensibilităţii ţesutului mamar după evitarea completă a metilxantinelor. Rezultatele studiului au fost raportate după patru luni de evitare a cofeinei(11). Este recomandată, de asemenea, verificarea nivelului de TSH, T3 şi T4, pentru a se asigura de buna funcţionare a glandei tiroide şi, nu în ultimul rând, se poate lua în considerare administrarea de vitamină E, ulei de luminiţă de primăvară şi de vitamină B. Buna comunicare interprofesională joacă un rol important în educarea pacientelor. Femeile diagnosticate cu boli fibrochistice ale sânului asociază, de asemenea, anxietate şi incertitudine din cauza lipsei de educaţie cu privire la diagnosticul lor, aşadar sunt necesare o interacţiune medicală adecvată şi o coordonare între medicul de familie, medicul specialist şi pacientă pentru a asigura o îngrijire holistică a acesteia.
Concluzii
Modificările fibrochistice ale sânului sunt frecvente şi nu trebuie considerate neapărat o boală. Atunci când sunt dureroase, măsurile de reasigurare şi nonfarmacologice trebuie utilizate mai întâi ca tratament. Agenţii farmacologici şi hormonali mai puternici pot avea efecte secundare. Unele dintre aceste remedii sunt susţinute de dovezi clinice bune, spre deosebire de altele. Tratamentul ideal pentru mastalgia cauzată de modificări fibrochistice trebuie identificat prin studii clinice controlate randomizate şi recente, solide, despre remedii simple, înainte de a fi efectuate cele mai puternice. Tratamentul trebuie să înceapă cu modificări simple ale stilului de viaţă şi să avanseze într-o manieră treptată, până la remedii mai puternice, numai în cazul în care alte mijloace eşuează.
Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.