Algiile oro-maxilo-faciale – clasificare

Introducere

Asemănător oricărui tip de durere, şi cea cu localizare orofacială are valoare de semnal. Atât anatomia acestei regiuni topografice, cât şi etiologia variată a durerii cu o astfel de localizare fac ca diagnosticul acestor algii să fie o provocare, deoarece stabilirea diagnosticului implică frecvent coparticiparea specialiştilor din alte domenii ale medicinei practice, chirurgicale şi medicale. Particularităţile enumerate se constituie în impedimente în a obţine o clasificare unitară, unanim acceptată. Exemplificăm afirmaţia prin grupul de dureri idiopatice, încă neclasificate, care rămân în mod frecvent şi refractare la tratament. În mod tradiţional, durerile erau considerate a fi de origine psihogenă. Mai recent, această ipoteză a fost pusă sub îndoială, propunându-se în schimb o serie de alte ipoteze cu privire la mecanismele de declanşare a acestora⁽¹⁾.

Discuţie

Clasificarea ideală a algiilor oro-maxilo-faciale ar trebuie să reflecte în egală măsură fiziopatologia (etiologia şi patogenia), dar şi caracteristicele clinice ale acestora. Inexistenţa la nivel internaţional a unei viziuni unice, majoritar acceptate, privind clasificarea algiilor oro-maxilo-faciale ne-a determinat să redăm principalele tendinţe de taxonomie a acestora din ultimii ani, după începutul mileniului.

1. Forme fiziopatologice de durere

Din punctul de vedere al mecanismului de producere, ca şi al topografiei leziunii (localizării), evaluat histo-anatomic, responsabil de geneza algiei, se disting următoarele tipuri de durere:

• Durerea receptivă prin stimuli algogeni, care acţionează asupra teritoriului receptor exteroceptiv (cutanat, mucoase externe) sau la nivelul teritoriului interoceptiv (durerea viscerală). Alteori, durerea este de tip somestezic profundă, cu punct de plecare în ligamente, capsule articulare, tendoane, muşchi sau periost.

• Durere prin afectarea căilor de conducere ale durerii:

  • leziunile tronculare ale nervilor periferici sau ale ramurilor de origine;

  • leziunile cu localizare la nivel de trunchi cerebral, în special regional bulbo-pontin;

  • durerile de origine talamică.

• Durerea corticală, în cadrul căreia se distinge forma psihogenă (legată în special de anxietate sau depresie)⁽²⁾.

Deşi apreciem clasificarea ca având un caracter scolastic, aceasta este utilă practicii medicale deoarece orientează examenul clinic şi investigaţiile pe etape, astfel încât să se poată preciza cel puţin topografia leziunii în durerea neuropată, prin aceasta permiţând orientarea generală a terapeuticii^(3,4).

2. Clasificarea cauzală a durerii orofaciale

Clasificarea pe care o redăm în continuare consideră durerea orofacială ca generată predominant prin cauză locală, frecvent considerată de tip suferinţă dento-alveolară, precum cariile dentare complicate (durere odontogenă). Cu toate acestea, condiţiile psihogene, neurologice şi vasculare, precum şi cele în care durerea este referită în altă parte, pot fi responsabile de apariţia unor astfel de dureri.

După Scully şi Felix, în funcţie de cauze, durerea oro-maxilo-facială poate fi consecinţa unor:

a) afecţiuni locale interesând dinţii şi structurile tisulare de fixare, oasele maxilare, glandele salivare, faringele etc.;

b) tulburări neurologice (nevralgia idiopatică de trigemen, tumori maligne care implică nervul trigemen, nevralgia glosofaringiană, herpes zoster, inclusiv nevralgia reziduală post-herpetică, scleroza multiplă etc.);

c) cauze psihogene posibile, cu diverse etiologii (dureri faciale atipice, disfuncţia temporo-mandibulară); în această grupă etiologică a durerii oro-maxilo-faciale se încadrează şi sindromul algic nespecific;

d) tulburări vasculare (migrenă, nevralgia migrenoasă, arterita cu celule gigant/artrita Hurton);

e) durere raportată (nazofaringiană, oculară, auriculară, cardiorespiratorie: angină, leziuni la nivelul gâtului sau al cavităţii toracice – inclusiv cancer pulmonar)⁽⁵⁾.

3. Clasificarea durerii după Steiner-Collet

Conform lui Steiner-Collet (2007), durerea poate fi clasificată în:

1. Durere nociceptivă, care poate fi durere somatică şi durere viscerală.

Ultima formă de durere presupune activarea nociceptorilor din diferite ţesuturi aparţinând organelor, în timp ce durerea somatică se declanşează prin stimularea aceluiaşi tip de receptori, dar din structurile tisulare ale corpului (muşchi striaţi, oase etc.). Factorul declanşant al excitării nociceptorilor este lezarea tisulară.

Durerea somatică are drept caracteristică faptul că este bine localizată, în timp ce durerea viscerală este imprecis teritorializată, fiind de regulă raportată. Aceasta, deoarece este o durere profundă, difuză, manifestată sub formă intermitentă, fiind frecvent colicativă.

2. Durerea neuropatică, generată prin leziune, este caracterizată prin:

• disestezie (senzaţie de arsură, amorţeală, furnicături, precum şi exacerbări paroxistice), care, după regiunea cauzală, este localizată la nivelul periferic sau central al conducerii nervoase;

• durerea neuropatică asociază hipoestezie sau, din contră, hiperestezie, alodinia ce apare în regiunea inervată de structura nervoasă afectată (dermatom)⁽⁶⁾.

4. Clasificarea algiilor faciale cronice

În cadrul formelor de durere neuropatică sunt incluse şi algiile faciale cronice, care cuprind şi sindromul algic nespecific de diverse etiopatogenii, inclusiv cel bucal⁽⁷⁾.

Într-un studiu efectuat pe 245 de pacienţi care prezentau durere facială cronică cu o durată de peste 4 luni (Woda şi colab., 2005), au fost analizate diferenţele şi similitudinile între diferite sindroame algice orofaciale. Concluziile au condus la identificarea a trei grupe de algii faciale cronice:

• Nevralgia (nevralgia de trigemen, nevralgia posttraumatică sau cauzalgie)

• Cefaleea primară (de tip tensional şi neurovascular – cefalee „cluster”, migrenă şi cefalee tensională)

• Durerea idiopatică orofacială persistentă (stomatodinia sau algia bucală nespecifică, artromialgia, durerea orofacială nediferenţiată)⁽⁷⁾.

Este de notat faptul că, în această clasificare, algia bucală nespecifică este încadrată ca o variantă de durere idiopatică orofacială persistentă⁽⁸⁾. Sindromul algic nespecific prezintă diverse localizări, de aceea este introdus în clasificarea de mai sus în cadrul algiilor orofaciale⁽⁹⁾.

Literatura medicală a ultimului deceniu şi jumătate consemnează existenţa de clasificări privind durerea oro-maxilo-facială şi după alte criterii taxonomice, precum caracteristicele acesteia, etiologia ei etc. Ilustrăm această afirmaţie redând în continuare câteva dintre aceste clasificări.
 

5. Clasificarea generală a durerii după caracteristicile acesteia

După Guyton şi Hall (2007), durerea este împărţită în două tipuri principale: durere rapidă şi durere lentă. Durerea rapidă survine după aplicarea unui stimul dureros la aproximativ 0,1 secunde, în timp ce durerea lentă debutează după o secundă sau mai mult. În timp, durerea creşte treptat în intensitate pe parcursul mai multor secunde, uneori minute. Pentru aceste două tipuri de durere există căi de conducere diferite, fiecare dintre acestea având caracteristici specifice⁽¹⁰⁾.

a) În literatura medicală, pentru durerea rapidă sunt consemnate diverse sinonime: durere ascuţită, durere cu caracter de înţepătură, durere acută sau durere de tip „electric”. Durerea rapidă este percepută, de regulă, la nivelul tegumentului şi nu poate fi percepută la nivelul ţesuturilor profunde ale corpului, motiv pentru care constituie subiect al prezentării din această lucrare.

b) Durerea lentă are şi alte denumiri alternative, precum durerea cu caracter de arsură, durerea surdă, cea emetizantă sau durerea cronică. Substratul acestui tip de durere este, de obicei, prezenţa unei distrugeri tisulare.

Caracteristicile acesteia sunt:

• poate conduce la suferinţă prelungită, greu de suportat;

• poate fi percepută la nivelul tegumentului, ţesuturilor profunde sau al unui anumit organ.

Stimulii lezionali responsabili de instalarea durerii rapide sunt de natură fizică (mecanici şi termici), în timp ce durerea lentă poate fi generată şi de agenţi chimici. Indiferent de natura stimulului, geneza durerii implică participarea de substanţe chimice generate endogen, precum bradikinina, serotonina, histamina, ionii de potasiu, acizii, acetilcolina şi enzimele proteolitice. Adiţional acestora, prostaglandinele şi substanţa P amplifică sensibilitatea terminaţiilor dureroase, însă nu le stimulează în mod direct⁽¹⁰⁾.
 

6. Clasificarea cauzală a durerii oro-ma­xi­lo-faciale

Relativ recent (2009), Popovici, trecând în revistă entităţile clinice asociate durerii oro-maxilo-faciale în funcţie de cauză, distinge trei categorii:

a) afecţiuni dureroase de cauză neurogenă, precum nevralgiile de trigemen, glosofaringian, occipitală sau de tip Arnold, laringiană superioară, cea de tip Halphen, din zona zoster şi/sau cea reziduală post-herpetică;

b) afecţiuni dureroase de cauză somatică. Din această grupă fac parte durerea dento-alveolară, durerea de natură sinuzală, sindromul Eagle – durerea din cauza elongaţiei procesului stiloid, sindromul Ernst – în care este implicat ligamentul stilomandibular ce leagă mandibula de baza craniului, sindromul Costen – cea de-a doua cauză de durere orofacială după durerea dentară. În acest sindrom, durerea craniofacială este indusă de instalarea disfuncţiei articulaţiei temporomandibulare (DTM).

De asemenea, în categoria durerii somatice se înscrie şi carotidinia – durere care este declanşată de presiunea pe carotida comună la pacienţii cu nevralgie facială atipică.

c) afecţiuni dureroase de cauză psihogenă. În această categorie se includ durerea facială atipică şi glosodinia. Din categoria celor orofaciale face parte şi cauzalgia. Cauzalgia defineşte senzaţia dureroasă de tip arsură ce poate apărea după întreruperea nervilor periferici sau traumatizarea lor⁽¹¹⁾.

Este important să se distingă senzaţia de arsură superficială asociată lezării nervoase periferice (de obicei, cea mai frecventă) de aceeaşi senzaţie dureroasă de cauză „menţinută simpatic” (foarte puţin frecventă)⁽¹²⁾.

7. Clasificarea durerii după Barrett şi colab. şi, respectiv, Zakrzewska

În literatura medicală a începutului de mileniu, numeroase lucrări clasifică durerea ca fiind acută sau fiziologică şi, respectiv, cronică, în care este încadrată durerea patologică, ce include formele inflamatorie şi neuropatică^(13,14).

a) Durerea acută are, de obicei, un debut brusc şi se atenuează în paralel cu evoluţia procesului de vindecare. Durerea acută poate fi considerată drept „durere bună”, deoarece serveşte ca un mecanism important de protecţie.

b) Durerea cronică poate fi considerată „durere rea”, pentru că persistă un timp îndelungat, chiar şi în perioada de recuperare. Durerea cronică traduce în plan clinic posibilitatea existenţei de leziuni ale traiectului nervului, cu diverse etiologii: neuropatia diabetică, degenerescenţa indusă de toxine şi/sau de ischemie, cauzalgia. Caracteristica acestui tip de durere este nonresponsivitatea la antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS), tranchilizante şi somnifere, fiind etichetată ca refractară.

Durerea cronică, după Barrett şi colab. (2010), este deci o durere neuropatică. În această categorie se încadrează şi algia bucală nespecifică⁽¹³⁾.

Tabelul 1, după Zakrzewska (2013), prezintă o clasificare a durerii orofaciale cronice bazată pe legătura de cauzalitate posibilă, prezentând concomitent caracterul fundamental care o defineşte⁽¹⁴⁾.

Concluzii

Durerea facială rămâne o provocare diagnostică şi terapeutică atât pentru clinicieni, cât şi pentru pacienţi. În practica medicală, pacienţii care suferă de dureri faciale sunt supuşi în general consulturilor repetate la diferiţi medici specialişti. Între tipurile de durere manifestă la nivelul cavităţii orale se înscrie şi algia bucală nespecifică, fiind încadrată ca un sindrom sau, după alţi autori, ca boală de graniţă, interdisciplinară, între diferite specialităţi medicale, strâns corelate cu cea a medicinei dentare propriu-zise.