Septoplastia endoscopică – indicaţii, avantaje și dezavantaje

Introducere

Septul nazal este o structură de sprijin esențială a ar­hi­tec­turii nasului. Devierea sau deformarea acestuia poate conduce la apariția sindromului de obstrucție nazală, una dintre cele mai frecvente patologii din practica ri­no­logică. Dacă managementul conservator este ineficient în ameliorarea simptomelor de obstrucție nazală, atunci intervenția chirurgicală este indicată. Septoplastia re­pre­zin­tă procedura chirurgicală destinată corectării de­via­ției septului nazal, fiind una dintre cele mai practicate in­ter­venții chirurgicale în sfera chirurgiei ORL⁽¹⁾.

Cele trei aborduri principale utilizate pentru efectuarea septoplastiei sunt⁽¹⁾:

• Abord tradițional endonazal deschis.
• Abord endoscopic, recent popularizat.
• Abord deschis extern sau septorinoplastie deschisă.

Selectarea tipului de abord chirurgical poate varia în funcție de tipul de deviație septală, de experiența chirurgului și, nu în ultimul rând, de preferința acestuia. De obicei, septoplastia se realizează pe cale deschisă atunci când septul este deviat caudal, dar, dacă deviația este la nivel posterior, se poate prefera utilizarea septoplastiei endoscopice, datorită avantajului său de a oferi chirurgului o mai bună vizualizare a câmpului operator comparativ cu septoplastia deschisă⁽²⁾.

Odată cu dezvoltarea tehnologiei endoscopice, septoplastia pe cale endoscopică a devenit o alternativă modernă și precisă la tehnicile tradiționale.

Această metodă permite o vizualizare superioară a câmpului operator și o abordare mai conservatoare a structurilor anatomice, reducând complicațiile postoperatorii și timpul de recuperare^(1,2,3).

Protocolul preoperatoriu trebuie să includă examinarea fibroscopică, exsudate nazale și faringiene, imagistică ce permite vizualizarea structurilor anatomice septale și consult preanestezic⁽⁴⁾.

Septoplastia endoscopică: tehnica chirurgicală

Septoplastia endoscopică utilizează un endoscop rigid cu diametrul de 0°-30°, care oferă o vizualizare amplificată și detaliată a structurilor intranazale⁽⁵⁾.

1. După anestezia generală, chirurgul realizează o incizie la nivelul mucoasei septale și trece la decolarea submucopericondrală a mucoasei septale, sub ghidaj vizual direct^(5,6).

2. După ce planul submucopericondral este elevat anterior pentru a crea un spațiu suficient pentru introducerea endoscopului (aproximativ 2-3 cm), disecția trece în acest punct la tehnica endoscopică^(5,6) – figura 1.

3. Cu ajutorul elevatorului Cottle, lambourile sunt ri­di­cate bilateral. Dacă septul caudal nu este afectat de de­viație (de exemplu, deviația superioară a lamei perpendiculare a etmoidului care limitează vizualizarea pentru o disecție a sinusului frontal sau un pinten osos posterior), lamboul este ridicat caudal doar pe o parte, iar septul cartilaginos este poziționat către partea opusă, mai posterior, fără a se întrerupe legăturile mucopericondrale ale septului caudal⁽⁷⁾ – figura 2.

4. Localizarea inciziei de trecere este măsurată intranazal, de la columela nazală până la zona imediat anterioară deviației, folosind elevatorul Cottle^(5,8).

5. Vederea endoscopică este realizată cu telescop Hopkins de 0 grade (lamboul mucosal este la dreapta aspirației, cartilajul cuadrangular la stânga)⁽⁸⁾ – figura 3.

6. Porțiunea deviată a septului cartilaginos este îndepărtată cu un cuțit Ballenger sau cu pense Blakesley drepte, cu tăiere completă, având grijă să se păstreze structura de rezistență cartilaginoasă⁽⁹⁾.

7. Deviația septului osos este corectată printr-o tăietură superioară cu foarfeca. Aceasta trebuie introdusă în lambou cu fălcile orientate vertical, pentru a evita lezarea laterală a cornetelor mijlocii^(9,10).

8. Elevarea bilaterală a lambourilor se realizează cu elevatorul Cottle^(9,10).

9. Lambourile localizate pot fi ridicate pentru a îndepărta pintenii osoși obstructivi, evitând necesitatea unei disecții extinse⁽¹⁰⁾.

10. Pintenii septali izolați pot fi îndepărtați prin ridicarea unui lambou în formă de „C” anterior pintenului, în cazurile potrivite, și îndepărtarea acestuia cu pense Blakesley sau Gruenwald, păstrând mucoasa suprapusă⁽¹⁰⁾.

11. Incizia hemitransfixionantă anterioară este închisă cu suturi separate de 5-0 resorbabile rapid, iar lambourile septale sunt reaproximate cu o sutură de tip „quilting” (în zigzag) de 4-0 catgut simplu⁽¹¹⁾.

12. Apoi, se introduc bilateral în nas atelele Doyle, fixate anterior cu fir de 3-0 Prolene. Endoscopul este utilizat pentru a verifica dacă atelele nu determină lateralizarea cornetului mijlociu. Porțiunea superioară/posterioară a atelei poate fi scurtată pentru a evita tensionarea suturii de fixare⁽⁵⁾.

Erori frecvente de tehnică⁽⁵⁾

1. Elevarea incorectă a lamboului mucosal.

2. Nerealizarea expunerii complete a deviației septale.

3. Rezecția inadecvată a deviației osoase, ducând la persistența deviației.

4. Neatenție la deplasarea dorsală sau caudală a septului, ducând la obstrucție septală persistentă la nivelul valvei interne sau externe.

Spre deosebire de septoplastia clasică (cea con­ven­țio­nală), care se efectuează cu ajutorul unui specul nazal și are o vizualizare limitată, metoda endoscopică permite o abordare mai precisă, mai ales în zonele posterioare sau superioare ale septului, mai greu accesibile prin metode tradiționale⁽¹⁾.

Argumente pro septoplastia endoscopică

1. Vizualizare superioară și precizie crescută

Septoplastia endoscopică este un concept care se dezvoltă rapid și câștigă popularitate, deoarece oferă o abordare directă a deformării anatomice septale, permițând o procedură minim invazivă sub o vizualizare excelentă, cu disecție limitată a mucoasei septale și excizia controlată a porțiunii cartilaginoase și/sau osoase care este deviată⁽¹²⁾.

Vizualizarea îmbunătățită oferită de endoscop permite îndepărtarea crestelor septale cu un risc mult mai mic de rupere a mucoasei septale⁽¹³⁾.

Principalul avantaj al septoplastiei endoscopice este vizualizarea detaliată a câmpului operator. Endoscopul oferă o imagine clară, mărită, a septului și a structurilor adiacente (cornete, meaturi, ostiumuri sinuzale), ceea ce permite chirurgului disecția controlată și conservarea mai bună a țesuturilor normale^(4,5).

2. Traumatism tisular redus

Prin utilizarea endoscopului, inciziile sunt mai mici, iar disecția este limitată doar la zona afectată. Acest lucru se traduce printr-o pierdere sanguină redusă, o inflamație locală minimă și o recuperare mai rapidă postoperatorie⁽¹⁴⁾.

3. Control superior al hemostazei și diminuarea complicațiilor postoperatorii

Vizualizarea detaliată facilitează identificarea rapidă a surselor de sângerare și permite un control mai eficient al hemostazei. De asemenea, riscul de lezare a structurilor adiacente (cornetul nazal inferior, mucoasa septală, peretele lateral) este diminuat. Un studiu realizat la 735 de pacienți a arătat că septoplastia pe cale endoscopică a fost semnificativ superioară celei convenționale în ceea ce privește scăderea riscului de hemoragie intra- și postoperatorie, cu o rată mai scăzută de apariție a sinechiilor postoperatorii și scăderea riscului de perforație⁽¹⁵⁾.

4. Posibilitatea de a asocia alte proceduri en­do­sco­pice

În multe cazuri, deviația de sept este însoțită de pato­lo­gii sinuzale cronice (sinuzite, polipoze). Chirurgia en­do­scopică funcțională a sinusurilor (FESS) vizează patologia sinuzală și este standardul de aur pentru gestionarea chirurgicală a rinosinuzitelor cronice. Deși endoscoapele moderne s-au redus ca mărime și tehnicile chirurgicale s-au îmbunătățit, pot exista totuși dificultăți în accesarea sinusurilor din cauza obstrucției, în principal cauzată de patologia septului nazal⁽¹⁶⁾.

Septoplastia endoscopică permite efectuarea concomitentă a unei intervenții endoscopice rinosinuzale (FESS), optimizând astfel tratamentul global al pacientului și reducând necesitatea unor intervenții separate⁽⁶⁾.

În plus, septoplastia poate fi necesară pentru a favoriza accesul în timpul chirurgiei sinusale endoscopice, proceduri orbitare endoscopice (de exemplu, dacriocistorinostomie, decompresie orbitală) și proceduri endoscopice la nivelul bazei de craniu⁽¹⁾.

5. Recuperare mai rapidă și confort postoperatoriu crescut

Conform unei analize PRISMA realizate în 2023, care a com­parat septoplastia convențională cu cea endoscopică, tim­pul operator necesar celor două intervenții a fost similar, cu o diferență medie de 6 minute în favoarea septoplastiei endoscopice. Acest lucru poate fi atribuit experienței chi­rur­gului, procedurilor chirurgicale suplimentare, cum ar fi chirurgia sinuzală endoscopică funcțională și/sau dacriocistorinostomia (DCR); de asemenea, tipul de de­via­ție septală poate influența durata intervenției⁽¹⁷⁾.

Datorită traumatismului redus și absenței tampona­men­tului nazal prelungit, pacienții se recuperează mai re­pe­de și raportează un disconfort postoperatoriu minim comparativ cu septoplastia convențională⁽¹⁸⁾.

Argumente contra septoplastiei endoscopice

1. Risc de leziune a mucoasei și perforație septală

Una dintre cele mai frecvente complicații posibile ale septoplastiei endoscopice este lezarea mucoasei septale. Elevarea incorectă sau agresivă a lambourilor mucoasei poate duce la rupturi ale mucoasei și, ulterior, la apariția unei perforații septale. Aceasta poate provoca sângerări recurente, senzație de uscăciune nazală, fluierat nazal sau chiar formarea de cruste cronice. În plus, defectele mucoasei pot compromite vascularizația cartilajului septal, crescând riscul de necroză locală⁽¹⁹⁾.

2. Posibilitatea de rezecție incompletă și necesitatea reintervenției

O altă limitare a tehnicii endoscopice este posibilitatea de rezecție incompletă a deviației septale. În special în cazurile complexe, cu deviații osoase posterioare sau deformări multiple, accesul limitat și câmpul vizual îngust pot duce la lăsarea unor fragmente deviate. Acest lucru poate determina persistența obstrucției nazale, reducerea satisfacției pacientului și, uneori, necesitatea unei reintervenții chirurgicale. De asemenea, o corecție insuficientă a componentelor cartilaginoase poate afecta fluxul de aer și funcția valvei nazale interne. Astfel, evaluarea preoperatorie riguroasă și planificarea atentă a inciziilor sunt esențiale pentru a asigura o corecție completă și durabilă^(12,20).

3. Complicații postoperatorii

Deși rare, complicațiile postoperatorii pot influența semnificativ rezultatele intervenției. Cele mai frecvente sunt sângerarea excesivă, sinuzita acută postoperatorie, infecțiile locale și formarea de hematom septal. Hematomul, dacă nu este recunoscut și tratat prompt, poate duce la necroza cartilajului și la apariția unei deformări în șa. În plus, infecțiile cu Staphylococcus aureus sau reacțiile inflamatorii pot întârzia vindecarea. Prin urmare, managementul postoperatoriu trebuie să fie riguros, incluzând irigații saline frecvente, igienă locală atentă și monitorizare medicală regulată⁽¹³⁾.

4. Riscul de deformare estetică a nasului

Un risc mai puțin frecvent, dar important din punct de vedere estetic, este pierderea suportului cartilaginos al dorsului nazal, care poate conduce la o deformare externă de tip „nas în șa”. Aceasta apare de obicei atunci când structurile de rezistență ale septului sunt rezecate excesiv. Chiar și o mică pierdere de sprijin cartilaginos poate modifica profilul nazal, afectând armonia facială și satisfacția pacientului. În cazurile severe, poate fi necesară o intervenție secundară reconstructivă cu grefe cartilaginoase⁽²¹⁾.

5. Posibilitatea de scurgere de lichid cefalorahidian (LCR)

Deși extrem de rară, scurgerea de LCR reprezintă una dintre cele mai grave complicații ale septoplastiei endoscopice. Aceasta poate surveni atunci când lama perpendiculară a etmoidului este avulsionată sau când se produce o leziune accidentală a plăcii cribriforme. O astfel de breșă poate determina o comunicare între cavitatea nazală și spațiul intracranian, expunând pacientul riscului de meningită. Prevenirea acestei complicații presupune evitarea manipulării brutale a structurilor osoase superioare și efectuarea tăieturilor doar după identificarea sigură a reperelor anatomice⁽²²⁾.

6. Necesitatea unei îngrijiri postoperatorii ri­gu­roase

Perioada postoperatorie după septoplastie endoscopică impune un protocol strict de îngrijire locală. Neglijarea acestor măsuri poate conduce la inflamație, obstrucție și disconfort respirator. În plus, este necesară prezentarea la controale medicale periodice pentru evaluarea vindecării. Această cerință de autoîngrijire intensă poate fi percepută ca un inconvenient major pentru unii pacienți⁽¹³⁾.

7. Experiența chirurgului

Succesul septoplastiei endoscopice depinde în mod semnificativ de experiența chirurgului. Spre deosebire de septoplastia clasică, unde expunerea anatomică este mai amplă, varianta endoscopică necesită o coordonare precisă mână-ochi și o cunoaștere detaliată a anatomiei nazale. Chirurgii mai puțin experimentați pot întâmpina dificultăți în identificarea corectă a planului submuco-pericondral, ceea ce crește riscul de complicații precum perforația septală, lezarea cornetelor sau sângerările intraoperatorii⁽²³⁾.

8. Costuri și disconfort suplimentare comparativ cu tratamentul medical

În comparație cu abordul clasic, septoplastia endoscopică presupune costuri mai ridicate, asociate cu utilizarea echipamentului endoscopic, a materialelor chirurgicale și a perioadei de recuperare. De asemenea, intervenția implică un anumit grad de disconfort postoperatoriu, sângerări minore și restricții temporare în respirația nazală. Pentru pacienții la care deviația este minimă sau simptomele sunt controlabile prin tratament medical, abordarea chirurgicală poate fi disproporționată față de beneficiul obținut. Astfel, selecția atentă a cazurilor rămâne un element crucial pentru justificarea cost-eficacității procedurii⁽¹²⁾.

Discuție

Septoplastia endoscopică reprezintă o evoluție semnificativă în chirurgia nazală, oferind o combinație ideală între precizie, vizualizare superioară și abordare minim invazivă. Datorită controlului vizual detaliat al câmpului operator, această tehnică permite corectarea deviațiilor septale cu un traumatism tisular redus, o hemostază eficientă și o rată mai scăzută de complicații postoperatorii comparativ cu metoda convențională. În plus, po­si­bilitatea de a asocia proceduri endoscopice complemen­ta­re, precum chirurgia endoscopică rinosinuzală (FESS), optimizează tratamentul complex al pacienților cu patologie rinosinuzală concomitentă și reduce necesitatea intervențiilor multiple.

Cu toate acestea, avantajele sale trebuie cântărite în raport cu limitările metodei. Septoplastia endoscopică necesită o curbă de învățare specifică și o cunoaștere detaliată a anatomiei endonazale, iar rezultatele depind semnificativ de experiența operatorului. Riscul de perforație septală, rezecție incompletă sau deformare estetică nazală, deși redus, nu este neglijabil. De asemenea, pentru deviațiile minore, în absența simptomatologiei severe, tratamentul chirurgical poate fi considerat disproporționat față de beneficiul obținut, mai ales având în vedere costurile suplimentare și disconfortul postoperatoriu.

Concluzii

Septoplastia endoscopică se impune ca o alternativă modernă, sigură și eficientă la abordarea convențională, oferind beneficii semnificative pentru pacienții selecționați corespunzător. Totuși, succesul său depinde de o evaluare preoperatorie riguroasă, de o indicație chirurgicală corectă și de experiența chirurgului, factori ce rămân determinanți pentru obținerea unor rezultate funcționale și estetice optime.

Autor corespondent: Mihai Dumitru E-mail: orldumitrumihai@yahoo.com

CONFLICT OF INTEREST: none declared.

FINANCIAL SUPPORT: none declared.

This work is permanently accessible online free of charge and published under the CC-BY.