Noutăţi în abordarea dislipidemiei. Ghidul ESC/EAS 2025

Introducere

Bolile aterosclerotice au rămas cauza principală de morbiditate și mortalitate pe tot globul. În România, principalele cauze de deces sunt bolile coronariene ischemice și bolile cerebrovasculare, cu o frecvență și o gravitate îngrijorătoare. Dislipidemia este recunoscută de ani buni ca fiind o cauză esențială în dezvoltarea bolii aterosclerotice. Boala aterosclerotică este o patologie cvasiuniversală, care se manifestă prin îngroșarea peretelui arterial și îngustarea lumenului de la nivel arterial (coronare, carotide, artere periferice etc.). Urmările sunt cele cunoscute, dar prea puțin controlate în rândul milioanelor de pacienți.

Cauzele principale ale acestor patologii sunt legate de dislipidemie și mai ales de valorile colesterolului LDL. Este firesc atunci ca lumea medicală să se preocupe în mod deosebit de dislipidemii. Afecțiunea evoluează lent, dar debutul este precoce, încă din copilărie.

Ghidul ESC/EAS pentru managementul dislipidemiilor a fost actualizat. În vara acestui an (2025), la Congresul ESC de la Madrid s-a prezentat actualizarea Ghidului 2019 pentru managementul dislipidemiilor. Documentul este rezultatul tuturor studiilor și al progreselor realizate în perioada 2019-2025 în ceea ce privește predicția riscului cardiovascular, terapiile hipolipemiante și managementul factorilor de risc genetici sau dobândiți.

Tratamentul și țintele acestuia în funcție de riscul cardiovascular își confirmă utilitatea.

Categoriile de risc sunt cele deja cunoscute⁽⁴⁾.

• Risc foarte înalt:
• Risc înalt:
• Risc moderat:
• Risc scăzut:

Apare și categoria de „risc extrem”: LDL ⁽¹⁾.

O noutate în managementul dislipidemiei o constituie introducerea lipoproteinei A – Lp (a) – ca marker de risc standard. Dacă în ghidul din 2019 Lp (a) era recomandată a fi testată doar pentru cazuri selecționate, acum ghidul ESC recomandă o determinare a Lp (a) la fiecare adult pe parcursul vieții. De altfel, această abordare se aliniază cu declarația de la Bruxelles privind testarea și managementul Lp (a), elaborată de experți, factori de decizie și organizații de pacienți. Această declarație încurajează introducerea testării sistematice, o singură dată în viață, ca parte a strategiilor de prevenție cardiovasculară. Susținută deja la nivel european și global, declarația reflectă consensul că testarea Lp (a) este atât clinic justificată, cât și cost-eficientă, având potențialul de a reclasifica riscul la milioane de persoane și de a preveni numeroase evenimente cardiovasculare premature.

Iată care sunt recomandările principale din noul ghid ESC/EAS 2025:

1. Determinarea Lp (a), așa cum s-a dezvoltat anterior, este recomandată o dată în viață la fiecare adult; valori >50 mg/dL (105 nmol/L) sunt considerate factor de risc suplimentar⁽¹⁾.

Lipoproteina (a) este o particulă asemănătoare LDL, dar care conține suplimentar apolipoproteina (a). Particularitatea fundamentală a acesteia este determinismul genetic aproape complet: peste 90% din nivelul plasmatic este transmis ereditar, cu variații foarte mici sub influența stilului de viață sau a tratamentului convențional. De aceea, Lp (a) reprezintă un marker stabil, care poate fi evaluat printr-o singură determinare de-a lungul vieții.

Numeroase studii epidemiologice au arătat că valori crescute de Lp (a) sunt asociate cu un risc substanțial de boală coronariană prematură, accident vascular cerebral ischemic și stenoză aortică calcifică. Riscul începe să crească de la aproximativ 30 mg/dL, iar pragul considerat clinic semnificativ este de 50 mg/dL (105 nmol/L). Datele populaționale arată că aproximativ 20% din adulți ating sau depășesc acest prag, ceea ce transformă Lp (a) într-un determinant de risc cu impact populațional semnificativ.

Noutatea adusă în această vară la Madrid constă în recomandarea ca fiecare adult să aibă cel puțin o determinare a Lp (a) pe parcursul vieții, împreună cu celelalte teste legate de dislipidemie. Rezultatul testului poate modifica decisiv abordarea acestor pacienți. Pacienții încadrați inițial la risc moderat, pe baza algoritmilor SCORE2 sau SCORE2-OP⁽²⁾, pot fi reclasificați într-o categorie de risc mai mare dacă Lp (a) depășește pragul de 50 mg/dL. În practică, aceasta poate însemna inițierea mai timpurie a unei terapii hipolipemiante sau intensificarea tratamentului existent⁽¹⁾.

Recomandarea este deosebit de importantă pentru anumite categorii de pacienți: cei cu dislipidemie familială, persoane cu evenimente cardiovasculare precoce fără factori de risc majori, familii cu istoric de infarct sau AVC precoce și femei postmenopauză, la care nivelurile de Lp (a) pot crește.

Deocamdată nu există terapii validate cu acțiune specifică asupra Lp (a), dar ghidurile subliniază importanța reducerii agresive a LDL-C și a controlului riguros al tuturor factorilor de risc cardiovascular. Inhibitorii PCSK9 pot reduce modest Lp (a), dar valoarea lor principală rămâne scăderea LDL-C. În viitor însă, orizontul terapeutic este foarte promițător, deoarece există molecule aflate în studii clinice avansate care au reușit scăderi de 80-90% ale Lp (a). Dacă studiile vor confirma beneficiile, aceste terapii ar putea deveni primele tratamente dedicate acestui marker genetic, schimbând fundamental paradigma conceptului de prevenție a bolilor cardiovasculare. Lipoproteina (a) intră astfel în practica de rutină, ceea ce va aduce implicații clinice și terapeutice.

2. Folosirea extinsă a SCORE2 și SCORE2-OP^(1,2), care estimează riscul pe 10 ani de evenimente cardiovasculare fatale și nonfatale. Noile recomandări ESC 2025 încurajează folosirea algoritmilor SCORE2 și SCORE2-OP pentru a estima riscul de boli cardiovasculare pe următorii 10 ani, atât pentru infarct sau accident vascular cerebral, cât și pentru complicații mai ușoare.

• SCORE2 – pentru adulți sub 70 de ani;
• SCORE2-OP – pentru persoanele între 70 și 89 de ani⁽²⁾.

Profesorul François Mach de la Geneva University Hospital explică: folosind aceste instrumente împreună cu tratamentele existente, „mai mulți pacienți vor primi tratamentele potrivite mai devreme, salvând astfel vieți în Europa și nu numai”⁽³⁾.

3. Statinele rămân arma cea mai folosită în dislipidemii. Statinele, deși sunt disponibile de peste trei decenii, continuă să își dovedească utilitatea în contexte clinice noi și la populații cu profiluri de risc speciale.

Extinderea indicației pentru statine la grupuri particulare de pacienți:

a. Pacienții cu HIV⁽¹⁾. Recomandarea este ca toți pacienții HIV-pozitivi cu vârsta de cel puțin 40 de ani să primească terapie cu statine, indiferent de scorul de risc calculat. Este documentat faptul că pacienții cu HIV au risc dublu de boli cardiovasculare aterosclerotice prin inflamație și disfuncție endotelială. Această decizie se bazează pe rezultatele studiului REPRIEVE, un trial internațional de mari dimensiuni care a demonstrat că administrarea de statine a redus semnificativ incidența evenimentelor cardiovasculare majore la această populație, în decurs de cinci ani.

b. Pacienții oncologici⁽¹⁾. Acești bolnavi au risc crescut de cardiotoxicitate după chimioterapie sau radioterapie. De aceea, statinele sunt acum recomandate ca măsură profilactică la pacienții tratați cu antracicline și care prezintă risc mai mare de cardiotoxicitate. Dovezile provin din mai multe studii care au sugerat că statinele pot reduce incidența insuficienței cardiace induse de chimioterapie, cu beneficii importante asupra prognosticului și a calității vieții. Această recomandare răspunde unei nevoi clinice reale, având în vedere că până la 20% dintre pacienții expuși la doze cumulative mari de antracicline dezvoltă insuficiență cardiacă în primii cinci ani de la tratament.

c. Un mic amendament care va nuanța abordarea pacienților cu dislipidemie și steatoză hepatică: pacienții cu steatoză hepatică au indicație specială pentru tratamentul cu statine, datorită beneficiului suplimentar legat de afecțiunea hepatică^(1,3).

1. Inițierea precoce a terapiei combinate pentru atingerea rapidă a țintelor de LDL-c, în special în sindroamele coronariene acute⁽¹⁾.

2. Nivelurile înalte ale trigliceridelor sunt asociate cu risc cardiovascular, independent de LDL-c. Totuși, Task Force continuă să recomande statinele ca medicament de primă intenție în hipertrigliceridemie^(1,3).

3. În afară de statine, ghidul evaluează utilizarea unor terapii adjuvante precum ezetimibul și inhibitorii PCSK9. Deși aceste medicamente pot aduce reduceri su­pli­mentare importante ale LDL-c, beneficiile lor clinice sunt uneori dependente de contextul clinic. De exemplu, în studiul IMPROVE-IT, adăugarea ezetimibului la simvastatină a produs un beneficiu real, dar nu foarte accentuat în prevenția secundară. Desigur, nu uităm că atorvastatina și rosuvastatina sunt statinele cu cele mai bune rezultate. Evolocumab, analizat în studiul FOURIER, a demonstrat eficacitate foarte bună mai ales la pacienții cu hipercolesterolemie familială deja tratați cu doze maxime de statine. Astfel, aceste tratamente par să fie cel mai adesea rezervate pacienților cu risc foarte înalt, care nu ating țintele de LDL-c doar cu statine^(3,4).

4. Lipsa de recomandare pentru suplimente: nu există dovezi că suplimentele sau vitaminele reduc LDL-c și îmbunătățesc prognosticul cardiovascular. Experții ESC/EAS au revizuit dovezile publicate după 2019 privind eficiența suplimentelor alimentare și vitaminelor în scăderea colesterolului LDL. Concluzia: nu există niciun supliment sigur și eficient pentru reducerea riscului cardiovascular⁽¹⁾.

Mai mult, drojdiile de orez roșu – un supliment popular – au fost interzise de Uniunea Europeană la doze eficiente, după ce au fost asociate cu decese⁽¹⁾.

„Îi încurajăm pe pacienți să discute cu un medic despre opțiunile sigure de tratament și să nu își riște sănătatea cu remedii alternative nevalidate științific”, a avertizat prof. Jeanine Roeters van Lennep (Erasmus MC University Medical Center, Rotterdam)⁽¹⁾.

5. Noi terapii la orizont. Acidul bempedoic – o alternativă pentru pacienții cu intoleranță la statine

Pentru pacienții care nu pot lua statine, ghidul recomandă utilizarea acidului bempedoic, un medicament inovator cu efect dovedit în scăderea LDL-c.

6. Terapia lipidică după infarct sau angină instabilă. Abordarea „pas cu pas” nu este considerată cea mai potrivită, mai ales în rândul pacienților postinfarct. Încă din spital, ei trebuie să primească terapie agresivă, cel mai adesea combinată^(1,3).

Actualizarea subliniază importanța continuării și intensificării tratamentului hipolipemiant la pacienții cu sindroame coronariene acute, pentru a reduce riscul de recurență a evenimentelor cardiovasculare majore^(1,3).

7. Dislipidemia familială rămâne o prioritate atât ca depistare precoce, cât și ca terapie eficientă Această boală genetică determină expunerea precoce la valori foarte crescute de LDL-c și accelerează progresia aterosclerozei. Actualizarea din 2025 stabilește că pacienții cu dislipidemie familială și boală cardiovasculară aterosclerotică sau alți factori majori de risc trebuie încadrați la risc foarte înalt⁽¹⁾, iar ceilalți pacienți cu dislipidemie genetică, la risc mare. Recomandările includ inițierea precoce a statinelor, uneori chiar din copilărie, și escaladarea treptată către ezetimib, inhibitori PCSK9 sau acid bempedoic dacă țintele nu sunt atinse. Pentru pacienții cu dislipidemie genetică homozigotă, evinacumab, un anticorp monoclonal anti-ANGPTL3, este acum recunoscut ca opțiune terapeutică eficientă. Un accent special se pune pe screeningul în cascadă, considerat o strategie obligatorie pentru identificarea cazurilor nediagnosticate în familie^(1,4).

8. Asocierea dintre dislipidemia familială și Lp (a) crescută impune o evaluare complexă, deoarece pacienții afectați cumulează două riscuri genetice majore, ceea ce justifică o intervenție agresivă și precoce^(1,3,4).

În concluzie, asistența medicală primară rămâne cea care are un rol esențial în depistarea precoce, diagnosticarea, inițierea tratamentului, atingerea țintelor și managementul dislipidemiei. În acest sens, cunoașterea celor mai importante noutăți aduse de Ghidul ESC/EAS 2025 este indispensabilă unei bune practici medicale. Ghidul oferă noi abordări practice și detaliază recomandari pentru diferite categorii de pacienți, subliniind soluții pentru cei cu risc cardiovascular înalt sau foarte înalt.   

Autor pentru corespondență: Rodica-Narcisa Tănăsescu E-mail: tanasestii@yahoo.com

CONFLICT DE INTERESE: niciunul declarat.

SUPORT FINANCIAR: niciunul declarat.

Acest articol este accesibil online, fără taxă, fiind publicat sub licenţa CC-BY.