O abordare complexă a pacientului cu patologie cardiacă, renală și metabolică

Introducere

Pacientul cu patologie cardiovasculară prezintă adesea concomitent diabet zaharat, dislipidemie, obezitate sau boală cronică de rinichi⁽¹⁾. 

Pacientul cu boală cronică de rinichi asociază într-o proporție importantă și patologie cardiacă, și metabolică: unul din patru are hipertensiune arterială; doi din cinci au boli cardiovasculare; unul din trei este obez; doi din cinci au diabet^(2,3,4), ceea ce impune o abordare complexă în strategia de management. Studii clinice cu număr semnificativ de subiecți, cu focus pe patologie cardiovasculară sau boală cronică de rinichi, au identificat relația strânsă și interferențele dintre bolile cardiovasculare, boala cronică de rinichi și patologia metabolică.

În 2023, American Heart Association a indicat denumirea acestei asocieri de patologii ca sindrom cardio-reno-metabolic (CKM – cardiovascular-kidney-metabolic)⁽¹⁾.

Sindromul cardio-reno-metabolic (cardiovascular-renal-metabolic; CKM) este definit ca o „tulburare de sănătate atribuibilă legăturilor dintre obezitate, diabet, boala cronică de rinichi (BRC) și boli cardiovasculare (BCV), inclusiv insuficiență cardiacă, fibrilație atrială, boală coronariană, accident vascular cerebral și boală arterială periferică”. Sindromul CKM include persoanele cu risc de BCV și cele cu BCV preexistente⁽¹⁾.

Această asociere și interrelaționare este previzibilă, având în vedere similitudinea în ceea ce privesc factorii de risc și mecanismele etiopatogenetice.

Factori de risc

Factorii de risc principali pentru acest cumul de patologii sunt reprezentați de: obezitate, diabet zaharat, hipertensiune arterială, boala cronică de rinichi, dislipidemie, la care se adaugă boli inflamatorii cronice (lupus, poliartrită reumatoidă, psoriazis, SIDA), boli psihice și tulburări de somn⁽⁵⁾. Au fost incriminați și alți factori modificatori ai progresiei, precum: ovarul polichistic, complicații ale sarcinii, menopauza precoce, disfuncția erectilă, dar și factori psihosociali, economici, sociali sau ambientali. Toți acești factori de risc determină evoluția bolii cardiovasculare, a bolii cronice de rinichi și a bolilor metabolice și au un impact diferit asupra prognosticului și calității vieții pacienților.

Mecanisme fiziopatologice

Mecanismele fiziopatologice sunt suprapuse, asociate sau interferente, generând manifestările specifice⁽⁶⁾.

Obezitatea induce inflamație cronică. Inflamația cronică este punctul de inițiere a unor mecanisme complexe care se condiționează reciproc. Aceasta va genera: activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron (RAAS), efect dislipidemiant (LDL și TG), creșterea rezistenței la insulină, creșterea rigidității vasculare, modificarea plăcii de aterom și afectare renală. 

Creșterea LDL-colesterolului și a lipoproteinelor cu densitate foarte mică (VLDLs), precum și creșterea trigliceridelor induc un efect aterogen intens. Concomitent, creșterea rezistenței la insulină induce diabet zaharat de tip 2.

Creșterea rigidității vasculare și modificarea plăcii de aterom vor genera afectare cardiovasculară (ateroscleroză, remodelare miocardică, fibroză, disfuncție cardiacă).

Afectarea renală consecutivă activării sistemului renină-angiotensină-aldosteron se manifestă prin fibroză tubulointerstițială, glomeruloscleroză și scăderea filtratului glomerular.

Activarea RAAS, disfuncția endotelială și reducerea producției de oxid nitric vor genera creșterea rezistenței periferice, creșterea frecvenței cardiace, hipertrofie ventriculară, fibroză miocardică, creșterea rigidității vasculare și retenție hidrosalină, ceea ce constituie condiții favorizante pentru inducerea hipertensiunii arteriale și apariția insuficienței cardiace. Condițiile asociate reprezentate de disfuncția endotelială, modificarea plăcii de aterom, hipertrofia miocardică și remodelarea miocardică duc la reducerea fluxului coronarian și, consecutiv, la ischemia miocardică. Disfuncția cardiacă produce hipoperfuzie renală și nefroscleroză. Concomitent, stimularea excesivă a sistemului renină-angiotensină-aldosteron, cu creșterea rezistenței periferice, va afecta funcția renală (proteinurie, nefroscleroză).

Pe de altă parte, boala cronică de rinichi se asociază cu creșterea activității receptorilor mineralocorticoizi, inflamație cronică, mediatori profibrotici care produc alterarea funcției glomerulare și tubulare, rezultând proteinurie, scăderea fluxului renal și rigiditate vasculară, alături de hipertrofie miocardică. 

Aceste mecanisme complexe, cu intercondiționare, creează cercuri vicioase care stau la baza manifestărilor clinice cardiovasculare, renale și metabolice.

Stadializarea sindromului cardio-reno-metabolic

Stadializarea recomandată de AHA (2023)⁽¹⁾ indică patru stadii, luând în considerare date fiziopatologice și intervenția optimală în prevenție și îngrijire (tabelul 1).

• Stadiul 0: Fără factori de risc CKM

Stadiul 0 este definit ca absența factorilor de risc pentru CKM.

Parametrii de referință reprezentați de IMC, cir­cum­fe­rința taliei, glicemie, tensiune arterială și profil lipidic sunt la valori normale. De asemenea, există drept criteriu de includere absența bolii cronice de rinichi (BCR) și/sau a bolii cardiovasculare subclinice ori clinice.

Intervenția la acest stadiu va consta în prevenție primară orientată spre factorii de risc pentru CKM.

• Stadiul 1: Adipozitate excesivă sau disfuncțională

Stadiul 1 este definit ca: exces de greutate (IMC ≥25 kg/m²), obezitate abdominală (circumferința taliei ≥88 cm la femei și ≥102 cm la bărbați) sau țesut adipos disfuncțional (manifestat clinic ca toleranță alterată la glucoză sau prediabet), fără prezența altor factori de risc metabolic sau a BCR.

Parametrii considerați sunt: IMC (IMC ≥25 kg/m² sau pentru populația asiatică IMC ≥23 kg/m²), circumferința taliei (≥88 cm la femei și ≥102 cm la bărbați sau ≥80 cm la femei sau ≥90 cm la bărbați pentru populația asiatică). Glicemia à jeun ≥100-124 mg/dl sau HbA1c între 5,7% și 6,4%. Existența de țesut adipos disfuncțional este evidențiată prin încărcare grasă viscerală și ectopică (ficat, inimă, mușchi scheletici, pancreas, rinichi) și cu dezvoltarea rezistenței la insulină, a inflamației sistemice și a stresului oxidativ.

Intervenția constă în identificarea factorilor de risc și a persoanelor la risc înalt (exemplu: diabet gestațional).

• Stadiul 2: Factori de risc metabolic și boală renală

Stadiul 2 al sindromului CKM este definit prin: prezența factorilor de risc metabolic: hipertrigliceridemie (≥135 mg/dl), hipertensiune arterială (stadiile 1 și 2), sindrom metabolic și diabet, alături de BCR cu risc moderat până la ridicat sau ambele.

Parametrii de încadrare sunt cei care definesc: sindromul metabolic, diabetul zaharat de tip 2, hipertensiunea arterială, BCR.

Sindromul metabolic este definit prin prezența a ≥3 dintre următoarele: (1) circumferința taliei ≥88 cm pentru femei și ≥102 cm pentru bărbați (dacă este de origine asiatică, ≥80 cm pentru femei și ≥90 cm pentru bărbați), (2) colesterol cu densitate mare

Riscul de diabet zaharat este marcat de glicemie à jeun ≥100 mg/dL. Pentru prediabet și diabet zaharat avem (conform ghidurilor ADA) diferențierea indicată de valoarea hemoglobinei glicozilate (HbA1c) între 5,7 și 6,3 pentru prediabet, iar la mai mult sau egal cu 6,4 – diabet. Se estimează că, în populația generală, peste 40% din cazuri sunt asimptomatice și nediagnosticate.

BRC este definită de: eGFR persistent 2 (valoarea inițială asociată cu o nouă deter­mi­na­re la trei luni) și/sau un raport albumină urinară – cre­a­tinină (RACu) ≥30 mg/g sau ≥3 mg/mmol conform ghidului KDIGO 2024⁽⁷⁾. Rata filtratului glomerular este un marker al funcției renale și poate fi calculată în funcție de crea­tinina serică (eGFR creatinină) și cistatina C (eGFR cistatina).

Tensiunea arterială crescută (TA sistolică ≥ 130 mmHg sau TA diastolică ≥ 80 mmHg cu sau fără medicație antihipertensivă) va fi punctul inițial de referință.

Prevalența stadiului 2 este de 37,8% pentru bărbați și 37,4% pentru femei⁽⁸⁾. 

Intervenția constă în optimizarea stilului de viață și tratament farmacologic adresat factorilor de risc modificabili, vizând bolile cardiovasculare și boala cronică de rinichi.

• Stadiul 3: Boală cardiovasculară subclinică în sindromul CKM

Stadiul 3 este definit ca BCV subclinică la persoanele cu adipozitate excesivă/disfuncțională și factori de risc metabolici sau BCR.

Parametrii de includere cuprind: markeri ai BCV și BCR subclinice obținuți prin: examinări imagistice (ecografie, angio-CT, cateterism coronarian), scor de calciu, markeri de inflamație, biomarkeri cardiaci (peptide natriuretice: BNP ≥35 pg/mL, NT-proBNP ≥125 pg/ml, troponină T de înaltă sensibilitate ≥14 ng/l pentru femei și ≥22 ng/l pentru bărbați, troponină I de înaltă sensibilitate ≥10 ng/l pentru femei și ≥12 ng/l pentru bărbați), eRFG, raport albumină/creatinină urinară (RACu).

Riscul cardiovascular prezis pe 10 ani (SCORE2, SCORE2-OP sau SCORE2-Diabetes) este foarte înalt. Riscul pentru BCR (KDIGO 2024) este înalt sau foarte înalt.

În acest stadiu, care poziționează pacientul la risc înalt de morbiditate și mortalitate prin BCV, este necesar a avea o strategie terapeutică precoce și complexă.

• Stadiul 4: Boală cardiovasculară în sindromul CKM cu sau fără insuficiență renală

Sindromul CKM în stadiul 4 este definit ca boală cardiovasculară clinic manifestă (HTA, cardiopatie ischemică, boală arterială periferică și cerebrovasculară, aritmii, insuficiență cardiacă) la persoanele cu adipozitate excesivă/disfuncțională și alți factori de risc metabolic sau BCR.

Stadiul 4a este definit de absența BCR.

Stadiul 4b definește prezența BCR.

Parametrii de încadrare cuprind toate datele de încadrare în diagnosticul bolilor cardiovasculare, metabolice sau renale evidențiate.

Prevalența CKM în stadiul 4 este mai ridicată la băr­bați decât la femei (6% la bărbați versus 4% la femei), dar femeile au un risc mai mare de mortalitate car­dio­vas­culară⁽⁸⁾.

Intervenția în acest stadiu presupune abordare multidisciplinară. Tratamentul este complex, farmacologic și nonfarmacologic, specific prezenței bolilor cardiovasculare, renale și metabolice. Asocierea patologiilor are efect de potențare a evoluției nefavorabile, a complicațiilor și a mortalității.

Screening și prevenție

Sindromul cardio-reno-metabolic are o prevalență în creștere și este încă mult subdiagnosticat. Pe de altă parte, patologia pe care o include reprezintă o problemă importantă de sănătate publică prin indicele de morbiditate și mortalitate pe care-l înregistrează. Screeningul pentru CKM ar trebui să înceapă precoce, la pacienți cu vârsta mai mică de 21 ani⁽¹⁾, să fie realizat în varianta de screening sistematic sau oportunist și să utilizeze markeri înalt specifici.

La pacienți sub 21 de ani se recomandă⁽¹⁾: screening pentru suprapondere și obezitate (anual), evaluarea tensiunii arteriale (de la 3 ani, anual), screening pentru sănătatea mintală și comportamentală, profil lipidic (de la 2 ani în caz de antecedente heredocolaterale de hiperlipidemie familială sau boală cardiovasculară precoce, între 9 și 11 ani și apoi din nou între 17 și 21 de ani), profil glucidic (glicemia à jeun, HbA1c, test de toleranță la glucoză; de la 9-11 ani la doi-trei ani), ALAT (de la 9-11 ani la doi-trei ani).  

La cei de peste 21 de ani se indică: screening pentru suprapondere și obezitate (anual), evaluarea tensiunii arteriale (de la 3 ani, anual), screening pentru sănătatea mintală, screening pentru sindromul metabolic (la 3-5 ani pentru CKM stadiul 0, la 2-3 ani la CKM stadiul 1 și anual pentru CKM stadiile 2-3-4), screening pentru funcția renală (eRFG și RACu, anual la G1-G3aA1, de două ori pe an la G3aA2-G3b, de trei ori pe an la G4 și mai mult de patru ori pe an la G5)⁽⁷⁾, scorul de calciu (la 10 ani), screeningul altor markeri pentru boală cardiovasculară în mod individualizat.

Parametrii utilizați sunt cei mai înalt specifici pentru fiecare zonă de patologie.

În tabelul 2 sunt marcați principalii parametri eva­luați în screeningul pentru CKM, specifici pentru patologiile incluse^(1,9).

Recomandările care vizează prevenția nu sunt unitare și sunt concepute individualizat pentru diabet, obezitate, boli cardiovasculare și boală cronică de rinichi. Este necesar un concept unitar care să abordeze patologiile incluse în interrelaționarea acestora.

Managementul sindromului cardio-reno-metabolic

Recomandările privind managementul CKM au fost „dezvoltate de Grupul Consultativ Științific pentru Sănătate CKM după o analiză extinsă a literaturii de specialitate și o parcurgere a principalelor ghiduri clinice, așa cum este descris în declarația științifică însoțitoare privind sindromul CKM”⁽¹⁾.

Obiectivele principale ale intervențiilor sunt orientate pentru stadiile CKM 0-3 spre prevenirea evenimentelor cardiovasculare, iar pentru stadiile CKM 4 spre tratamentul bolilor cardiovasculare, în contextul interferențelor în cadrul CKM. 

Pentru toate stadiile CKM, este necesară o abordare multidisciplinară și holistică (includerea determinanților sociali ai sănătății).

Noi clase terapeutice (GLP-1RA și inhibitori SGLT2, inhibitori de PCSK9), precum și evidențele din ce în ce mai puternice rezultate din studii ample semnificative, permit o intervenție mai eficientă și noi perspective de ameliorare a prognosticului acestor pacienți.

• Managementul stadiului 0 CKM

Este vizată implementarea unui stil de viață sănătos, cât mai precoce posibil.

• Managementul stadiului 1 CKM

Obiectivul principal este controlul greutății. Acesta se poate obține prin dietă, exercițiu fizic și prin tratament farmacologic în caz de rezultate insuficiente.

Medicația obezității pe termen lung este reprezentată de: agonist dual al receptorului peptidic 1 de tip glucagon (GIP/GLP-1RA) insulinotrop dependent de glucoză (tizepatidă), agoniști de receptori GLP1 (semaglutidă, liraglutidă), orlistat.

Chirurgia bariatrică are indicație la IMC peste 30 la pacienții cu comorbidități și la IMC peste 40 la cei fără comorbidități⁽¹⁾.

• Managementul stadiului 2 CKM

În acest stadiu sunt vizați factorii de risc pentru disli­pi­de­mie, hipertensiune, boală cronică de rinichi și diabet za­harat⁽¹⁾.

Alături de tratamentul igieno-dietetic și recomandările de stil de viață, se indică și terapie farmacologică specifică.

Pentru dislipidemie: statine, ezetimib, inhibitori PCSK9 (monoterapie și/sau asociate pentru atingerea țintelor), fibrați (la trigliceride peste 500 mg/dl), EPA (acid eicosapantenoic).

Tensiunea arterială va avea valori-țintă sub 130/80, utilizând prioritar ca antihipertensive ACEI (inhibitori de enzimă de conversie) sau ARB (sartani).

Pentru BCR: ACEI sau ARB, inhibitori de SGLT2 și, eventual, antagoniști de receptori mineralocorticoizi (MRA) de tip nonsteroidian (finerenonă).

Controlul valorilor glicemice se face prin asocierea la dietă a antidiabeticelor orale (metformin, inhibitori SGLT2 etc.) sau a insulinei. 

• Managementul stadiului 3 CKM

În acest stadiu, obiectivul este reprezentat de prevenirea progresiei manifestărilor subclinice.

Modificările aterosclerotice (scor de calciu) beneficiază de terapie cu statine în regim intensiv, aspirină 75/100 și, în funcție de context, SGLT1 sau GLP-1 RA.

Pentru manifestări subclinice de insuficiență cardiacă: ACEI sau ARB, inhibitori SGLT2, betablocante.

• Managementul stadiului 4 CKM

Prezența în acest stadiu a bolilor cardiovasculare manifestate clinic și a excesului de țesut adipos (sau disfuncțional) impune tratamentul specific fiecărei afecțiuni (boală cardiovasculară, hipertensiune,  dislipidemie, diabet zaharat și a bolii cronice de rinichi în stadiul 4b).

În structurarea tratamentului farmacologic se regă­sesc: inhibitori SGLT2, GLP-1 RA (individual sau asociați), in­hi­bitorii de sistem renină-angiotensină-aldosteron, an­tagoniști de receptori mineralocorticoizi (MRA), de preferat de tip nonsteroidian (finerenonă, eplerenonă), betablocante, diuretice, statine. O aderență corectă la recomandările terapeutice poate să ducă la regresia stadiului CKM.

Conceptul actual de sindrom cardio-reno-metabolic a fost extins la sindrom cardio-reno-hepato-metabolic (CRHM)⁽¹⁰⁾ prin includerea modificărilor asociate sindromului metabolic (steatoza hepatică asociată cu disfuncție metabolică; MASLD).

Este necesară o atentă evaluare a pacienților pentru un diagnostic precoce, monitorizare complexă și un management corect standardizat și individualizat.

Contextul actual al posibilităților de diagnostic și tratament ne permite perspective bune pentru controlul acestei patologii complexe.   

Autor pentru corespondență: Loredana Piloff E-mail: piloffloredana@yahoo.com

CONFLICT DE INTERESE: niciunul declarat.

SUPORT FINANCIAR: niciunul declarat.

Acest articol este accesibil online, fără taxă, fiind publicat sub licenţa CC-BY.