Actualităţi în managementul chirurgical al tumorilor maligne rinosinuzale

Tumorile maligne rinosinuzale sunt relativ rare și foarte agresive, ducând la un diagnostic în stadii avansate. Standardul de aur pare a fi o combinație între intervențiile chirurgicale cu abord extern sau endoscopic și radioterapie. Fiecare dintre aceste abordări oferă un punct de acces special al tumorii și depinde de dimensiunea, localizarea și extinderea tumorii, precum și de experiența chirurgului pentru a alege modalitatea de abordare^(1,2,11).

Intervenția chirurgicală pentru tratamentul tumorilor rinosinuzale trebuie să îndeplinească anumite standarde: să expună suficient regiunea pentru o rezecție completă a tumorii, să asigure o bună supraveghere postoperatorie, să nu determine dizabilități funcționale postoperatorii^(2,3,11).

În cazul tumorilor maligne ale mezostructurii, se pot utiliza aborduri endoscopice sau aborduri externe reprezentate de: rinotomii nazale laterale, precum Sebileau-Moure, Hautant, Weber-Ferguson, Dieffenbach, și rinotomii sublabiale, cum ar fi Denker Rouge și degloving midfacial. Abordarea tumorilor maligne ale suprastructurii se poate realiza, de asemenea, prin tehnici endoscopice sau externe cu abordare hemicoronală sau coronală⁽¹¹⁾.

Expunerea adecvată a bazei craniene anterioare pentru excizia neoplasmelor necesită o abordare intracraniană și extracraniană combinată. Cel mai frecvent, este necesară o abordare interdisciplinară între neurochirurgie și ORL^(1,10).

Abordurile endoscopice endonazale extinse pot fi luate în considerare pentru tumorile maligne sinonazale din cavitatea nazală și sinusurile paranazale, inclusiv cele cu afectarea și extinderea prin baza craniană anterioară. Limitările pentru o abordare pur endoscopică includ o extensie intracraniană, orbitală, maxilară laterală sau palatină semnificativă. Alte limitări includ extinderea laterală deasupra orbitei, a cavităților laterale ale sinusurilor frontale, implicarea oaselor nazale și extinderea în țesuturile moi, care necesită îndepărtarea pielii^(1,2,10,11).

În cazul în care se decide efectuarea unei intervenții endoscopice, se poate efectua un abord endoscopic complet endonazal, care poate include întreaga bază craniană anterioară, de la peretele posterior al sinusului frontal anterior până la planul sfenoidal posterior și cel bilateral, până la lamina papiracee⁽¹⁾.

În cazul în care marginile tumorale nu pot fi curățate intraoperatoriu, conversia la o abordare endoscopică asistată sau deschisă ar trebui să fie luată în considerare în același timp sau în mod etapizat, iar pacienții ar trebui să fie informați în mod corespunzător^{(1,2,3,10,11)}.

După efectuarea etapelor preoperatorii, abordarea endonazală începe cu corectarea problemelor de acces, de exemplu deviația septală și debulkingul tumorii, folosind un microdebrider. Se acordă atenție păstrării țesutului normal din jurul marginilor tumorale vizibile pentru evaluarea ulterioară a marginii histopatologice intraoperatorii. În acest moment, un lambou nazoseptal poate fi ridicat în așteptarea reconstrucției bazei craniului; un lambou nazoseptal poate fi utilizat numai dacă toate marginile septale intraoperatorii sunt negative^(10,11).

Atunci când este permisă de extinderea tumorii, intervenția chirurgicală continuă cu turbinectomii medii bilaterale, antrostomii maxilare, etmoidectomii totale, sfenoidotomii și drill-outul sinusului frontal (procedura Lothrop modificată)^(10,11).

Una dintre cele mai frecvente complicații ale abordărilor endonazale extinse în managementul tumorilor maligne ale bazei craniului și nazosinuzale anterioare este scurgerea lichidului cefalorahidian (LCR), cu o incidență mai mică de 5% în centrele cu experiență și expertiză endoscopică semnificativă. Alte complicații care ar trebui luate în considerare includ meningita, pneumocefalia, complicațiile neurovasculare și complicațiile oculare, inclusiv pierderea vederii. Abordările endoscopice endonazale extinse sunt asociate cu morbiditate scăzută, iar în două serii mari endoscopice de tumori maligne sinonazale, rata globală a complicațiilor a fost de 9-11%^(1,2,10,11).

Abordurile transfaciale sunt reprezentate de:

1. Incizia prin rinotomie laterală

Abordul prin rinotomie laterală se utilizează în cazul unei tumori maligne care provin din cavitatea nazală și sinusul maxilar, fără invazie palatină. Tumorile benigne cu afectarea peretelui maxilar anterior sunt abordate în mod similar. Această abordare permite expunerea largă a antrului maxilar, a cavității nazale, a sinusurilor etmoidale și a sinusului sfenoid^(1,2,10,11).

2. Incizia Weber-Fergusson

În cazul tumorilor maligne care infiltrează peretele maxilar lateral sau palatul, maxilectomia totală se efectuează prin incizia Weber-Fergusson. Această abordare implică o extindere a inciziei de rinotomie laterală ce include despicarea buzei superioare. Incizia Weber-Fergusson permite expunerea completă a maxilarului, de la creasta alveolară superioară până la orbită. Aceasta permite expunerea aspectelor superioare și inferioare ale maxilarului și rezecția sa completă în bloc⁽⁷⁾ (figura 1).

3. Incizia Lynch

Incizia Lynch este rar utilizată în zilele noastre ca o abordare unică, ci mai degrabă ca o extensie a inciziei Weber-Fergusson. Această incizie se extinde de-a lungul marginii inferioare a sprâncenei sau într-o creastă cutanată de-a lungul pleoapei superioare, permițându-i să fie ascunsă la joncțiunea păr-piele. Aceasta poate fi extinsă lateral până la nivelul cantului lateral sau inferior pentru a fi inclusă într-o incizie de rinotomie laterală⁽⁴⁾.

4. Incizia Dieffenbach

Incizia Dieffenbach și formele sale modificate sunt utilizate pentru abordarea tumorilor care implică marginea infraorbitară și rădăcina zigomatică. Aceasta poate fi extinsă până la nivelul cantului medial sau inferior, pentru a fi inclusă într-o incizie de rinotomie laterală⁽⁸⁾.

5. Midfacial Degloving (MFD)

Abordul MFD combină incizia sublabială utilizată în abordurile externe ale chirurgiei sinusurilor cu incizia intranazală utilizată în chirurgia cosmetică rinologică. Principalul avantaj al acestei abordări față de abordarea convențională prin rinotomie laterală sau Weber-Fergusson este evitarea inciziei faciale. Această abordare a fost inițial concepută pentru tumorile benigne, inclusiv papilomul inversat, angiofibromul juvenil, chisturile odontogene și leziunile fibroosoase benigne. În prezent, MFD a fost înlocuită în mare măsură de abordarea endonazală ca tehnică principală pentru extirparea acestor leziuni⁽⁵⁾.

6. Rezecția craniofacială

Rezecția craniofacială este o tehnică bine stabilită pentru excizia chirurgicală a tumorilor care implică baza craniană anterioară și sinusurile paranazale. Această metodă combină mai multe proceduri transfaciale și transcraniene pentru a permite expunerea largă a fosei craniene anterioare și a compartimentului subcranian. Inițial, se efectuează o rinotomie laterală, urmată de o maxilectomie medială, o etmoidectomie anterioară și posterioară și o sfenoidectomie, care sunt efectuate sub microscop. Această tehnică are două avantaje majore:

1. Permite o expunere largă a bazei craniene anterioare de sus și de jos, oferind un acces excelent la cavitățile orbitală, sfenoetmoidală și paranazală.

2. Rezecția tumorilor intradurale și extradurale poate fi efectuată într-o singură procedură, care permite reconstrucția precisă a durei.

Principala limitare a acestei abordări este necesitatea retracției lobului frontal, care poate duce la encefalomalacie, edem cerebral și hemoragie subdurală, în special la populația vârstnică, alături de prezența unor inconveniente cosmetice din cauza inciziilor cutanate transfaciale⁽⁶⁾.

7. Abordul subcranian

Abordul subcranian este o procedură complexă, utilizată pentru tumorile ce implică baza anterioară a craniului. Gradul de expunere în cazul abordului subcranian include sinusul frontal anterior, clivusul posterior, lobul frontal superior și sinusurile paranazale inferioare. Lateral, limitele acestei abordări sunt ambii pereți orbitali superiori. Abordul subcranian prezintă mai multe avantaje:

1. Permite expunerea directă a bazei anterioare a craniului de la partea anterioară la cea posterioară, și nu de sus în jos, ca în cazul abordului craniofacial.

2. Permite îndepărtarea simultană a tumorilor intradurale și extradurale de la partea anterioară la cea posterioară.

3. Nu necesită incizie facială.

4. Este necesară o manipulare minimă a lobului frontal⁽⁹⁾.

Principalul dezavantaj al acestei abordări este osteonecroza osoasă postradioterapie în cazul tumorilor maligne.

Stadiul avansat al bolii, combinat cu anatomia complexă a cavităților rinosinuzale și a bazei anterioare a craniului, face dificilă gestionarea acestor tumori. Deși provocările chirurgiei endoscopice sunt destul de numeroase, la pacienții selectați corespunzător, aceste tumori sunt din ce în ce mai mult gestionate cu succes prin abordări chirurgicale endoscopice, cu morbiditate și mortalitate scăzute^(1,2,10,11).

Autor corespondent: Mihai Dumitru E-mail: orldumitrumihai@yahoo.com

CONFLICT OF INTEREST: none declared.

FINANCIAL SUPPORT: none declared.

This work is permanently accessible online free of charge and published under the CC-BY.