Momentul optim al traheostomiei la pacientul critic

Introducere

Traheostomia este una dintre cele mai frecvente proceduri realizate la pacienții din unitățile de terapie intensivă. În mod clasic, traheostomia presupune deschiderea peretului anterior al traheii și fixarea acestuia la tegument, creându-se astfel o fistulă definitivă. Traheotomia presupune deschiderea peretelui anterior traheal, fără fixarea acestuia la tegument, aceasta fiind de fapt intervenția care se realizează la pacienții din unitățile de terapie intensivă. În 2013 a fost publicat un consens clinic internațional prin care s-a acceptat ca termen traheostomia⁽²⁹⁾. După deschiderea peretelui anterior traheal se introduce o canulă pentru protezare respiratorie.

Aproximativ 25%⁽¹⁾ dintre pacienții internați în secțiile de terapie intensivă necesită traheostomie, în special pentru suport ventilator prelungit sau weaning dificil⁽²⁾. Majoritatea pacienților critici tolerează fără complicații semnificative intubația orotraheală și ventilația mecanică pe termen scurt. Atunci când este necesară o protezare respiratorie prelungită (peste șapte zile), riscurile la care sunt supuși pacienții cresc semnificativ și, în funcție de particularitățile fiecărui caz, se decide momentul optim de realizare a traheostomiei, precum și tehnica potrivită⁽³⁾.

Traheostomia, fiind un procedeu invaziv, era cel mai des realizată în sala de operații. Ciaglia și colab.⁽⁴⁾ au introdus însă metoda traheostomiei dilatative percutanate, realizată la patul bolnavului, care nu necesită materiale complexe și nici transportul pacientului critic, de cele mai multe ori instabil, în sala de operație. În momentul de față există numeroase dezbateri în legătură cu tehnica optimă de a realiza traheostomia (traheostomia chirurgicală versus traheostomia percutanată), neexistând studii care să raporteze beneficiul cert al vreuneia dintre aceste metode⁽⁵⁾. Singura concluzie relevantă până în prezent arată că traheostomia percutanată se asociază cu un risc mai mic de infecții^(6,7), neexistând altă diferență semnificativă legată de riscul apariției celorlalte complicații sau a decesului⁽⁸⁾.

Prezenta lucrare trece în revistă aspectele relevante privind necesitatea efectuării traheostomiei la pacienții critici din unitățile de terapie intensivă, beneficiile sale la anumite subclase de pacienți, indicațiile, contraindicațiile, dar și avantajele și dezavantajele acestei proceduri, punând accent pe alegerea momentului optim pentru realizarea ei.

Avantajele realizării traheostomiei

Spre deosebire de intubația orotraheală prelungită, traheostomia prezintă o serie de avantaje: îmbunătățirea confortului pacientului prin creșterea mobilității acestuia, optimizarea nursingului respirator și a toaletei generale, scăderea necesarului de substanțe sedative sau analgezice, protejarea laringelui și a căilor respiratorii superioare, posibilitatea de hrănire per os, capacitatea pacientului de a comunica cu personalul medical - tubul fenestrat de traheostomie sau dezumflarea balonului permit realizarea fonației^(9,10). Îmbunătățirea parametrilor respiratori reprezintă și alte avantaje prin micșorarea spațiului mort - spațiu ventilat, dar neperfuzat, scăderea travaliului respirator prin reducerea rezistenței din căile respiratorii, scăderea PEEP-ului intrinsec, precum și prin creșterea ratei de succes a weaningului de ventilația asistată^(9,10). De asemenea, s-a demonstrat că există o incidență mai mică a apariției penumoniei asociate ventilației mecanice (VAP) și o scădere a duratei de ventilație mecanică la această clasă de pacienți⁽¹¹⁾. Există câteva studii recente care demonstrează că pacienții care au beneficiat de o traheostomie au avut un timp de internare în terapie intensivă mai scurt comparativ cu ceilalți pacienți, care aveau aceeași categorie de patologii⁽¹²⁾. Fiind o tehnică invazivă, există și o serie de riscuri pentru pacienții care sunt supuși unei astfel de proceduri: lezarea structurilor adiacente, sângerare, infecție, pneumotorax, stenoză traheală, traheomalacia, pneumomediastin^(9,10), emfizem subcutanat, fistulă între trahee și structurile vecine. În termeni economici, realizarea traheostomiei se asociază cu creșterea costurilor totale de spitalizare la pacienții critici⁽⁹⁾.

Indicațiile și contraindicațiile traheostomiei

La pacientul critic, principalele indicații de realizare a traheostomiei sunt reprezentate de necesitatea ventilației mecanice prelungite, eșecul trialurilor de extubare și desprindere de ventilator dificilă. Alte indicații sunt reprezentate de: patologii neuromusculare acute sau cronice, pacienții cu rezervă cardiorespiratorie redusă, disfuncțiile bulbare, traumatismele craniene, obstrucția căilor respiratorii superioare în urma unei traume sau în contextul unor formațiuni înlocuitoare de spațiu.

Odată cu îmbunătățirea tehnicilor de realizare a traheostomiei și optimizarea echipamentului de lucru, ultimele ghiduri nu descriu contraindicații absolute pentru realizarea acesteia. Printre contraindicațiile relative se numără: coagulopatiile, obezitatea morbidă, procesele tumorale maligne locale, istoricul de radioterapie în regiunea cervicală (în ultimele patru săptămâni), intervenție chirurgicală în această regiune, prezența venelor pulsatile în zonă, hipertrofia tiroidei sau a istmului tiroidian, gât „scurt” (circumferința gâtului sub 46 cm, cu o distanță dintre cartilajul cricoid și unghiul sternal sub 2,5 cm) sau inabilitatea de a realiza extensia acestuia, fracturi cu instabilitate mare ale coloanei cervicale, infecții sau arsuri ale țesuturilor moi adiacente, instabilitate hemodinamică marcată, hipertensiune intracraniană, necesitatea unei ventilații mecanice cu parametri mari de suport (FiO₂ peste 70%, PEEP peste 10 cm H₂O), pacienți cu speranță de viață sub 48 de ore⁽¹³⁾. Toate aceste contraindicații sunt relative, pentru că astfel de cazuri pot fi manageriate cu succes prin prisma experienței personalului medical care realizează aceste proceduri și a adaptării echipamentului tehnic în funcție de caracteristicile fiecărui pacient. Există numeroase cazuri descrise în literatură de realizare a traheostomiei la pacienți cu tulburări de coagulare, obezitate, intervenții chirurgicale în regiunea cervicală sau traheostomie anterioară^(14,15).

Care este momentul optim de realizare a traheostomiei?

În prezent, în literatura de specialitate există o multitudine de studii retrospective, trialuri randomizate, metaanalize și dezbateri în legătură cu alegerea momentului optim pentru realizarea traheostomiei. Așadar, în loc să se caute o standardizare a acestui aspect, curentul actual este acela de a individualiza alegerea în funcție de caracteristicile individuale. Realizarea precoce a traheostomiei se referă la intervalul de timp cuprins între 2 și 10 zile postintubație orotraheală și debutul ventilației mecanice, iar termenul tardiv se referă la perioada mai mare de 10 zile de la intubația orotraheală, la acei pacienții critici la care se așteaptă ca durata ventilației mecanice să fie prelungită. S-au realizat numeroase studii randomizate pentru a găsi avantajele și dezavantajele fiecărei metode^(10,16). În ceea ce privește mortalitatea pe termen lung, studiile nu au găsit nicio diferență semnificativă statistic între cele două momente, precoce versus tardiv⁽¹⁶⁾. Alte aspecte urmărite au fost reprezentate de riscul de apariție a pneumoniei⁽¹⁷⁾, a complicațiilor laringo-traheale, precum și existența unei diferențe în ceea ce privește scăderea numărului de zile de ventilație mecanică sau de spitalizare, însă nu au fost găsite rezultate în favoarea vreuneia dintre situații^(18,19). Două metaanalize, publicate în 2015 (pe un lot de 1977 de pacienți)⁽²⁰⁾ și, respectiv, 2016 (pe un lot de 2040 de pacienți)⁽²¹⁾, nu au reușit să evidențieze diferențe semnificative între beneficiile traheostomiei realizate precoce versus tardiv, în ceea ce privește morbiditatea și mortalitatea, durata de spitalizare sau costurile. De asemenea, nu s-au observat diferențe semnificative între traheostomia percutanată și cea chirurgicală⁽²¹⁾.

Cine realizează traheostomia?

Maria Vargas și colab.⁽²⁷⁾ au realizat un studiu internațional care a inclus 429 de medici din 59 de țări, din continente diferite. Concluziile lor au arătat că, cel mai frecvent, traheostomia se realizează percutanat (prin dilatație progresivă), fără dovezi cum că aceasta reprezintă cea mai bună variantă. Cele mai multe traheostomii au fost realizate în unitățile de terapie intensivă, la patul pacientului, de către medicii de terapie intensivă. În cazurile în care s-a optat pentru traheostomia chirurgicală, aceasta a fost realizată într-o sală de operație, de către un medic specialist ORL și în foarte puține cazuri de către un chirurg generalist.

Studiile arată că în Europa există o rată mai mare a traheostomiilor percutanate efectuate de către specialiștii din terapie intensivă, în timp ce în afara Europei se preferă traheostomia chirurgicală, procedeul fiind realizat mai ales de specialiștii ORL⁽²⁸⁾.

Se pare că alegerea ține de preferințele individuale, experiențele personale, trainingul specialiștilor și disponibilitatea anumitor resurse.

Alegerea momentului optim de traheostomie la diferite categorii de pacienți critici

Incidența pacienților politraumatizați admiși în unitățile de terapie intensivă este foarte mare. Traheostomia este necesară la peste 40% dintre acești pacienți. Factorii de risc specifici pentru pacientul politraumatizat sunt: contuzia pulmonară, fracturile costale multiple, trauma cerebrală, disfuncția neurologică la admisie, craniotomia. Studiile demonstrează că realizarea precoce a traheostomiei (înainte de ziua a șaptea) se asociază cu o durată mai scurtă a ventilației mecanice, incidență mai mică a pneumoniei asociate ventilației mecanice, scurtarea perioadei de ședere în unitățile de terapie intensivă, fără a influența rata de mortalitate sau morbiditate⁽²²⁾.

În literatura de specialitate nu există suficiente studii care să demonstreze beneficiul cert al traheostomiei precoce la pacientul ars, în ceea ce privește numărul de zile de spitalizare, complicațiile infecțioase pulmonare sau mortalitatea. Câteva studii randomizate, pe loturi mici de pacienți⁽²³⁾, au arătat că suprafața arsă, profunzimea arsurilor și localizarea acestora reprezintă principalii factori decizionali. Indicațiile specifice pentru traheostomia precoce sunt: arsuri severe, cu peste 60% din suprafață arsă, din cauza necesității intervențiilor chirurgicale repetate, arsuri ale capului și gâtului, asociate cu arsuri ale căilor respiratorii.

Pacientul neurochirurgical este un alt subgrup aparte. S-au realizat o serie de studii randomizate pentru a găsi metodele optime de îmbunătățire a evoluției și minimizarea apariției complicațiilor. Pacienții cu injurie cerebrală sunt supuși unui risc mai mare de a dezvolta pneumonie asociată ventilației mecanice (peste 60%), factor care crește rata de mortalitate. Studiile au arătat o scădere a incidenței complicațiilor pulmonare infecțioase la pacienții care au beneficiat de traheostomie, fără ca aceasta să accentueze secundar injuria cerebrală, neschimbând însă rata de mortalitate sau numărul de zile de spitalizare⁽²⁴⁾.

Necesitatea ventilației mecanice prelungite este frecventă la pacientul supus intervențiilor chirurgicale cardiace. Nu există diferențe în ceea ce privește durata de spitalizare, rata de mortalitate la 90 de zile și incidența apariției pneumoniei asociate cu ventilația mecanică, în ceea ce privește traheostomizarea precoce sau tardivă, la acest subgrup de pacienți⁽²⁵⁾. S-a observat, totuși, că în rândul pacienților traheostomizați precoce au existat o scădere a necesarului de sedare, o rată mai mică de apariție a deliriumului, o mobilizare mai precoce a pacienților, asociată cu creșterea confortului acestora, cât și posibilitatea realizării unui nursing respirator și general mai eficient, cu reluarea mai rapidă a alimentației orale⁽²⁶⁾.

Concluzii

Traheostomia la pacientul critic are avantaje multiple, cele mai importante fiind îmbunătățirea parametrilor respiratori, creșterea confortului pacientului și scăderea riscului de complicații care decurg din intubația orotraheală prelungită. Principala indicație de traheostomie o reprezintă necesitatea ventilației mecanice prelungite sau desprinderea dificilă de ventilator, fără a exista contraindicații absolute ale acestei manevre.

Până în prezent nu s-a stabilit un moment optim pentru realizarea traheostomiei - abordarea trebuie individualizată, luând în considerare factori care țin de pacient, dar și resursele locale.