SINTEZE CLINICE

Efectele suplimentării cu micronutrienţi în perioada de sarcină

 The effects of micronutrient supplementation during pregnancy

First published: 03 aprilie 2021

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416./Med.140.2.2021.4927

Abstract

Inadequate eating behavior results in a lower intake of micro­nutrients than the recommended values, among wo­men of reproductive age, and contributes to the increased risk of nutritional deficiencies. The side effects of vitamin A, iron and folic acid deficiencies, including night blindness and iron deficiency anemia in pregnant and lactating women, are well known. The low intake of these nutrients along with other nutrients, such as zinc, calcium, riboflavin, vitamin B6 and vitamin B12, has also consequences for women’s health, pregnancy, health and nutritional status of the infant. The recommendation of vitamin and mineral complexes must continue to be a means of improving the status of micro­nu­tri­ents among young women.
 

Keywords
micronutrients, vitamin A, zinc, reproductive health, pregnancy outcomes

Rezumat

Comportamentul alimentar inadecvat antrenează un aport de micronutrienţi mai mic decât valorile recomandate, în rândul femeilor de vârstă reproductivă, ceea ce contribuie la creşterea ris­­cu­lui de deficienţe nutriţionale. Efectele adverse ale de­fi­cien­­ţe­lor de vitamină A, fier şi acid folic, inclusiv cecitatea şi ane­­mia feriprivă la femeile gravide şi care alăptează, sunt bi­ne­­ c­u­nos­cute. Aportul scăzut al acestor nutrienţi, alături de cel al altor substanţe nutritive, cum sunt zincul, calciul, ri­bo­fla­vi­na, vitamina B6 şi vitamina B12, are, de asemenea, con­se­cin­ţe asupra sănătăţii femeilor, evoluţiei sarcinii, stării de să­nă­ta­te şi a statusului nutriţional al sugarului. Recomandarea de complexe vitaminice şi minerale trebuie să rămână în con­ti­nua­re mijlocul de îmbunătăţire a statutului privind micronutrienţii în rândul femeilor tinere.
 

Introducere

Efectele potenţiale ale suplimentelor cu micronutrienţi asupra sănătăţii reproducerii şi a nou-născuţilor au fost urmărite în literatura de specialitate mai ales prin prisma a două elemente, zincul şi vitamina A. De asemenea, au fost studiate rezultatele privind greutatea şi supravieţuirea la naştere a copilului cu mamă care a luat suplimente cu multivitamine în perioada gestaţiei.

Suplimentele cu micronutrienţi în relaţie cu sănătatea reproducerii

Indicele de masă corporală scăzut reprezintă un factor de risc cunoscut pentru evoluţia necorespunzătoare a sarcinii, fiind prezent la 34% dintre femeile din Asia de Sud şi la 18% dintre cele din Africa Subsahariană, spre deosebire de 4% la femeile din ţările dezvoltate(1).

Anemia afectează 50-70% dintre femei în timpul sar­ci­nii(1), iar cecitatea nocturnă maternă, indicator al de­fi­ci­tului de vitamină A, se estimează că afectează aproxi­ma­tiv 10% dintre femeile gravide, în multe regiuni ale Asiei de Sud(2). Rata de mortalitate perinatală este de la 50 până la 80 de ori mai mare în Asia de Sud şi Africa Subsahariană comparativ cu SUA şi Europa.

Rezultatele asociate unei nutriţii slabe şi unei stări de sănătate precare în rândul viitoarelor mame se ma­ni­fes­tă prin boli cronice cu potenţial de agravare în pe­rioa­da gestaţiei, cum ar fi: modificarea valorii tensiunii arteriale, anemia, infecţiile, complicaţiile obstetricale care necesită intervenţie de urgenţă (hemoragia, ruperea pla­cen­tară etc.) şi alte complicaţii din timpul travaliului şi naşterii. 

Efectele adverse apar şi în rândul fetuşilor, ca o con­se­cinţă a statusului nutriţional suboptimal şi a sănătăţii ma­ter­ne afectate, cum ar fi retardul de creştere intrauterină, moartea in utero, naşterea prematură, avortul spontan, nou-născut mort, defecte congenitale şi alte condiţii care pot contribui la creşterea riscului de moarte subită la su­gar. Toate aceste condiţii sunt mai frecvente în rândul po­pu­la­ţiilor subnutrite, spre deosebire de populaţiile cu un status nutriţional optim.

Vitaminele şi mineralele – denumite generic micro­nu­trienţi – pot avea influenţe majore asupra sănătăţii gravidei şi a creşterii şi dezvoltării normale a fătului şi nou-născutului.

Rolul zincului asupra evoluţiei sarcinii şi a să­nă­tă­ţii materno-fetale

Informaţiile privind amploarea deficitului de zinc la gravide provin în special din unele studii de cercetare, pe baza unor chestionare nutriţionale. Astfel, din datele unui sondaj nutriţional efectuat în 17 ţări în curs de dezvoltare, a fost identificat un aport de zinc la femei în perioada de sarcină şi alăptare de 9,6 mg/zi în medie, spre deosebire de dozele dietetice recomandate de 15 şi respectiv 19 mg, specifice acestor perioade(3). Pornind de la aceste date, pe baza metodei probabilităţii, s-a estimat că 82% dintre femeile însărcinate din întreaga lume sunt susceptibile a avea un aport inadecvat de zinc(3).

Studiile de laborator pe animale şi studiile obser­va­ţio­nale la oameni au confirmat multiplele roluri esenţiale ale zincului asupra sănătăţii mamei şi a nou-născutului. Riscurile care par a fi corelate cu deficienţa de zinc includ ruperea placentară, ruptura prematură a membranelor şi travaliul prematur, precum şi contracţia uterină ineficientă şi travaliul prelungit(4-7).

În ultimul deceniu s-a acordat o atenţie considerabilă rolului suplimentelor de zinc în scopul îmbunătăţirii creşterii intrauterine.

Majoritatea studiilor în care femeile însărcinate au beneficiat de suplimentare cu zinc, pentru a examina efectele asupra evoluţiei sarcinii şi dezvoltării fătului, au fost efectuate în ţările industrializate, iar rezultatele au fost neconcludente. Rezultatele preliminare a opt studii randomizate, de intervenţie controlată, efectuate recent în ţările mai puţin dezvoltate, au indicat faptul că suplimentarea maternă cu zinc are un efect benefic, constând în îmbunătăţirea imunităţii neonatale, reducerea morbidităţilor neonatale precoce şi a infecţiilor infantile. În ceea ce priveşte asocierea dintre statusul matern al zincului şi reducerea complicaţiilor specifice travaliului şi naşterii, cum ar fi naşterea prematură şi dezvoltarea neurocomportamentală a fătului, dovezile sunt contradictorii şi sunt necesare mai multe cercetări. Datele disponibile în prezent nu susţin ipoteza că suplimentarea maternă cu zinc favorizează creşterea intrauterină. Astfel, în ciuda dovezilor emergente pentru efectele materno-fetale pozitive ale zincului, sunt necesare mai multe cercetări pentru a determina beneficiile introducerii pe scară largă a suplimentării cu zinc la femeile însărcinate din ţările mai puţin dezvoltate(8).

Vitamina A în relaţie cu morbiditatea şi mortalitatea materno-fetală

Vitamina A este un exemplu interesant de nutrient care a fost evitat, din cauza potenţialelor efecte adverse asupra sănătăţii reproducerii, în mare parte în urma îngrijorării plauzibile cu privire la teratogenitatea sa, atunci când este consumat excesiv în perioada periconcepţională. Un studiu de cohortă, efectuat în SUA, a evidenţiat că un consum de vitamina A de 10000 UI la femei în perioada periconcepţională a fost asociat cu un risc de cinci ori mai mare de malformaţii congenitale neurocraniene comparativ cu femeile care consumă 5000 UI sau mai puţin(9). Pe de altă parte, într-un alt un studiu caz-control nu a fost evidenţiat niciun risc de malformaţii congenitale la un aport periconcepţional de 10000 UI de vitamina A(10).

În ţările în curs de dezvoltare, în care aportul alimentar este mai sărac nutritiv, deficienţa maternă a vitaminei A (şi nu excesul) este răspândită pe scară largă. Studii recente au arătat că cecitatea nocturnă maternă are o prevalenţă ridicată în multe regiuni ale lumii, cu estimări cuprinse între 5% şi 18%(11). Recent s-a estimat că aproape 20 de milioane de femei însărcinate au un nivel scăzut până la deficienţa de vitamină A, iar 6 milioane de femei dezvoltă cecitate nocturnă în timpul sarcinii(2).

Vitamina A este cunoscută de mult timp ca un agent antiinfecţios. La începutul anilor 1930, când malnutriţia maternă era frecventă în Anglia, un studiu efectuat în acea ţară a arătat că suplimentarea cu vitamină A la sfârşitul sarcinii până în prima săptămână post-partum ar putea reduce incidenţa infecţiei puerperale(12). Aceste date au fost ignorate timp de peste şase decenii. Recent, un studiu efectuat în Indonezia sugerează că există o reducere de 78% a incidenţei infecţiei puerperale evaluate prin apariţia febrei în primele 10 zile post-partum, în urma suplimentării cu  vitamina A(12). De asemenea, suplimentarea vitaminei A s-a dovedit că a avut un efect de reducere a riscului de anemie maternă, în studiul efectuat de Suharno şi colaboratorii(13).

Cecitatea nocturnă, care se manifestă în ultima parte a sarcinii şi poate să dispară spontan după naştere, a fost recent recunoscută ca o problemă importantă de sănătate publică, fiind un indicator al deficitului de vitamină A la femei(11). Un studiu caz-control efectuat pe un lot de gravide din Nepal a evidenţiat că femeile cu cecitate nocturnă au fost de două până la trei ori mai predispuse la infecţii ale aparatului urinar şi reproductiv, la diaree şi dizenterie, greaţă, vărsături şi apetit slab, precum şi la simptome de preeclampsie şi eclampsie, comparativ cu femeile gravide fără cecitate(14). Cecitatea nocturnă în timpul sarcinii a fost, de asemenea, asociată cu un risc crescut de 2-4 ori de mortalitate în rândul femeilor în perioada timpurie de sarcină(15). Deşi riscul de mortalitate în sarcină a scăzut în populaţia generală, acesta pare să se fi menţinut pentru o perioadă mai îndelungată în rândul femeilor care au suferit de cecitate în timpul sarcinii. Suplimentarea cu vitamină A sau betacaroten a ameliorat într-o mare măsură acest risc.

Suplimente mixte de micronutrienţi
şi efectul lor asupra evoluţiei sarcinii

În perioada sarcinii, femeile pot suferi de deficienţe multiple, atât de macronutrienţi, cât şi de micronutrienţi. Este puţin probabil să se realizeze îmbunătăţiri în comportamentul alimentar, pe termen scurt, în principal din cauza barierelor economice, culturale şi a altor factori, frecvent întâlniţi. Astfel, pare evident că suplimentarea cu unele combinaţii de micronutrienţi ar putea fi utilizată ca o abordare pentru combaterea deficienţelor nutriţionale materne şi pentru a îmbunătăţi starea de sănătate reproductivă. Cu toate acestea, este necesară precauţie, deoarece beneficiile pe care o astfel de intervenţie le poate avea asupra rezultatelor sănătăţii legate de sarcină nu sunt înţelese complet. Utilizarea suplimentelor multiple de vitamine şi minerale de către femeile din ţările în curs de dezvoltare este o strategie importantă pentru a îmbunătăţi statusul nutritiv şi a aduce beneficii sănătăţii materno-fetale(16,17).

Pentru toate femeile aflate la vârsta fertilă care au avut deficienţe de micronutrienţi, creşterea aportului acestora (fier, vitamina A, acid folic şi riboflavină) a avut ca efect reducerea anemiei, cu beneficii asupra sănătăţii, dar şi a capacităţii de muncă. Creşterea aportului acestor nutrienţi şi al altor substanţe nutritive va contribui la menţinerea stării de sănătate a tinerelor femei, prin creşterea imunităţii şi reducerea riscului de boli cronice, cum sunt bolile coronariene(16,17).

Îmbunătăţirea aportului de acid folic înainte de sarcină contribuie la reducerea defectelor congenitale, cum ar fi cele de tub neural, care în multe ţări contribuie semnificativ la mortalitatea infantilă. Îmbunătăţirea statusului fierului în organism, înainte de sarcină, ajută la prevenirea efectelor devastatoare ale anemiei severe în perioada sarcinii. Suplimentarea cu vitamine la femei post-partum va aduce beneficii asupra propriei sănătăţi şi va contribui la asigurarea prezenţei multor substanţe nutritive în laptele matern. Dar iniţierea suplimentării cu micronutrienţi odată cu apariţia sarcinii sau în perioada post-partum poate fi prea târzie pentru a asigura mamei şi copilului un status optim de micronutrienţi. Studiul efectuat de Parul şi colaboratorii a arătat că, deşi aportul de vitamina A s-a îmbunătăţit atât la femei, cât şi la sugari, prin suplimentare în timpul sarcinii sau alăptării, sau în ambele perioade, totuşi un procent semnificativ de femei şi sugari alăptaţi au continuat să rămână deficitari timp de câteva luni post-partum sau pe tot parcursul sarcinii şi al perioadei post-partum, dacă suplimentarea a fost iniţiată cu puţin timp înainte de sarcină(16,17).

Concluzii

Recomandarea de complexe vitaminice şi minerale trebuie să rămână în continuare mijlocul de îmbunătăţire a statusului privind micronutrienţii în rândul femeilor tinere. Cu toate acestea, suplimentarea maternă cu micronutrienţi necesită o evaluare atentă înainte de a fi aplicată, deoarece combinaţia corectă de nutrienţi poate varia de la o populaţie la alta, în funcţie de nutrienţii care sunt deficitari. De asemenea, interacţiunile dintre nutrienţi pot avea atât efecte pozitive, cât şi negative, iar cercetarea în scopul înţelegerii mai clare a acestor interacţiuni este în continuare necesară. Sănătatea şi supravieţuirea sugarului în relaţie cu suplimentarea de micronutrienţi necesită, de asemenea, studii de eficacitate a acestora. 

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.

Bibliografie

  1. United Nations Administrative Committee on Coordination. Sub-committee on Nutrition (ACC/SCN). The 4th Report on the World Nutrition Situation. ACC/SCN in collaboration with IFPRI, 2000, Geneva, Switzerland.

  2. West K P Jr. Extent of vitamin a deficiency among preschool children and women of reproductive age. J Nutr. 2002;132:2857S–2866S.

  3. Parr RM. Assessment of dietary intakes. In: Trace elements in human nu­tri­tion and health. pp. 265–288, World Health Organization, 1996, Geneva, Switzerland.

  4. Sikorski S, Juszkiewicz T, Paszkowski T. Zinc status in women with premature rupture of membranes at term. Obstet Gynecol. 1990;76:675-677.

  5. Scholl TO, Hediger ML, Schall JI, Fishcer R, Khoo CS. Low zinc intake during pregnancy: its association with preterm and very preterm delivery. Am J Epidemiol. 1993;137:1115-1124.

  6. Lazebnik N, Kuhnert BR, Kuhnert PM, Thompson KL. Zinc status, pregnancy complications, and labor abnormalities. Am J Obstet Gynecol. 1998;158:161–166.

  7. Dura-Trave T, Puig-Abuli M, Monreal I, Villa-Elizaga I. Relation between maternal plasmatic zinc levels and uterine contractility. Gynecol Obstet. Invest.1984;17:247-251.

  8. Osenderp SJM, West CE, Black RE. On behalf of the Maternal Zinc Sup­ple­men­ta­tion Study Group. The need for maternal zinc supplementation in developing countries: An unresolved issue. J Nutr. 2003;133:817S–827S.

  9. Rothman KJ, Moore LL, Singer MR, Nguyen US, Mannino S, Milunsky A. Teratogenicity of high vitamin A intake. N Engl J Med. 1995;333:1369-1373.

  10. Mills JL, Simpson JL, Cunningham GC, Conley MR Rhoads GG. Vitamin A and birth defects. Am J Obstet Gynecol. 1997;177:31–36.

  11. Christian P. Recommendations for indicators: night blindness during pregnancy - a simple tool to assess vitamin A deficiency in a population. J Nutr. 132:2884S–2888S.

  12. Green HN, Pindar D, Davis G & Mellanby E. (1931) Diet as a prophylactic agent against puerperal sepsis. Br Med J. 2002;2:595–598.

  13. Suharno D, West CE, Muhilal I, Karyadi D, Hautvast JGAJ. Supplementation with vitamin A and iron for nutritional anemia in pregnant women in West Java, Indonesia. Lancet. 1993;342:1325-1328.

  14. Christian P, West KP Jr, Khatry SK, Katz J, Shrestha SR, Pradhan EK, LeClerq SC, Pokhrel RP. Night blindness of pregnancy in rural Nepal - nutritional and health risks. Int J Epidemiol. 1998;27:231–237.

  15. Christian P, West KPJr, Khatry SK, Kimbrough-Pradhan E, LeClerq SC, KatzJ, Shrestha SR, Dali SM, Sommer A. Night blindness during pregnancy and subsequent mortality among women in Nepal: Effects of vitamin A and - carotene supplementation. Am J Epidemiol. 2000;152:542–547.

  16. Christian P, Khatry SK, Katz J, Pradhan EK, LeClerq SC, Shrestha SR, Adhikari RK, Sommer A, West KPJr. Effects of alternative maternal micronutrient supplements on low birth weight in rural Nepal. A double-blind randomized community trial. BMJ. 2003;326:571–576.

  17. Huffman SL, Baker J, Shumann J, Zehner ER. The case for promoting multiple vitamin/mineral supplements for women of reproductive age in developing countries. Linkages Project, Academy for Educational Development, 1999, Washington D.C..

Articole din ediţiile anterioare

STADIUL CUNOAŞTERII | Ediţia 3 141 / 2021

Aspecte ale infecţiei cu noul coronavirus la femeile gravide

Mihaela Adela Iancu, Laura Condur, Matei Dumitru

Sarcina şi naşterea nu cresc, în general, riscul de infectare cu SARS-CoV-2, dar se pare că favorizează evoluţia către formele severe. Medicul de f...

03 mai 2021
SUPLIMENT VACCINOLOGIE | Ediţia 2 116 / 2017

De la un caz clinic la actualităţi din 2017 în vaccinarea gravidei

Dorica Sănduţu

Pacientele tinere necesită în perioada preconcepțională o aten­ție deosebită din partea medicului de familie. În cazul celor care au antecedente va...

20 aprilie 2017
SUPLIMENT UROLOGIE | Ediţia 1 / 2016

Sarcina și ureterohidronefroza. Avem sau nu motive să ne speriem?

Bogdan Novac

Sarcina este o condiție fiziologică ce determină anumite modificări unice în organismul feminin. O parte din aceste modificări se referă la afectar...

06 ianuarie 2016
SINTEZE CLINICE | Ediţia 6 132 / 2019

Trombofilia în practica medicului de familie

Şef lucrări dr. Mihaela Daniela Baltă, Rodica Tănăsescu

Trombofilia este o afecţiune asociată cu o tendinţă cres­cu­tă la tromboză. Trombofilia poate fi dobândită sau ere­di­tară. Doar câteva dintre trom...

20 noiembrie 2019