Etiopatogeneza tinitusului – o enigmă încă pentru medicină

Introducere

Tinitusul este un simptom care poate fi definit ca o senzaţie auditivă ce apare la nivelul regiunii capului, în absenţa unei surse externe de zgomot. Originea cuvântului tinitus provine din limba latină, de la verbul „tinnire” (a suna), fenomenului atribuindu-se şi denumiri cum ar fi „iluzie auditivă” sau „fantomă auditivă”, care apare la oameni⁽¹⁾. În limba română, când se face referire la sunetele auzite în urechi, se foloseşte şi termenul de acufene.

Tinitusul este frecvent întâlnit, fiind estimat că aproximativ 15-20% din populaţia globului este afectată⁽²⁾. Dacă majoritatea pacienţilor se obişnuiesc cu această senzaţie, la aproximativ 25% dintre cei afectaţi, tinitusul interferează cu activitatea zilnică şi, în proporţie de 1-3% din cazuri, calitatea vieţii este profund alterată, putând duce la frustrare, anxietate, insomnie sau chiar depresie⁽³⁾. În ciuda numeroaselor cercetări efectuate care încearcă să explice mecanismele fiziopatologice care duc la apariţia tinitusului, acest subiect rămâne încă o ecuaţie cu multe necunoscute pentru lumea medicală. Din cauza faptului că hipoacuzia neurosenzorială este un factor important de risc pentru apariţia tinitusului, iniţial s-a crezut că originea sunetului este la nivelul celulelor cohleare. Astăzi este acceptat faptul că senzaţia auditivă apare deseori ca urmare a unui răspuns neuroplastic la o deprivare senzorială, astfel încât studiile se îndreaptă către domeniul neurofiziologiei⁽⁴⁾. Desluşirea şi înţelegerea mai precisă a mecanismelor fiziopatologice generatoare de tinitus vor permite pe viitor aplicarea unui tratament ţintit şi adecvat, deoarece la ora actuală nu există o terapie singulară eficientă curativă.

Scopul acestei lucrări este de a revizui cele mai noi date din literatură cu privire la stadiul actual al cunoaşterii şi la viitoarele direcţii de cercetare în privinţa mecanismelor fiziopatologice implicate în apariţa tinitusului, cu precădere a celui subiectiv.

Factori de risc pentru tinitus

Mai mulţi factori de risc sunt incriminaţi pentru apariţia tinitusului, printre care hipoacuzia, în special cea neurosenzorială, anumite boli neurologice (migrena, leuconevraxita, epilepsia), boli cardiovasculare (hipertensiunea arterială), boli metabolice (diabet, hipotiroidism), boli autoimune, afecţiuni psihologice (anxietate, depresie), boli reumatologice sau medicamente ototoxice⁽¹⁾. Recent, anumite studii au arătat că tinitusul poate fi asociat infecţiei cu SARS-CoV-2 la 14,8% dintre pacienţi⁽⁵⁾.

Clasificarea tinitusului

Zgomotul poate fi auzit numai de pacient, când ne referim la tinitus subiectiv, sau poate fi auzit şi de către examinator, fiind vorba despre tinitus obiectiv. Tinitusul obiectiv recunoaşte drept cauze comune anumite sufluri vasculare sau contracţii spontane ale muşchilor palatului moale sau ale urechii medii⁽⁶⁾.

Tinitusul subiectiv este mult mai frecvent, iar zgomotul este descris foarte diferit de către pacienţi, de obicei ca un şuierat sau ţiuit, deşi uneori poate fi mai complex, perceput ca o voce sau melodie. În aceste cazuri, deşi sunetele sunt mai elaborate, apar fără să le fie atribuită vreo semnificaţie, putând fi astfel deosebite de halucinaţiile auditive ce apar în unele boli psihotice⁽¹⁾.

Tinitusul subiectiv este clasificat, în funcţie de cauza declanşatoare iniţială, în tinitus primar şi tinitus secundar. Tinitusul primar este foarte frecvent asociat hipoacuziei neurosenzoriale, dar poate fi şi idiopatic (cauză necunoscută). Tinitusul secundar apare asociat unor leziuni organice, cum ar fi, de exemplu, patologia tumorală cerebrală (schwanomul vestibular)⁽⁷⁾

O subcategorie a tinitusului subiectiv, entitate mai recent descrisă, este tinitusul somatic sau somatosenzorial, în care percepţia sunetului este cauzată de alterarea căilor aferente somatosenzoriale de la nivelul coloanei cervicale sau de la nivelul articulaţiei temporomandibulare⁽⁸⁾.

O altă clasificare împarte tinitusul, în funcţie de timpul scurs de la debut, în: tinitus acut (cu durată mai mică de 6 luni) şi cronic (persistent peste un interval de timp de 6 luni sau mai mult), fără să existe o standardizare cu privire la tranziţia dintre forma acută şi cea cronică, timpul alocat fiind variabil (de la 3 la 12 luni)⁽⁹⁾.

Şi, nu în ultimul rând, o clasificare importantă a tinitusului ţine cont de impactul funcţional şi psihic cauzat de acesta, sistem de clasificare ce este extrem de util în alegerea terapiilor specifice pentru pacienţii cu tinitus invalidant. Tinitusul invalidant (bothersome tinnitus) interferează cu starea de bine a individului şi produce suferinţă, afectând toate activităţile de zi cu zi ale acestuia⁽¹⁰⁾.

Pentru cuantificarea injuriei produse de tinitus sunt folosite chestionare de autoevaluare completate de către pacienţi. Un chestionar cunoscut şi frecvent utilizat este „Chestionarul de inventariere a handicapului produs de tinitus” (Tinnitus Handicap Inventory; THI), care cuantifică impactul tinitusului asupra activităţilor zilnice printr-un set de 25 de întrebări⁽¹¹⁾. „Severitatea tinitusului şi a hipoacuziei” (Tinnitus and Hearing Survey; THS) este un chestionar care are patru scale de întrebări şi poate diferenţia dificultăţile cauzate de tinitus, separate faţă de cele cauzate de hipo­acuzie⁽¹²⁾.  „Indexul funcţional pentru tinitus” (The 25-item Tinnitus Functional Index; TFI) este un chestionar mai nou, care conţine opt subscale şi evaluează efectele tratamentului pentru tinitus⁽¹³⁾. De asemenea, „Chestionarul reacţiei la tinitus” (The 26-item tinitus reaction questionnaire; TRQ) a fost dezvoltat pentru a aprecia gradul de suferinţă psihică a pacienţilor, depis­tând cazurile care au nevoie de tratament urgent. Scala analogică vizuală (VAS) apreciază intensitatea sunetului perceput de pacient.

Mecanisme fiziopatologice implicate
în apariţia tinitusului subiectiv

La ora actuală, una dintre cele mai mari dileme legate de fiziopatologia tinitusului se referă la identificarea situsurilor generatoare de tinitus, precum şi la implicarea şi rolul componentei neuronale generatoare de sunet. Iniţial era susţinută originea cohleară a tinitusului, explicaţia fiind că tinitusul este perceput în ureche şi, de asemenea, datorită faptului că există o strânsă corelaţie între frecvenţa la care este perceput subiectiv tinitusul şi pragul auditiv al pacientului. Aceste afirmaţii au fost combătute ulterior, demonstrându-se că secţionarea chirurgicală a nervului auditiv nu elimină tinitusul la fiecare caz. Prin urmare, a fost favorizată ipoteza originii centrale a tinitusului faţă de cea a originii periferice⁽¹⁴⁾.

Actualmente s-a stabilit că multe forme de tinitus reflectă o interacţiune complexă între mecanismele periferice şi cele centrale de la nivelul căii auditive. De obicei, este nevoie de doi sau mai mulţi stimuli pentru declanşarea tinitusului (expunere la zgomot, hipoacuzie neurosenzorială, traumă emoţională, factori somato-senzoriali). Tinitusul poate fi astfel privit ca o patologie a plasticităţii neurale, ce prezintă două componente: o componentă moleculară şi una sistemică. Prima componentă, cea moleculară, se referă la modificările cohleare care iniţiază procesul, iar componenta sistemică se referă la segmental central răspunzător de menţinerea şi cronicizarea tinitusului⁽¹⁵⁾.

Rolul căilor auditive în generarea tinitusului

A fost sugerat că tinitusul periferic apare din cauza lezării celulelor cohleare externe, ceea ce are drept con­se­cinţă modificarea potenţialului endocohlear, ducând la creş­terea activităţii cohleare spontane. Aceasta ar putea fi o explicaţie pentru diferitele cauze ce induc tinitusul de origine cohleară, inclusiv tinitusul indus de expunerea acută la zgomot⁽¹⁶⁾. Tinitusul central este mediat de activitatea neuronală la nivelul centrilor auditivi. Un exemplu bun pentru originea centrală a tinitusului este tinitusul cronic, ce poate apărea după expunerea la sunete de intensitate mare la anumite persoane la care auzul este normal şi nu se identifică o modificare în activitatea cohleară după expunere⁽¹⁵⁾.

Un alt exemplu care susţine faptul că pentru generarea tinitusului nu este neapărat nevoie de afectare cohleară ar fi tinitusul asociat hipoacuziei de transmisie⁽¹⁷⁾.

Pe baza acestor afirmaţii, au fost propuse trei subtipuri ale tinitusului: tinitusul cohlear, care este generat din cauza activităţii aberante cohleare (această activitate aberantă fiind propagată prin căile auditive la centrii corticali şi care poate duce la o percepţie auditivă, depinzând de rata de descărcare neuronală la nivelul acestor centri şi de modulaţia inhibitorie), tinitusul central dependent de activitatea electrică spontană de la nivelul celulelor cohleare şi tinitusul central independent de această activitate⁽¹⁸⁾.

Cu toate că rolul componentei centrale în generarea tinitusului în anumite situaţii este de necontestat, studiile arată ca afectarea cohleei este prezentă la majoritatea pacienţilor suferinzi de acest simptom. Se cunoaşte faptul că, la aproximativ 25% din pacienţii cu tinitus, pragul auditiv apare normal (detectat prin măsurătorile audiometrice obişnuite la frecvenţe între 125 kHz şi 8000 kHz)⁽¹⁹⁾.

Se pare că la aceşti pacienţi apare o lezare a celulelor cohleare ce codează frecvenţele înalte, de peste 8 kHz, care în mod normal nu sunt investigate la audiograma tonală liminară efectuată standard.

Astfel, studiile au arătat că pacienţii care aveau aparent un auz normal, dar prezentau tinitus, aveau modificări ale audiogramei la testarea frecvenţelor înalte între 10 kHz şi 16 kHz.

În plus, la aceşti pacienţi s-a depistat o reducere semnificativă a amplitudinii undei I la potenţialele auditive cerebrale, fiind consideraţi ca prezentând o „hipoacuzie ascunsă”⁽²⁰⁾. Această hipoacuzie creează o deprivare senzorială a creierului, pe care acesta încearcă să o compenseze prin hiperactivitate neuronală, generând tinitus şi foarte frecvent o altă condiţie, denumită hiperacuzie (creşterea sensibilităţii la perceperea sunetului), experimentată la aproximativ 40-55% dintre pacienţii cu tinitus⁽²¹⁾.

Alte studii recente subliniază faptul că modificările de la nivelul cohleei pot să preceadă hipoacuzia la un număr de pacienţi, iar aceste modificări precoce sunt generatoare de tinitus.

Modificări pot să existe şi în alte zone pe lângă celulele ciliate externe, ceea ce ar explica absenţa modificărilor la înregistrarea otoemisiunilor acustice sau a produşilor de distorsiune cohleară la anumiţi pacienţi⁽²²⁾.

În orice caz, astăzi este cunoscut faptul că hipoacuzia de origine cohleară reduce activitatea neuronală la nivelul căii periferice auditive afectate, ceea ce reduce inhibiţia procesului cortical. Această reducere produce o hiperexcitabilitate neuronală la nivelul cortexului auditiv primar⁽²³⁾. Creşterea sincroniei dintre neuroni şi creşterea ratei de descărcare neuronală la diferite niveluri ale căii auditive au fost demonstrate în studii pe animale, fiind atribuite ca mecanisme asociate apariţiei tinitusului. Astfel, aceste arii de activitate neuronală crescută au fost descoperite la nivelul nucleului cohlear dorsal, al talamusului şi al cortexului auditiv primar⁽²⁴⁾.

Rolul neurotransmiţătorilor în apariţia tinitusului

Foarte multe studii au demonstrat că, prin transmiterea unor impulsuri alterate de la nivelul cohleei, apar modificări ale homeostaziei şi ale plasticităţii neuronale la nivelul cortexului auditiv. Chiar şi în situaţia în care impulsurile auditive sunt reduse numai parţial, din cauza afectării cohleare, apare o descreştere a neurotransmiţătorilor inhibitori reprezentaţi de glicină şi acidul gamaaminobutiric (GABA), care produce alterarea expresiei receptorilor ARN mesager de la nivelul nucleului cohlear ventral şi dorsal⁽²⁵⁾. Astfel, apare o creştere a neurotransmisiei excitatorii cu suprareglarea proiecţiilor şi în ariile centrale nonauditive. De asemenea, modificarea receptorilor N-metil-D-aspartazei contribuie la menţinerea acestor modificări ale plasticităţii neuronale în timp⁽²⁶⁾.

Rolul ariilor cerebrale nonauditive
în cronicizarea tinitusului

Studiile efectuate pe animale şi studiile de neuroradiologie funcţională au demonstrat alterări structurale şi funcţionale la nivelul ariilor cerebrale nonauditive în cazul prezenţei tinitusului, precum şi în cortexul prefrontal, parietal, amigdală, hipocamp, talamus şi cerebel⁽²³⁾.

Într-un model propus, se arată că tinitusul apare numai când activitatea neuronală aberantă de la nivelul cortexului auditiv este conectată la o reţea corticală mai largă ce include lobul frontal, parietal şi regiuni de la nivelul sistemului limbic⁽²⁷⁾. Această activitate neuronală alterată apare ca un efort al creierului de compensare a lipsei informaţiilor auditive provenite de la cohlee.

Când există o leziune cohleară, apare o corelaţie nepotrivită între impulsul auditiv aşteptat şi impulsul auditiv real, iar ariile care răspund de memoria auditivă şi ariile cerebrale de procesare a emoţiilor sunt reactivate⁽²⁸⁾. În acord cu aceste ipoteze, activarea cortexului auditiv reflectă intensitatea tinitusului, iar atenţia acordată în timp de către pacient tinitusului cauzează trauma emoţională percepută. Această injurie este în directă legătură cu coactivarea diverselor reţele de conexiuni cerebrale⁽²⁹⁾.

Tinitusul somatosenzorial

Cu ajutorul studiilor clinice s-a observat că, în cazul anumitor pacienţi cu tinitus, intensitatea şi tonalitatea sunetului pot fi modificate prin anumite mişcări specifice ale articulaţiei temporomandibulare, ale capului, gâtului, ale ochilor sau ale membrelor⁽³⁰⁾. Cercetările efectuate au demonstrat că celulele fusiforme de la nivelul nucleilor cohleari integrează proiecţiile aferenţelor auditive şi somatosenzoriale printr-un fenomen de neuroplasticitate dependent de timp⁽³¹⁾. Unele cercetări experimentale au demonstrat că excitaţia neuronilor de la nivelul nucleului cohlear ventral poate apărea chiar şi în absenţa unui sunet prin stimularea ganglionului trigemen, iar alte studii au arătat că poate apărea atât excitaţia, cât şi inhibiţia neuronilor de la nivelul nucleului cohlear dorsal în acelaşi context⁽³²⁾. Stimularea somatosenzorială poate afecta atât conducerea sunetelor, cât şi activitatea neuronală auditivă, aceasta menţinându-se chiar şi după încetarea stimulării. Activarea căilor somatosenzoriale poate modifica răspunsul evocat la sunet şi sincronia neuronală la nivelul nucleului cohlear dorsal⁽³³⁾.

A fost astfel descris tinitusul neurosenzorial ce apare din cauza interacţiunilor anormale dintre sistemul somatomotor şi căile auditive, căile neurocognitive şi cele neuroemoţionale.

Impactul psihic al tinitusului

La o anumită categorie de pacienţi, tinitusul este invalidant, putând fi considerat o boală, mai degrabă, decât un simptom. Tinitusul invalidant poate fi descris ca o experienţă auditivă negativă ce coincide cu o reactivitate emoţională care provoacă aversiune şi are un potenţial real de afectare psihică⁽³⁴⁾. Există dovezi că interpretarea cognitivă greşită, reactivitatea emoţională negativă şi atenţia disfuncţională sunt cele mai importante procese ce pot provoca tinitus invalidant⁽³⁵⁾.

De-a lungul timpului s-au descris mai multe teorii cognitive şi comportamentale care încearcă să explice impactul psihic al tinitusului.

Modelul comportamental

Modelul comportamental, care a fost descris de Halam⁽³⁶⁾, arată că interpretarea negativă a semnalului auditiv (legată de nivelurile crescute de excitabilitate autonomă) va conduce la un proces cognitiv disfuncţional şi, prin urmare, va modifica comportamentul individului. Majoritatea oamenilor învaţă că tinitusul nu este o informaţie importantă, aşa că nu necesită nicio reacţie comportamentală. Tinitusul invalidant se dezvoltă atunci când aceste procese atenţionale sunt disfuncţionale, generând stres, care la rândul său restricţionează procesele cognitive⁽³⁶⁾.

Modelul neurofiziologic

Jastreboff, care este promotorul acestui model, afirmă că asocierea între tinitus şi un status emoţional aversiv apare printr-o reacţie condiţionată clasică⁽³⁷⁾. Reacţia condiţionată clasică (reacţia lui Pavlov)⁽³⁸⁾ se referă la un proces în care doi stimuli sunt prezentaţi în mod concomitent şi repetat (bine cunoscutul model când unui câine i se prezintă deodată un sunet de clopoţel şi o bucată de carne; cu timpul, câinele învaţă că cei doi stimuli sunt asociaţi – dacă clopoţelul sună, există carne). Următoarele prezentări ale stimulului principal singur (clopoţelul – care este stimulul condiţionat) chiar şi fără carne (stimulul necondiţionat) sunt suficiente să declanşeze acelaşi răspuns (salivaţia – care este răspunsul condiţionat). Modelul neurofiziologic pentru tinitusul cronic este bazat pe premisa că frica apărută prin răspunsul condiţionat generat de tinitus face ca acesta să devină invalidant⁽³⁷⁾.

Acest model face distincţie între trei stadii: 1. Generarea stimulului auditiv la nivelul căii auditive periferice. 2. Detectarea semnalului ca tinitus. 3. Percepţia şi interpretarea tinitusului. Acest model este un model al generării şi detecţiei tinitusului, având la bază un mecanism neurofiziologic⁽¹⁸⁾.

Modelul cognitiv comportamental

În acest model se arată că interpretarea cognitivă negativă a semnalului tinitusului provoacă anxietate, ducând la o evaluare inadecvată a activităţii senzoriale, cu o percepţie distorsionată. Evidenţele arată că la pacienţii suferinzi cronici de tinitus sunt implicate procesele cognitive, ca şi atenţia şi memoria⁽³⁹⁾.

Modelul de evitare a fricii

În acest model se afirmă că, la indivizii la care este prezent tinitusul, apar răspunsuri emoţionale automate.

În mod normal, când apare tinitusul, majoritatea pacienţilor îl acceptă ca fiind un semnal benign, nu evită mediul care accentuează sunetele şi nu se retrag din activităţile obişnuite, iar în acest mod apare recuperarea.

Pentru o altă categorie de pacienţi, tinitusul este perceput ca fiind o senzaţie extrem de dăunătoare pentru organism, apare frica condiţionată de tinitus, cu creşterea atenţiei faţă de acest simptom şi căutarea unor stări de siguranţă şi a unor comportamente de salvare. Aceşti pacienţi evită mediul în care au impresia că este generat tinitusul şi se izolează social. Acest lucru provoacă anxietate şi o stare depresivă ce agravează percepţia eronată a tinitusului, făcându-l să devină invalidant^(40,41).

Toate aceste modele, deşi într-un anumit fel diferite, au multe suprapuneri conceptuale şi toate sunt bazate pe premisa că semnalul auditiv iniţial neutru al tinitusului capătă o semnificaţie de alarmă printr-un răspuns condiţionat clasic. Această interpretare negativă exacerbează răspunsurile negative emoţionale, cognitive şi comportamentale, care devin dominante, ascunzând procesul normal de comportament. Tinitusul devine o stare ce provoacă un disconfort extrem de intens, în care procesul de adaptare nu reuşeşte să readucă organismul la starea de echilibru sau homeostazie⁽³⁴⁾.

Concluzii

Etiopatogeneza tinitusului recunoaşte cauze complexe şi multifactoriale greu de înţeles şi dificil de desluşit, mai ales în practica medicală de zi cu zi. Cu toate acestea, cunoaşterea mecanismelor de bază implicate în generarea tinitusului permite o abordare corectă a pacientului cu tinitus atât în privinţa investigaţiilor necesare diagnosticului, cât şi în privinţa recomandărilor de tratament.  

Conflicts of interests: The authors declare no con­flict of interests.