Managementul integrat al herpesului zoster: prezentare de caz ce evidenţiază colaborarea medic de familie – dermatolog

Introducere

Herpes zoster reprezintă reactivarea virusului varicelo-zosterian latent în ganglionii nervoși senzitivi, afectând predominant pacienții vârstnici sau imunocompromiși. Prevalența estimată este de 3-5 cazuri la 1000 de persoane/an în populația generală, crescând semnificativ după vârsta de 50 de ani. Boala se manifestă tipic prin durere neuropată precedând erupția cutanată veziculo-eritematoasă, distribuită dermatomic unilateral, fără a depăși linia mediană.

Evoluția este, de cele mai multe ori, autolimitantă, însă complicațiile – în special nevralgia postherpetică – pot afecta sever calitatea vieții. Riscul acestora este direct proporțional cu întârzierea inițierii terapiei antivirale. Conform ghidurilor internaționale, tratamentul optim trebuie început în primele 72 de ore de la debutul erupției.

În acest context, medicul de familie joacă un rol esențial în recunoașterea promptă a simptomelor și instituirea terapiei inițiale. Colaborarea cu dermatologul este crucială pentru confirmarea diagnosticului, identificarea formelor atipice, ajustarea tratamentului și monitorizarea vindecării. Această abordare integrată poate reduce semnificativ incidența complicațiilor și durata simptomatologiei, asigurând o îngrijire centrată pe pacient.

Raportăm un caz în care managementul integrat medic de familie – dermatolog a condus la o rezoluție completă a simptomelor și la absența complicațiilor, evidențiind beneficiile colaborării interdisciplinare în practica medicală curentă.

Prezentarea cazului

Date demografice și context medical

Pacientul, un bărbat în vârstă de 62 de ani, se prezintă în luna aprilie 2024 la cabinetul medicului de familie din mediul urban, acuzând durere toracică de tip arsură și erupție cutanată apărută recent. Este căsătorit, pensionar, fost funcționar bancar, cu un stil de viață relativ sedentar, nefumător și consum ocazional de alcool.

Antecedentele patologice personale includ hipertensiune arterială esențială diagnosticată la vârsta de 48 de ani, aflată sub control medicamentos (ramipril 5 mg/zi), și diabet zaharat de tip 2 diagnosticat la 54 de ani, tratat cu metformin 850 mg de două ori pe zi, cu valori glicemice medii în jur de 140 mg/dl. Nu prezintă antecedente de imunosupresie iatrogenă, neoplazii, infecție cu HIV sau alte patologii cronice severe.

În antecedentele familiale se remarcă un istoric de diabet zaharat la tată și de cardiopatie ischemică la mamă. Vaccinările efectuate în copilărie sunt conform schemei naționale din perioada respectivă; pacientul nu a fost vaccinat antizoster anterior și nici nu a prezentat episoade documentate de herpes zoster. A avut varicelă la vârsta de 8 ani, cu evoluție fără complicații.

Debut și simptomatologie

Debutul simptomatologiei a fost brusc, cu aproximativ 48 de ore înainte de prezentarea la medicul de familie. Pacientul descrie apariția unei dureri intense, de tip arsură și junghi intermitent, localizată în hemitoracele drept, pe traiectul intercostal, cu iradiere discretă spre stern. Durerea a fost asociată cu senzație de hipersensibilitate cutanată în aceeași zonă, intensificată la atingerea tegumentului sau la contactul cu hainele.

La aproximativ 12 ore de la debutul durerii, pacientul a observat apariția unor pete roșii alungite, distribuite pe o porțiune de piele de circa 12–15 cm, corespunzător unui traiect în bandă. În următoarele ore, leziunile eritematoase s-au transformat în vezicule grupate, pline cu lichid clar, dispuse pe fondul roșietic al pielii. Pacientul relatează o accentuare progresivă a durerii, descrisă ca o combinație de arsură profundă și înțepături, cu intensitate de 8/10 pe scala VAS (Visual Analogue Scale).

Nu a acuzat febră, frisoane sau alte simptome sistemice, negând prezența tusei, dispneei sau a altor dureri. Nu a utilizat medicamente înainte de prezentare, cu excepția tratamentului cronic pentru comorbidități.

Examen clinic

Examinarea generală efectuată de medicul de familie relevă un pacient în stare generală bună, afebril (36,9°C), cu parametri hemodinamici stabili: TA 135/80 mmHg, puls 78 bpm, saturația O₂ 98% în aer atmosferic. Examenul local al tegumentului evidențiază, pe hemitoracele drept, în teritoriul dermatomic T6, o erupție veziculo-eritematoasă tipică: vezicule translucide, de 2-4 mm diametru, grupate în buchete, dispuse pe fond eritematos, cu distribuție strict unilaterală și respectând linia mediană, aspect ce se poate observa in figura 1. Leziunile sunt în stadiu incipient, fără semne de suprainfecție bacteriană, și sunt asociate cu hiperalgezie și alodinie la palpare. Restul tegumentelor și mucoaselor sunt fără modificări. Examenul clinic cardiovascular, respirator și abdominal este normal. Neurologic, se constată hipersensibilitate pe traiectul dermatomului afectat, fără deficit motor.

Intervenția medicului de familie

Pe baza anamnezei și a aspectului clinic caracteristic, medicul de familie formulează diagnosticul prezumtiv de herpes zoster toracic drept. Având în vedere debutul simptomatologiei cu mai puțin de 72 de ore înainte, se decide inițierea imediată a terapiei antivirale sistemice cu aciclovir 800 mg de cinci ori pe zi, pentru o durată de șapte zile, conform ghidurilor internaționale.

Pentru controlul durerii, se recomandă un antiinflamator nesteroidian (ibuprofen 400 mg la nevoie, maximum 3/zi), asociat cu paracetamol 500 mg de trei ori pe zi, și se discută cu pacientul despre posibilitatea introducerii ulterioare a unui coanalgezic pentru durerea neuropată, dacă va fi necesar.

Medicul de familie oferă instrucțiuni clare privind igiena locală (spălarea delicată a zonei cu apă și săpun, evitarea scărpinării, menținerea zonei uscate) și avertizează asupra riscului de transmitere a virusului către persoane neimunizate împotriva varicelei. Având în vedere intensitatea durerii și necesitatea confirmării diagnosticului, pacientul este trimis în aceeași zi la consult dermatologic, cu o scrisoare medicală ce include datele clinice și tratamentul inițiat.

Evaluarea dermatologică

Pacientul se prezintă la medicul dermatolog la aproximativ două ore după consultul inițial. Dermatologul confirmă diagnosticul clinic de herpes zoster toracic drept, fără a considera necesare investigații suplimentare, din cauza tabloului tipic. Dermatoscopia relevă vezicule cu conținut clar, situate pe un fond eritematos, fără semne de pustulizare.

Se decide continuarea terapiei antivirale inițiate de medicul de familie, adăugându-se:

Tratament topic cu soluție antiseptică (clorhexidină 0,05%) aplicată local de două ori pe zi, pentru prevenirea suprainfectării bacteriene.

Coanalgezic, gabapentin 300 mg seara, cu titrare progresivă în funcție de toleranță și răspuns, pentru controlul durerii neuropate.

Recomandarea de a evita expunerea la soare a zonei afectate și de a purta haine lejere din bumbac.

Dermatologul stabilește un plan de monitorizare comun cu medicul de familie, cu reevaluare la șapte zile și posibila ajustare a tratamentului în funcție de evoluție.

Evoluția sub tratament

La reevaluarea la 48 de ore de la inițierea tratamentului, pacientul raportează o scădere a intensității durerii la 6/10 VAS, cu apariția de noi vezicule în proximitatea leziunilor inițiale, fenomen așteptat în evoluția bolii.

La controlul de șapte zile, veziculele sunt în stadiu de uscare, cu formare de cruste maronii, iar durerea este descrisă ca suportabilă (3/10 VAS). Gabapentinul este menținut, iar antiinflamatoarele sunt reduse progresiv.

La 14 zile, leziunile cutanate sunt complet crustificate și încep să se desprindă, lăsând zone de eritem rezidual. Durerea este minimă, ocazională, fără caracter de arsură. Pacientul își reia activitățile zilnice obișnuite, fără restricții.

Follow-up interdisciplinar

Pacientul este reevaluat de medicul de familie și dermatolog la o lună: tegumentul este complet vindecat, fără semne de cicatrizare hipertrofică sau hipo-/hiperpigmentare importantă. Durerea neuropată este absentă.

La evaluarea la trei luni, pacientul rămâne asimptomatic, fără nevralgie postherpetică. În această etapă, medicul de familie discută cu pacientul despre vaccinarea antizoster recombinantă, explicând beneficiile în prevenirea recurenței și a formelor severe, în special în contextul diabetului zaharat. Pacientul își exprimă acordul și este programat pentru administrarea primei doze.

Colaborarea strânsă dintre medicul de familie și dermatolog a permis:

• Diagnosticul rapid și inițierea precoce a terapiei antivirale.
• Introducerea promptă a terapiei adjuvante pentru controlul durerii neuropate.
• Prevenirea complicațiilor, inclusiv a nevralgiei postherpetice.
• Implementarea unei strategii de prevenție secundară prin vaccinare.

Discuție

Herpes zoster (HZ) este o afecțiune cu prevalență semnificativă la populația vârstnică și la pacienții cu factori de risc precum imunosenescența sau comorbiditățile cronice⁽¹⁾. Cazul prezentat, al unui bărbat de 62 de ani cu hipertensiune arterială și diabet zaharat de tip 2, se încadrează în profilul epidemiologic tipic descris în literatura internațională⁽²⁾. Într-un studiu multicentric european, incidența HZ la persoanele de peste 60 de ani este raportată la 7-10 cazuri la 1000 persoane/an, cu o creștere proporțională cu vârsta⁽³⁾.

Corelarea debutului cu momentul intervenției terapeutice

În cazul nostru, prezentarea la medicul de familie a avut loc la 48 de ore de la debutul durerii și la aproximativ 36 de ore de la apariția erupției veziculare. Acest interval se situează în fereastra terapeutică optimă recomandată de ghidurile internaționale, care indică inițierea terapiei antivirale în primele 72 de ore de la apariția erupției pentru a reduce durata și severitatea bolii⁽⁴⁾. Într-un studiu randomizat controlat, administrarea precoce de aciclovir a redus semnificativ durata durerii acute și a scăzut incidența nevralgiei postherpetice (PHN) de la 27% la 14% în rândul pacienților de peste 50 de ani⁽⁵⁾.

Această sincronizare optimă a fost posibilă prin recunoașterea rapidă a tabloului clinic de către medicul de familie, ceea ce confirmă rolul critic al acestuia în reducerea timpului dintre debutul simptomelor și instituirea terapiei⁽⁶⁾.

Abordarea multidisciplinară – evidențe
din literatură

Colaborarea medic de familie – dermatolog a jucat un rol esențial în cazul prezentat, iar literatura de specialitate susține acest model de abordare integrată. Într-o analiză publicată în British Journal of General Practice, autorii au subliniat că implicarea rapidă a unui specialist dermatolog în cazurile tipice, dar cu durere intensă sau cu risc crescut de complicații, îmbunătățește semnificativ adaptarea tratamentului și reduce riscul de evoluție atipică⁽⁷⁾.

Rolul medicului de familie este predominant în faza de detecție precoce, în inițierea tratamentului antiviral, evaluarea stării generale și identificarea factorilor de risc pentru complicații. Dermatologul completează managementul prin confirmarea diagnosticului, diagnosticul diferențial (față de alte dermatoze veziculare, cum ar fi impetigo bulos, eczema herpeticum sau pemfigus foliaceus) și ajustarea terapiei topice sau sistemice în funcție de particularitățile leziunilor⁽⁸⁾.

Controlul durerii – un element critic

Durerea neuropată acută este simptomul dominant în herpesul zoster, iar controlul acesteia influențează semnificativ calitatea vieții pacientului. În cazul nostru, asocierea timpurie a unui coanalgezic (gabapentin) de către dermatolog a contribuit la ameliorarea rapidă a simptomelor și, probabil, la prevenirea tranziției către durere cronică postherpetică.

Conform studiului ZAP (Zoster Analgesia Project), pacienții care au primit tratament combinat antiviral + coanalgezic în primele 72 de ore au avut un risc cu 45% mai mic de a dezvolta PHN la trei luni⁽⁹⁾. Această asociere de tratamente este mai frecvent aplicată în medii unde există colaborare directă între medicii de familie și specialiști⁽¹⁰⁾.

Prevenirea complicațiilor

Cea mai temută complicație a HZ rămâne nevralgia postherpetică, având o incidență de 10-20% în populația generală și de până la 30% la persoanele de peste 70 de ani⁽¹¹⁾. În cazul nostru, absența PHN la evaluarea la trei luni poate fi atribuită:

• inițierii precoce a terapiei antivirale
• controlului eficient al durerii acute
• monitorizării interdisciplinare atente pe parcursul fazei acute și subacute.

Alte complicații posibile – suprainfecția bacteriană, cicatrizarea hipertrofică, pigmentările reziduale – au fost prevenite prin recomandări de igienă locală și tratament topic antiseptic, măsuri implementate în urma evaluării dermatologice⁽¹²⁾.

Particularități la pacientul cu comorbidități

Diabetul zaharat și hipertensiunea arterială sunt comorbidități frecvent întâlnite la pacienții cu HZ, iar studiile arată o asociere între diabet și riscul crescut de reactivare a VZV, probabil prin alterarea imunității celulare⁽¹³⁾. În acest context, colaborarea interdisciplinară permite un management mai atent al echilibrului metabolic și monitorizarea efectelor adverse ale tratamentului antiviral sau analgezic.

De exemplu, administrarea AINS la un pacient diabetic necesită evaluarea funcției renale, lucru asigurat prin colaborarea medic de familie – specialist, astfel încât să se evite decompensările acute⁽¹⁴⁾.

Vaccinarea antizoster – prevenție secundară

În cazul nostru, discuția despre vaccinarea recombinantă antizoster a fost inițiată de medicul de familie după vindecarea episodului acut. Această abordare este susținută de ghidurile ACIP (Advisory Committee on Immunization Practices), care recomandă vaccinarea persoanelor de peste 50 de ani, inclusiv a celor cu antecedente de HZ, pentru prevenirea recurențelor și a complicațiilor⁽¹⁵⁾.

Studiile clinice (ZOE-50, ZOE-70) au demonstrat o eficacitate de peste 90% a vaccinului recombinant (Shingrix) în prevenirea HZ și a PHN, inclusiv la pacienți cu comorbidități⁽¹⁶⁾. În contextul colaborării interdisciplinare, dermatologul poate susține recomandarea medicului de familie, oferind pacientului informații suplimentare privind beneficiile vaccinării și eventualele reacții adverse.

Modelul de colaborare în practica medicală românească

În România, colaborarea dintre medicii de familie și dermatologi nu este întotdeauna formalizată prin protocoale standard, însă cazuri precum cel prezentat demonstrează că o comunicare eficientă și rapidă între nivelurile de îngrijire poate îmbunătăți prognosticul pacientului. Într-o analiză efectuată pe 214 cazuri de HZ gestionate în ambulatoriu, pacienții evaluați în echipă multidisciplinară au avut timpi mai scurți de vindecare și o rată mai mică a complicațiilor comparativ cu cei tratați exclusiv în medicina primară⁽¹⁷⁾.

Puncte forte ale colaborării evidențiate
de acest caz

1. Reducerea timpului până la inițierea terapiei antivirale – datorită recunoașterii imediate a semnelor clinice de către medicul de familie și direcționării rapide către dermatolog.

2. Adaptarea tratamentului în funcție de severitate – dermatologul a introdus coanalgezicul și terapia topică adecvată pentru prevenirea suprainfecției.

3. Monitorizare comună – evaluări succesive și coordonate, cu ajustarea tratamentului în timp real.

4. Prevenție secundară – recomandarea vaccinării după episodul acut, cu implicarea ambilor specialiști.

Limitări și lecții pentru practica clinică

Deși acest caz a avut o evoluție favorabilă, este important de subliniat că nu toți pacienții beneficiază de prezentare precoce și acces rapid la specialist. În mediul rural, accesul la dermatolog este limitat, iar formarea medicilor de familie în utilizarea algoritmilor de tratament complet al HZ, inclusiv introducerea precoce a coanalgezicelor, este esențială⁽¹⁸⁾.

Perspective

În viitor, includerea protocoalelor de colaborare formală medic de familie – dermatolog în managementul herpesului zoster ar putea standardiza timpii de diag­nostic și tratament, reducând complicațiile și costurile indirecte asociate cu PHN. Integrarea telemedicinei poate facilita trimiterea rapidă a imaginilor și obținerea unui aviz dermatologic chiar și în zonele fără acces direct la specialist⁽¹⁹⁾.

Concluzii

Cazul prezentat evidențiază importanța diagnosticului precoce și a inițierii imediate a tratamentului antiviral în herpesul zoster, în fereastra terapeutică optimă, pentru a reduce durata simptomatologiei și riscul de complicații. Evoluția favorabilă a pacientului a fost determinată de o colaborare eficientă medic de familie – dermatolog, model care poate fi replicat în practica de zi cu zi pentru îmbunătățirea prognosticului și a calității vieții pacienților.

Elementele-cheie ale succesului terapeutic au inclus:

• Recunoașterea rapidă a tabloului clinic de către medicul de familie și inițierea imediată a terapiei antivirale.
• Adaptarea tratamentului pe baza evaluării dermatologice, cu integrarea coanalgezicelor și a măsurilor topice pentru prevenirea suprainfecției.
• Monitorizarea interdisciplinară pe parcursul evoluției, asigurând ajustarea rapidă a conduitei terapeutice.
• Prevenția secundară prin recomandarea vaccinării antizoster, conform ghidurilor internaționale, pentru reducerea riscului de recurență și a complicațiilor ulterioare.

Analiza comparativă a literaturii de specialitate confirmă faptul că managementul integrat al herpesului zoster, bazat pe colaborare interdisciplinară, poate scădea semnificativ incidența nevralgiei postherpetice și poate asigura un control mai eficient al durerii acute. În plus, abordarea personalizată, adaptată profilului de risc al fiecărui pacient, maximizează beneficiile tratamentului și minimizează reacțiile adverse.

Dincolo de beneficiile clinice individuale, implementarea unui protocol formalizat de colaborare între medicii de familie și dermatologi ar putea standardiza timpii de diagnostic și tratament, optimizând resursele și reducând costurile indirecte asociate bolii. În acest context, educația medicală continuă și accesul la consult interdisciplinar – inclusiv prin telemedicină – devin piloni esențiali ai unei practici moderne, centrată pe pacient.

Astfel, cazul nostru demonstrează că herpesul zoster, deși o patologie frecvent întâlnită, poate fi gestionat cu succes atunci când există o abordare coordonată, bazată pe comunicare eficientă, intervenție rapidă și adaptarea continuă a planului terapeutic la evoluția clinică.   

Autor pentru corespondență: Constantin Kamal E-mail: constantin.kamal@umfcv.ro

CONFLICT DE INTERESE: niciunul declarat.

SUPORT FINANCIAR: niciunul declarat.

Acest articol este accesibil online, fără taxă, fiind publicat sub licenţa CC-BY.