Tratamentul tulburărilor psihiatrice la pacienţii cu boală cardiovasculară

Managementul pacienților psihiatrici care dezvoltă o nouă boală cardiovasculară

Este bine cunoscut faptul că pacienții psihiatrici, fie că este vorba de boală, de utilizarea psihotropelor sau de factori psihosociali, prezintă un risc crescut de apariție a bolilor cardiovasculare. Este necesar un screening regulat pentru bolile fizice. Cu toate acestea, majoritatea pacienților nu au o evaluare adecvată, din cauza diverșilor factori. În funcție de momentul când aceștia dezvoltă o boală cardiovasculară, se recomandă următorii pași⁽¹⁾.

În cazul afecțiunilor cardiovasculare cronice, medicul cardiolog/medicul primar trebuie să se consulte cu psihiatrul și să decidă asupra managementului farmacologic, ținând cont de simptomatologia trecută și prezentă a afec­țiunii psihiatrice, de severitatea bolii, de necesitatea continuării psihotropului și să selecteze un medicament eficient care să aibă, de asemenea, un profil de siguranță bun la pacienții cardiaci, cu interacțiuni minime cu medicamentele cardiace⁽¹⁾.

În cazul bolilor cardiace acute, cum ar fi infarctul miocardic (IM) sau intervenția chirurgicală cardiacă, psihiatrul trebuie consultat în regim de urgență cu privire la întreruperea administrării medicamentului până la tratarea bolii acute. Medicamentul trebuie reînceput cât mai curând posibil după infarct miocardic sau operație cardiacă, deoarece se observă adesea exacerbarea bolii psihiatrice anterioare. Medicamentele care au un profil de siguranță mai bun și cele mai puține interacțiuni medicamentoase ar trebui să fie preferate, cu o urmărire regulată (tabelul 1)⁽¹⁾.

Cum se procedează în caz de prelungire a intervalului QT, deoarece multe psihotrope acționează ca factor cauzal

Dacă intervalul QTc este mai mare de 500 ms⁽¹⁾:

1. Opriți medicamentul suspectat a fi cauzal.

2. Treceți la un medicament cu risc scăzut.

3. Consultarea unui cardiolog cât mai curând.

4. Monitorizarea ECG dacă pacientul prezintă simptome precum sincopă.

5. Examinarea altor cauze de prelungire a intervalului QTc.

Antidepresive

ATC

ATC pot provoca aritmii ventriculare letale asociate cu prelungirea intervalului QRS și QT. ATC au proprietăți antiaritmice de tip 1A (asemănătoare chinidinei) și sunt asociate cu creșterea mortalității la pacienții cu cardiopatie ischemică. Utilizatorii de ATC au avut, de asemenea, un risc crescut de infarct miocardic, comparativ cu utilizatorii de non-antidepresive și cu utilizatorii de in­hi­bi­tori selectivi ai recaptării serotoninei (SSRI)⁽²⁾.

SSRI

SSRI pot reduce frecvența cardiacă și pot prelungi intervalul QT într-o măsură variabilă. În general, efectul cronotrop este mic, nu mai mult de două până la trei bătăi pe minut, dar ocazional poate fi semnificativ clinic. Au fost raportate bradicardie sinusală și sincopă. FDA solicită un avertisment privind prelungirea intervalului QT și riscul de torsades de pointes în prospectul producătorului pentru citalopram, pe baza raportărilor de cazuri de moarte subită cardiacă și a observării prelungirii intervalului QT dependent de doză cu citalopram și (într-o mai mică măsură) escitalopram⁽²⁾.

Au fost raportate trei studii de amploare privind SSRI în afecțiunile cardiace. Pacienții aflați în termen de 30 de zile de la un sindrom coronarian acut au fost repartizați aleatoriu la 24 de săptămâni de tratament cu sertralină sau cu placebo⁽²⁾.

Tratamentul cu sertralină nu a avut efecte semnificative asupra frecvenței cardiace, tensiunii arteriale, intervalelor de conducere cardiacă, fracției de ejecție ventriculară stângă sau aritmiilor. Rezultatele au fost similare pentru pacienții cu fracție de ejecție ventriculară stângă peste și sub 35%. Într-un alt studiu, Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease (ENRICHD), pentru tratamentul depresiei și al suportului social scăzut după infarctul miocardic, tratamentul inițiat cu sertralină, care a fost prescris într-un mod nerandomizat, a fost, de asemenea, asociat cu reducerea evenimentelor cardiace majore și a mortalității⁽²⁾.

Într-un studiu recent, 300 de pacienți cu status post-spitalizare de 2-14 săptămâni (medie: 29 de zile) pentru un sindrom coronarian acut au îndeplinit criteriile pentru diagnosticul de tulburare depresivă majoră sau minoră; prin interviu structurat au fost înrolați într-un studiu randomizat dublu-orb, controlat cu placebo, cu escitalopram 5-20 mg zilnic, pentru depresie. Durata tratamentului a fost de 24 de săptămâni. Efectul escitalopramului asupra evaluărilor HAM-D a fost semnificativ și niciun efect cardiovascular advers nu a fost mai frecvent la subiecții tratați cu escitalopram, cu excepția amețelilor. Tratamentul cu escitalopram a fost, de asemenea, superior față de placebo în ceea ce privește alte măsuri ale severității depresiei și statusului funcțional⁽²⁾.

Riscul de sângerare este o preocupare teoretică atunci când se utilizează SSRI la pacienții care iau warfarină sau terapie antiplachetară, deoarece SSRI-urile cresc sânge­rarea gastrointestinală și inhibă activarea plachetară prin reducerea serotoninei plachetare⁽²⁾.

Un studiu retrospectiv de comparație caz-control la pacienții spitalizați pentru sindroame coronariene acute a constatat o reducere a evenimentelor ischemice re­curente intraspitalicești, a insuficienței cardiace și a creșterii asimptomatice a enzimelor cardiace la pacienții care au luat antidepresive SSRI în timpul spitalizării⁽²⁾. SSRI au fost asociate cu o creștere a complicațiilor hemoragice minore, dar fără niciun efect asupra ratei evenimentelor cardiace majore sau a complicațiilor hemoragice majore. Complicațiile hemoragice nu au fost mai probabile la pacienții care au suferit o operație de bypass al arterei coronariene și au fost expuși la SSRI decât la cei expuși la alte antidepresive⁽²⁾.

Cu toate acestea, alte studii au constatat o incidență crescută a evenimentelor hemoragice în urmărirea pe termen mai lung a pacienților tratați concomitent cu SSRI și warfarină, terapie antiplachetară sau terapie antiplachetară plus aspirină, cu un risc relativ raportat în intervalul 1,5-3⁽²⁾.

Mirtazapina

Hipotensiunea ortostatică este un efect secundar cunoscut al mirtazapinei la pacienții care nu au boli cardiace. Mirtazapina a fost testată într-un studiu, cuprins în cadrul studiului mai mare Myocardial Infarction and Depression-Intervention Trial (MIND-IT). Eficacitatea tratamentului cu mirtazapină a fost demonstrată pentru toate măsurile la 24 de săptămâni de urmărire. Mirtaza­pina a fost bine tolerată⁽²⁾.

Bupropion

Hipertensiunea suficientă pentru a determina întreruperea tratamentului a apărut la doi din 40 de pacienți, într-un studiu privind administrarea bupropionului la pacienții cu afecțiuni cardiace⁽²⁾.

Venlafaxină

Hipertensiunea arterială este, de asemenea, un efect cu­nos­cut al venlafaxinei. Un studiu open-label la pa­cien­ți cu vârsta mai mare de 60 de ani a constatat rate sem­ni­fi­cative de creștere a tensiunii arteriale și hipotensiune ortostatică și mai multe cazuri de palpitații, amețeli sau prelungirea QT. Tratamentul cu venlafaxină a redus măsurile de laborator ale variabilității ritmului car­diac (un efect secundar nedorit) într-o cohortă de su­biecți depresivi care nu prezentau afecțiuni cardiace⁽²⁾.

Inhibitorii monoaminooxidazei

IMAO nu au fost studiați la pacienții cu afecțiuni cardiace; utilizarea lor nu este atractivă, având în vedere riscul puternic de hipotensiune ortostatică, riscul de interacțiune cu vasopresoarele și riscul de reacții hipertensive la ingestia unor anumite alimente⁽²⁾.

Duloxetina

Duloxetina nu a părut a fi asociată cu riscuri cardiovasculare semnificative. Cu toate acestea, medicamentul nu a fost studiat la pacienții cu afecțiuni cardiace semnificative⁽²⁾.

Trazodona

Trazodona nu a prezentat efecte adverse cardiace semnificative, cu excepția hipotensiunii posturale. Numeroase rapoarte de caz au descris prelungirea QT și aritmii ventriculare după supradozajul cu trazodonă⁽²⁾.

Principii de prescriere

Agentul de alegere depinde de factorii prescriși anterior, de afecțiunile comorbide ale pacientului și de celelalte medicamente ale acestuia. Medicamentul trebuie început la o doză mică – posibil sub cea mai mică doză terapeutică, iar tolerabilitatea subiectivă și efectele electrocardiografice relevante, semnele vitale, examinarea fizică și parametrii de laborator trebuie reevaluate înainte de creșterea dozei. Creșterea dozei trebuie urmată de reevaluarea efectelor adverse. Pentru pacienții cu insuficiență cardiacă care prezintă și disfuncție hepatică sau renală, este posibil să fie necesară reducerea dozelor-țintă la niveluri mai mici decât cele normale, din cauza metabolismului prelungit. Cu toate acestea, dacă un pacient tolerează bine medicația, dar nu răspunde adecvat, merită să se ia în considerare o creștere a dozei⁽²⁾.

Efecte secundare dorite

Agenții antihistaminici (ATC, trazodonă, mirtazapină) pot crește apetitul și favoriza creșterea în greutate la pacienții cu cașexie cardiacă, iar efectele sedative pot ajuta pacienții cu insomnie⁽²⁾.

Bupropionul este unul dintre puținii agenți psihotropi asociați cu scăderea în greutate și, prin urmare, poate ajuta pacienții care trebuie să slăbească ca parte a programului de tratament cardiac⁽²⁾. Bupropionul este, de asemenea, indicat ca farmacoterapie pentru renunțarea la fumat (deși perioada de tratament acut al unui episod depresiv este probabil un moment nefavorabil pentru a încerca renunțarea la fumat)⁽²⁾.

Utilizarea benzodiazepinelor este în general sigură la pacienții cu boală cardiacă, iar acești agenți pot atenua simp­to­me­le sindromului coronarian acut prin reducerea nivelurilor de catecolamine⁽³⁾.

Antipsihotice

Delirul este frecvent tratat cu medicație antipsihotică, deși acest tratament este fără aprobare. Pacienții car­diaci cu alte tulburări psihiatrice pot necesita, de ase­me­nea, tratament cu medicamente antipsihotice⁽²⁾.

Toți agenții antipsihotici pot provoca hipotensiune arterială, în special hipotensiune ortostatică. Efectul este deosebit de marcant pentru agenții cu potență scăzută, cum ar fi clorpromazina. Olanzapina, clozapina și quetiapina pot fi asociate cu rate mai mari de hipotensiune ortostatică decât alți agenți din a doua generație. Pot apărea amețeli chiar și în absența hipotensiunii sau a hipotensiunii ortostatice. Creșterea frecvenței cardia­ce este des întâlnită la pacienții tratați cu clozapină, dar bradicardia poate apărea și cu clozapină și alte antipsihotice de a doua generație. Toleranța la efectele de scădere a tensiunii arteriale ale antipsihoticelor se poate dezvolta în timp; inițierea tratamentului la doze mici reduce riscul⁽²⁾.

Sindromul metabolic – care cuprinde dislipidemie, intoleranță la glucoză, hipertensiune arterială și obezitate abdominală – este un efect secundar important al antipsihoticelor de a doua generație, în special olanzapina și clozapina, și un factor de risc pentru boala coronariană⁽²⁾.

Aripiprazolul și ziprasidona sunt mai puțin susceptibile de a conduce la aceste efecte decât alte medicamente antipsihotice de a doua generație. Recomandările actuale pentru prevenirea efectelor secundare metabolice asociate cu antipsihoticele de a doua generație pun accentul pe exercițiile fizice și modificarea regimului alimentar⁽²⁾.

Toate medicamentele antipsihotice pot prelungi inter­valul QT, cu excepția posibilă a aripiprazolului. Halo­pe­ridolul, sertindodul și ziprasidona tind să producă o prelungire a intervalului QT de magnitudine mai mare decât alți agenți. Prelungirea intervalului QT (QTc peste 440 ms și mai ales peste 500 ms) este asociată cu un risc crescut de tahicardie ventriculară susținută polimorfă (torsada vârfurilor), care poate degenera în fibrilație ventriculară. Antipsihoticele fenotiazinice de primă generație pot provoca, de asemenea, prelungirea intervalului QT și torsada vârfurilor⁽²⁾.

Dozele mici de aripiprazol, quetiapină și olanzapină sunt frecvent utilizate pentru a trata simptomele psihotice la pacienții spitalizați, inclusiv la pacienții cardiaci⁽²⁾.

Femeile, pacienții cu consum cronic ridicat de alcool și pacienții cu anorexie nervoasă prezintă un risc crescut de torsada vârfurilor. Alți factori de risc ușor de observat pentru torsada vârfurilor includ bolile cardiace severe, hipokaliemia, hipomagneziemia și tratamentul concomitent cu unul din multitudinea de alte medicamente care prelungesc intervalul QT. O analiză cuprinzătoare a concluzionat că, la dozele terapeutice, medicamentele antipsihotice singure, în absența altor factori de risc, sunt puțin susceptibile de a provoca torsada vârfurilor⁽²⁾.

Pe baza datelor din registrele daneze, riscul de moarte subită, asociat cu medicația antipsihotică, este estimat a fi de numai aproximativ 2-4 la 10000 de persoane/an de expunere la subiecți sănătoși din punct de vedere medical. Cu toate acestea, revizuirile studiilor de tratament care abordează utilizarea medicamentelor de primă și a doua generație la pacienții vârstnici cu tulburări de comportament au concluzionat că medicamentele antipsihotice sunt asociate cu o creștere absolută de aproximativ 1,9% a mortalității pe termen scurt în această populație de pacienți, în principal din cauza evenimentelor cardiovasculare și a infecțiilor. Medicamentele antipsihotice au fost asociate cu o dublare aproximativă a riscului de moarte subită⁽²⁾.

Clozapina este asociată cu un risc de miocardită, care a fost estimat în mod diferit ca apărând la 1 din 10000 până la 1 din 500 la mai mult de 1% dintre pacienții expuși. În general, o miocardită asociată cu clozapină apare în câteva săptămâni de tratament. Pacienții expuși la clozapină au, de asemenea, o incidență crescută a cardiomiopatiei, chiar și în absența unui proces de miocardită acută; debutul poate surveni la câteva luni sau câțiva ani după începerea tratamentului⁽²⁾.

Terapia electroconvulsivantă

Terapia electroconvulsivantă (TEC) este unul dintre cele mai eficiente tratamente în practica psihiatrică. Deși nu există contraindicații absolute pentru TEC, una dintre contraindicațiile relative include angina pectorală instabilă recentă sau infarctul miocardic (în ultimele 30 de zile). TEC și medicamentele utilizate în cadrul acesteia provoacă atât modificări simpatice, cât și parasimpatice, ceea ce duce la modificări ale debitului cardiac, ale tensiunii arteriale și ale ritmului cardiac. Complicațiile includ aritmii, modificări ischemice și insuficiență cardiacă. La pacienții cu afecțiuni cardiace preexistente, aceste modificări pot compromite sănătatea cardiovasculară a acestora. Prin urmare, este nevoie de precauție maximă atunci când se administrează TEC la aceștia⁽¹⁾.

Se recomandă următorii pași:

1. Trebuie obținut consimțământul pacienților și al rudelor acestora pentru procedura TEC cu risc ridicat.

2. Evaluarea preanestezică și evaluarea cardiacă pre-TEC sunt necesare pentru a evalua starea de sănătate a pacientului.

3. Dacă durata crizei este mai mare de 1 minut, atunci criza trebuie întreruptă pentru a reduce stresul asupra miocardului.

4. Suplimentarea cu oxigen trebuie să fie asigurată în mod continuu⁽¹⁾.

Concluzii

Tulburările psihiatrice și bolile cardiovasculare sunt principalele cauze de morbiditate și mortalitate în rândul populației mondiale. Conform Organizației Mondiale a Sănătății, bolile cardiovasculare sunt principala cauză de deces, reprezentând 32% din totalul deceselor la nivel global⁽¹⁾. 970 de milioane de persoane sunt afectate de boli psihice în întreaga lume. Tulburările psihiatrice reprezintă una dintre principalele cauze de morbiditate la nivel mondial⁽¹⁾.

Relația dintre bolile psihice și bolile cardiovasculare este una complexă, fără o cauză și un efect clar. Ambele au multe asemănări. Ca și bolile cardiovasculare, bolile psihice au, de asemenea, o evoluție cronică. Ambele au rate mai ridicate de morbiditate, mortalitate și afectare a calității vieții în comparație cu populația generală⁽¹⁾.

Autor corespondent: Raluca Pretorian E-mail: pretorianraluca@yahoo.com

CONFLICT OF INTEREST: none declared.

FINANCIAL SUPPORT: none declared.

This work is permanently accessible online free of charge and published under the CC-BY.